Distorsione

Distorsione tibio-tarsica: una nuova forma di elettroterapia
Horizontal® Therapy (HT) integrata alla terapia manuale
Uno dei traumi più ricorrenti nella pratica sportiva,
ma non solo, è certamente la distorsione dell’articolazione tibio-tarsica. Nella maggior parte dei casi
il trauma è di tipo indiretto e avviene in inversione.
Questo si verifica in quanto il malleolo peroneale
è più lungo di quello tibiale, e l’articolazione è più
stabilizzata medialmente per la presenza del forte
legamento deltoideo. Una radiografia standard e
la valutazione ortopedica chiariscono l’eventuale
presenza di una frattura o di importanti lesioni ai
tessuti molli, che possono richiedere un trattamento
di immobilizzazione se non addirittura la chirurgia. In
caso di esito più favorevole, cioè nella maggior parte
dei casi, è possibile trattare l’articolazione in modo
conservativo e sin da subito.
Ovviamente il trauma provoca le modificazioni tissutali che ben si conoscono, e che si manifestano in
modo pressoché costante: rubor, tumor, dolor, calor
e functio lesa. La riabilitazione inizia prima possibile
con obiettivi ben precisi:
1. Ridurre l’edema e in generale l’infiammazione ed il dolore nei tessuti
interessati;
2. Riequilibrare il normale movimento
articolare.
Questi due obiettivi si influenzano reciprocamente. Il
drenaggio di un tessuto edematoso, ad esempio, provoca già un aumento del range articolare. Viceversa
una tecnica di riposizionamento articolare diminuisce
l’edema associato.
CASISTICA
Sono stati trattati 24 pazienti, 18 maschi e 6 femmine,
di età compresa tra i 16 e i 58 anni, con una media
di 29.4 anni. Al primo trattamento è stata misurata
la circonferenza della caviglia utilizzando un régolo
computerizzato e facendo la media tra 2 misurazioni:
una condotta 1 cm al di sopra dei malleoli e l’altra
1 cm. al di sotto. Inoltre è stata richiesto al paziente di
quantificare il suo livello di dolore utilizzando la scala
analogico-visiva di Scott-Huskinsson.
MATERIALI E METODI
Il primo trattamento somministrato ai pazienti è sempre iniziato con la terapia fisica, utilizzando una nuova
forma di corrente prodotta da un’apparecchiatura
denominata Horizontal® Therapy.
Nella elettroterapia tradizionale possiamo suddividere
le varie correnti in due grossi gruppi:
Classe “stimolatoria”: correnti a bassa frequenza
(1-1000 Hz) e intensità variabile che producono
potenziali d’azione e quindi effetti bioelettrici;
Classe “non stimolatoria”: correnti a media frequenza (1000 -100.000 Hz) e intensità costante che
producono reazioni biochimiche, senza la produzione
di potenziali d’azione.
Ciò detto, risulta ovvio che è impossibile nell’elettroterapia tradizionale ottenere contemporaneamente
nello stesso tessuto i due tipi di effetti. L’elettroterapia
che più si è avvicinata a questo risultato è stata la
corrente interferenziale, così chiamata per la presenza
di 2 circuiti elettrici incrociati, il primo con frequenza
4000 Hz, il secondo con frequenza 4010 Hz. Nell’area
di tessuto a contatto con gli elettrodi si producono
effetti biochimici, tipici delle medie frequenze, mentre
nella zona dell’incrocio si producono effetti bioelettrici dati dalla bassa frequenza (4010 - 4000 = 10 Hz).
Effetti diversi, quindi, ma in zone differenti di tessuto.
L’Horizontal® Therapy, invece, riesce a creare nel
tessuto da trattare contemporaneamente sia effetti
biochimici che bioelettrici, mantenedo costante l’intensità di corrente e modificando la frequenza continuamente come mostrato nel grafico sottostante.
intensità
soglia di
stimulazione
secondo Wyss
frequenza
F1
4400 Hz
F2
12300 Hz
Grafico che mette in relazione l’intensità con la frequenza
Nel gruppo di pazienti trattati gli elettrodi sono stati
posizionati sopra ai malleoli, nella porzione distale del
tricipite surale e sul dorso della caviglia allo scopo di
creare un circuito quadripolare
28
edema
cm 26
24
Prima 27,5
Dopo 25,3
10
Fig. 1
dolore
V.A.S. 5
0
Prima 8,4
Dopo 4,7
Fig. 2
TERAPIA MANUALE
Circuito a 4 elettrodi HT
Gli effetti ipotizzati (Janiszewski, 2001) sono:
Miglioramento dei processi di diffusione
all’interno delle cellule, attraverso il cosiddetto
effetto di scuotimento elettrochimico.
.
Accelerazione nel riassorbimenti degli edemi.
.
Azione biostimolante sugli enzimi e sui substrati
con reazioni biochimiche:
.
Minor
concentrazione
dei
trasmettitori
locali del dolore e dello stato infiammatorio.
Attivazione delle “gap junctions”.
.
Avvio dei fenomeni di risonanza nei cosiddetti “centri attivi”.
.
Reazioni depolarizzanti reversibili alle strutture
stimolate che si manifestano con:
a) blocco reversibile della conduzione
nervosa;
b) contrazione della fibra muscolare.
RISULTATI
Dopo il solo trattamento di terapia fisica, alla fine
della prima seduta, abbiamo registrato nella totalità
dei casi una significativa riduzione della tumefazione
e del dolore soggettivo (vedi Fig.1 e 2).
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Oltre alla terapia fisica menzionata, che da sola riesce
già a dare buoni risultati nella fase algico-acuta, è
poi necessario trattare l’articolazione con la Terapia
Manuale, che ci permette di valutare gli squilibri
dell’articolazione in questione.
B. Mulligan suggerisce che le eventuali lesioni legamentose, in particolare del legamento peroneo astragalico anteriore (LPAA), non siano la componente più
importante in una distorsione della caviglia. Infatti
tale legamento non è la causa del dolore (O’Brien,
1998; Kavanagh, 1999) ma è comunque biomeccanicamente responsabile dell’avanzamento del
malleolo peroneale, il quale crea il dolore e la limitazione articolare. L’edema e lo spasmo muscolare lo
mantengono poi in posizione disfunzionale (Mulligan,
1999. In Manual Terapy). Il trattamento proposto è
una mobilizzazione in posteriorità (A-P) del malleolo
peroneale, seguita da un tape di riposizionamento
articolare. Seguendo questa ipotesi, che tra l’altro è
attualmente validata da una serie di studi multicentrici in Nuova Zelanda, i bendaggi che comunemente
vengono confezionati non farebbero altro che fissare
rapporti articolari non corretti. In particolare, il tape
classico in eversione inibirebbe il normale angolo di
movimento tibio-peroneo-astragalico rallentando il
processo di guarigione.
Nella foto sotto è rappresentata la mobilizzazione in
A-P per il malleolo peroneale, e in quella sottostante il
succesivo tape di riposizionamento.
tensioni legamentose”, che enfatizzavano il ruolo dei
legamenti (e non dei muscoli) nella correzione degli
squilibri articolari. Nel trattamento l’articolazione
viene portata in direzione della lesione, tanto lontano
quanto necessario a mettere in tensione gli elementi
legamentosi indeboliti, fino ad eguagliare, o andare
leggermente oltre, la tensione di quelli che non sono
stati stirati (Cascianelli, 2002).
Vengono utilizzate in osteopatia anche tecniche di
“thrust”, caratterizzate da “forze ad alta velocità
e minima ampiezza”. Esse sono definite “dirette”
quando si posiziona l’articolazione verso la barriera
restrittiva, quella verso cui il segmento interessato
non è in grado di muoversi, per poi imprimere una
forza correttiva.
In una distorsione della caviglia si ricerca una eventuale restrizione di mobilità nelle seguenti articolazioni:
Tibio-astragalica;
Tibio-peroneale prossimale;
Tibio-peroneale distale;
Sottoastragalica (astragalo-calcaneare);
Scafoide-cuboide.
Correzione del perone
Tra le scuole di pensiero della Terapia Manuale
l’osteopatia è un altro modo di intendere i disturbi
osteo-articolari, apprezzata ormai sempre di più per
la dolcezza di molte sue tecniche, per la precisione
da un punto di vista anatomico e biomeccanico e per
la visione globale del paziente. Tali tecniche possono
essere di tipo strutturale (in cui si “manipola” direttamente il blocco) o mio-fasciale (in cui si lavora sui
tessuti muscolari e fasciali per rilasciarli).
Tali articolazioni presenteranno degli scompensi
quando un segmento osseo si muove in una direzione,
anche più del normale, ma risulta bloccato in quella
opposta. Le tecniche osteopatiche si pongono l’obiettivo di “normalizzare” quel segmento per consentirgli
il movimento nella sua normale fisiologia.
La descrizione di queste tecniche non può essere riassunta in poche righe ed esula dallo scopo di questo
lavoro.
Agli albori dell’osteopatia Still e Sutherland praticavano manovre molto dolci di “bilanciamento delle
Possiamo comunque dire che nel trauma distorsivo in
inversione una delle lesioni più comuni è l’astragalo
Tape di riposizionamento secondo Mulligan
Correzione di astragalo in anteriorità
in anteriorità rispetto alla tibia. Nella foto precedente
è mostrata una tecnica di tipo diretto, che ha come
scopo riportare l’astragalo nella posizione di lavoro
più corretta.
L’escursione articolare passiva e attiva è il metodo più
semplice per valutare gli effetti di un trattamento.
PROPRIOCEZIONE
Non si può parlare di distorsione alla caviglia senza
fare un breve accenno alla rieducazione propriocettiva e alla gestione dell’equilibrio e del controllo posturale, che inizia non appena i sintomi lo permettono e
soprattutto quando l’articolazione già si trova in una
buona posizione biomeccanica (se una caviglia ha un
deficit di 20° in flessione dorsale è inutile forzarla
su una tavoletta!). Quando invece i parametri più
importanti sono a posto si può iniziare cautamente la
rieducazione dei riflessi propriocettivi.
Dal momento che ciò su cui lavoriamo a tale livello
non è tanto il muscolo o l’articolazione in sé, quanto invece la modalità di controllo attraverso circuiti
complessi che fanno capo al sistema nervoso, ne
deriva che dobbiamo cercare di inviare e ricevere dalla
periferia al centro segnali il più possibile “puliti”.
Appoggio plantare asimmetrico
Il sistema podalico, con tutte le alterazioni
dell’appoggio (vedi foto sopra);
.
La pelle, in particolar modo attraverso le cicatrici
patologiche, con le tensioni che esse comportano, ed
il loro rapporto con i meridiani d’agopuntura che le
attraversano.
CONCLUSIONI
Nel trauma distorsivo della caviglia l’Horizontal®
Therapy si è rivelata molto efficace nelle prime fasi
riabilitative come terapia antalgica e antiedemigena.
Ciònonostante, un corretto approccio manuale e una
rieducazione che tenga conto dei complessi rapporti
“recettori - catene muscolari - controllo posturale”
sono tappe imprescindibili per una completa restituito
ad integrum e nella prevenzione delle recidive.
Bibliografia essenziale:
Altri recettori possono disturbare il sistema tonicoposturale nel controllo della funzione statica, e conseguentemente in quella dinamica (Bourdiol, Bricot):
HANSJÜRGENS A. „EDT-Electric Differential Therapy“,
Karlsruhe, Hako-Med, 1992
MARCHINI C. „Horizontal Therapy nel trattamento
della patologia dolorosa del piede nell‘atleta“,
Pisa, 2002
WYSS O.A.M. „Principi della stimolazione elettrica”,
Zurigo, 1976
AUDOUARD M. „Osteopatia: l‘arto inferiore“,
Marrapese, Roma, 1989
BRICOT B. „La Riprogrammazione Posturale Globale“,
Statipro, Marsiglia, 1998
MULLIGAN B. „Manual Therapy Nags, Snags, PRP
etc. Plane View Sevice Wellington, New Zeeland,
3rd ed. 1995
Il sistema oculare, con probemi quali eteroforìe,
difetti di convergenza, astigmatismi non corretti;
Il sistema stomatognatico, e quindi le malocclusioni, i disturbi dell’ATM, i problemi di disfunzione linguale;
Matteo Benedini, Fisioterapista, libero professionista
Bagnolo S.Vito (Mantova)
Pubblicato: Nel numero 5/2003, della rivista
„Il Fisioterapista“ Edizioni Edi Ermes.
I fusi neuro-muscolari, i corpi tendinei di Golgi, i corpi
di Pacini e le terminazioni nervose libere raccolgono le
informazioni diligentemente, passandole a centri nervosi superiori quali i nuclei vestibolari e il cervelletto.
L’analisi direzionale della posizione della testa nello
spazio effettuata a livello periferico rappresenta la
base per la programmazione motoria riflessa nella
gestione dell’equilibrio (Guidetti, 2002).
www.hakomed.it - [email protected]
07-2003
Risulta in alcuni casi molto utile la “dimostrazione
funzionale”, come suggerito ad esempio da Maitland, quando il problema si manifesta in situazioni
complesse ed è utile cercare di riprodurre il sintomo
(si pensi alla complessità di taluni gesti atletici). Il
gesto atletico stesso, quando riproducibile, può essere
utilizzato per la ri-valutazione.