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Marca da bollo da € 16,00 All’Amministrazione Provinciale UFFICIO CACCIA Via Cal di Breda, n.116 31100 - TREVISO (TV) Oggetto: Zona per l’Addestramento e l'Allenamento dei cani da caccia (Z.A.C.) Il sottoscritto Nato a Prov. Residente a il Prov. Via n. Fax Cap Tel. e-mail in qualità di CHIEDE l’ ISTITUZIONE il RINNOVO l’ AMPLIAMENTO la RIDUZIONE (sbarrare la/le voce/i che interessano) di una Zona per l’Addestramento e l'Allenamento dei cani da caccia (Z.A.C.) di ha. , con facoltà di sparo (TIPO B) senza facoltà di sparo(TIPO A) da denominarsi “ Comune CAC1.odt ",in località , superficie ha. 1 DICHIARA • che la zona in oggetto viene a ricadere all’interno: dell’ATC della Riserva Alpina • • ; che i PROPRIETARI/CONDUTTORI dei fondi interessati hanno dato il proprio ASSENSO formale, di cui si allega copia; che in caso di variazione dei tempi e delle modalità di esercizio, il sottoscritto presenterà all’Amministrazione Provinciale, per l’approvazione, il nuovo regolamento di gestione. Il sottoscritto è consapevole: • • • • delle sanzioni penali previste dall'art.76 del Decreto Legislativo n. 443/2000 e dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; che in base all'art. 71 del D.P.R. 445/2000, la Provincia potrà procedere ad effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive; che se le dichiarazioni rese, a seguito di controllo non risultassero veritiere, l'istanza sarà archiviata; che se l'istanza presentata non è corredata da tutta la documentazione richiesta, sarà interrotto immediatamente il procedimento amministrativo. , lì Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali (informativa ex art.13 del D.Lgs.n.196/2003) riportata su ultima pagina del presente modulo. Il Richiedente ________________________ (Firma autografa o digitale) ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° CAC1.odt 2 Documenti allegati: Fotocopia di un documento d'identità in corso di validità del richiedente; Elenco dei Proprietari o Conduttori dei fondi interessati; Assenso scritto dei singoli Proprietari o Conduttori dei fondi interessati con i relativi dati catastali (fogli e mappali) con allegata copia di un documento d'identità in corso di validità; Regolamento di gestione della Zona Addestramento Cani, nel quale vengono fissati tempi e modalità di esercizio e misure di salvaguardia della fauna e delle colture, e le specie di selvaggina, appartenenti alla fauna allevata, che s’intendono immettere; Nel caso in cui la ZAC ricada all'interno di zone comprese nei siti della Rete Natura 2000 (SIC e ZPS), Valutazione di Incidenza Ambientale secondo la D.G.R. del Veneto n. 2299 del 09/12/2014 Nel caso in cui la ZAC non ricada all'interno di zone comprese nei siti della Rete Natura 2000 (SIC e ZPS), “Allegato E “della D.G.R. del Veneto n. 2299 del 09/12/2014; Cartografia su base CTR in scala 1:5.000 ; Cartografia catastale in scala 1:2.000; N. 1 marca da bollo da € 16,00. ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° CAC1.odt 3 CONSENSO DEL PROPRIETARIO / CONDUTTORE DEL FONDO Il sottoscritto nato il (Prov. ) a e (Prov. ) n. , del (1) residente fondo in sito a in via qualità di in località , Comune di Individuato al catasto al Foglio , n. , mapp. n. , autorizza il Signor ad utilizzare il terreno sopra specificato, per Addestramento e Allenamento cani da caccia. , lì Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali (informativa ex art.13 del D.Lgs.n.196/2003) riportata su ultima pagina del presente modulo. in fede ________________________ (Firma autografa o digitale) (1) Proprietario, conduttore, affittuario, ecc. CAC1.odt 4 "INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, La informiamo che: 1. i dati personali da Lei forniti saranno trattati dal Settore Protezione Civile, Caccia e Pesca e Agricoltura della Provincia di Treviso, per le finalità strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell'Ente, per consentire un'efficace gestione dei procedimenti relativi all'espletamento delle suddette funzioni e nel rispetto dei limiti stabiliti dalle Leggi e dai Regolamenti; 2. i dati personali vengono trattati in modo tale da contemperare le esigenze di tutela degli stessi con le esigenze di efficiente organizzazione degli uffici e di trasparenza dell'azione amministrativa; 3. i dati vengono trattati su strumento cartaceo e/o su supporto magnetico, elettronico o telematico e con modalità idonee a garantire la sicurezza; 4. il conferimento dei dati è obbligatorio nei casi espressamente previsti dalla Legge, dai Regolamenti o dalla normativa comunitaria. Pertanto, l'eventuale rifiuto a fornire i dati personali il cui conferimento abbia natura obbligatoria o al successivo trattamento degli stessi, potrà determinare l'impossibilità dei dipendenti preposti al trattamento dei dati personali ad ottemperare agli adempimenti previsti dalla Legge, dai Regolamenti o dalla normativa comunitaria oppure una non corretta esecuzione degli stessi; 5. il conferimento di dati avente natura facoltativa risulta comunque indispensabile per un'efficace gestione dei procedimenti connessi alle funzioni attribuite al Settore Settore Protezione Civile, Caccia e Pesca e Agricoltura ed in particolare, all'espletamento delle procedure di competenza dell'Unità Operativa “Caccia e Pesca”. Pertanto, il mancato conferimento di dati che non sia riconducibile ad obblighi previsti dalla Legge, dai Regolamenti o dalla normativa comunitaria, verrà valutato di volta in volta e potrà determinare le conseguenti decisioni rapportate all'importanza dei dati richiesti rispetto all'espletamento delle procedure di competenza dell'Unità Operativa preposta al trattamento dei medesimi; 6. i dati di che trattasi potranno essere comunicati e diffusi in Italia o all'estero a soggetti pubblici o privati, nel rispetto dei limiti ed in ottemperanza alle disposizioni previste dall'art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003; 7. relativamente ai dati medesimi, la S.V. potrà esercitare in ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione dei dati, come previsti dall'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; 8. il titolare del trattamento dei dati personali da Lei forniti è la Provincia di Treviso, avente sede in Via Cal di Breda 116 - 31100 Treviso; 9. il responsabile del trattamento è il Dott. Giuseppe Porcellato Dirigente del Settore Protezione Civile, Caccia Pesca e Agricoltura c/o Provincia di Treviso, Via Cal di Breda 116 31100 Treviso. CAC1.odt 5