Scheda Iscrizione - Prealpi Master Show

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Riservato all’Organizzatore Reserved to Organizer
numero di gara
Gruppo Group / Classe Class
competition number
Data di arrivo e n° di protocollo
Arrival’s date and registration number
Apertura iscrizioni
Entries opening date
10 novembre 2016
November 10th, 2016
Chiusura iscrizioni
entries closing date
3 dicembre 2016
December 3rd, 2016
CONCORRENTE - COMPETITOR
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Cell. Mob.
Fax
E-mail
Licenza Licence n°
Nazionalità Nationality
1° CONDUTTORE – 1st DRIVER
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Tel. Ph.
E-mail
Luogo e data di nascita Place and date of birth
Licenza Licence n°
Cell. Mob.
Nazionalità Nationality
Patente Driving licence n°
Scad. Exp.
Fax
Priorità Seeding
2° CONDUTTORE – 2nd DRIVER
Cognome
Surname
Nome
Name
Città Town
Cap Zip
Indirizzo
Address
Tel. Ph.
E-mail
Luogo e data di nascita Place and date of birth
Licenza Licence n°
Cell. Mob.
Nazionalità Nationality
Patente Driving licence n°
Scad. Exp.
Fax
Priorità Seeding
VETTURA / CAR
Costruttore – Tipo
Make - Type
GRUPPO GROUP
Targa
Plate
Telaio
Chassis
Cilindrata
Engine Cap.
Omologazione n°
Fiche n°
Scuderia
Team
Licenza n°
Licence n°
CLASSE CLASS
Allegare la licenza di Scuderia 2016
Please attach 2016 Team licence
I sottoscritti dichiarano: 1) Di avere piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale e del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di rispettarli senza condizioni.
2) Di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui alla presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizione di
affrontare la prova stessa. 3) Di conoscere perfettamente la difficoltà che il rally comporta e di avvertire chiaramente i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne
accetta la piena responsabilità, sollevando nel contempo da questa il Comitato Organizzatore. 4) Di essere informati sulla raccolta dei dati personali ex art. 10 legge 675/96, ed
a tal fine acconsentono al trattamento dei propri dati personali con piena conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili.
The undersigned declares: 1) to have knowledge of the National Sporting Regulations and of the Special Regulations and undertakes to comply with them. 2) To have the
necessary preparation and ability to participate to the competition here stated and that the car is suited and in condition to take part to this competition. 3) To know perfectly the
difficulties that the rally involves and the risks that can derive from participating to it, to accept full responsibility of this participation an to relieve at the same time, the Organising
Committee from it. 4) To be informed about Law 675/96 art. 10 about personal data and to accept the publishing of them and to have full knowledge of their use for the event.
Firma Concorrente Competitor’s signature
Firma 1° Conduttore 1st Driver signature
Firma 2° Conduttore Codriver’s signature
TASSA DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES
Racing Start - R1A – R1A Naz
N0 - N1 - A0 - A5 - N2 - A6 – K10 - R1B – R1B Naz.–R1C Naz–R1T Naz.
N3 - A7 - S1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C
N4 – R4 – R5 – Super 2000 (2.0 atm.-1.6 turbo) RGT – FGT – K11 – A8
WRC
€
€
€
€
€
433,10 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
475,80 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
506,30 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
591,70 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
658,80 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
Equipaggi Under 23 (sia 1° che 2° conduttore nati dopo il 31.12.1992)
Racing Start – R1A – R1A Naz.
N0 – N1 – A0 – A5 – N2 - A6 – K10 – R1B – R1B Naz.–R1C Naz.-R1T Naz.
N3 – A7 – Super 1600 – R3C – R3T – R3D – R2B – R2C
N4 – R4 – R5 – Super 2000 (2.0 atm.-1.6 turbo) RGT – FGT – K11 – A8
WRC
€
€
€
€
€
286,70 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
305,00 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
323,30 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
366,00 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
396,50 Iva 22% incl. – Vat 22% incl
SHAKEDOWN
SI_____ NO_____
Iscrizione RACEDAY
SI_____ NO_____
€ 146,40 Iva 22% incl. – Vat 22% incl.
Sarete presenti allo “Spiedo” di Sabato sera 10 dicembre 2016 presso la Pro-Loco di Soligo ? SI_____ NO_____
2 buoni pasto gratis per ogni equipaggio, ogni persona in più € 10,00. Per motivi organizzativi si prega di
confermare o meno la vostra presenza e eventuali persone in più entro il 3 dicembre 2016
Concorrenti Persona Giuridica - maggiorazione del 20% / Competitor Company – rise of 20%
I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzazione; in caso di rifiuto gli importi saranno aumentati di € 200,oo
The entry fees are with the publicity of the Organising Committee; in case of refusal rise of € 200,oo
La presente domanda di iscrizione incompleta e non
accompagnata dalla relativa tassa sarà considerata nulla
The present request of entry without all the details and/or
without the payment will be considered not valid
La domanda di iscrizione dovrà essere inviata a mezzo
Raccomandata o e-mail
The request of entry must be sent by Registered mail or e-mail
PREALPI MASTER SHOW Asd
Via dell’Artigianato 2
31029 – VITTORIO VENETO (TV) Italy
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
mob. +39 348 5144551
Gli assegni circolari dovranno essere intestati a: PREALPI MASTER SHOW Asd
Bonifico Bancario intestato a: / Bank transfer to the order of:
PREALPI MASTER SHOW Asd
BANCA POPOLARE DELL’ALTO ADIGE – PIEVE DI SOLIGO (TREVISO)
Iban: IT07 W058 5661 9201 0357 1301 938
Bic:
BPAAIT2B103
PARCO ASSISTENZA / SERVICE PARK
Il Parco Assistenza è situato a SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) nei parcheggi degli Impianti Sportivi e in quelli segnati nel
road-book. I giorni e gli orari di accesso sono i seguenti:
The Service Park is located to SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) in the parking places of Impianti Sportivi and in those
indicated in the road-book. The time table to enter is:
Venerdì 9 dicembre 2016 – Friday December 9th, 2016
Sabato 10 dicembre 2016 - Saturday December 10th, 2016
Domenica 11 dicembre 2016 – Sunday December 11th, 2016
18.00 – 23.00
07.00 – 14.00
06.00 – 06.30
Fattura / Invoice
Intestazione / Name-Company
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Indirizzo / Address
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Partita Iva – C.F. / Vat code
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Data Date
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