domanda piccoli intrattenimenti in pubblico esercizio

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’EFFETTUAZIONE
DI PICCOLI TRATTENIMENTI MUSICALE (CONCERTINI E SIMILI)
NEI PUBBLICI ESERCIZI
(ai sensi dell’art. 69 del TULPS e dell’art. 124 del regolamento di P.S.)
Marca
da bollo
€ 14,62
Al Comune di
Alba Adriatica (TE)
Spazio riservato al Protocollo
Il sottoscritto / la sottoscritta ______________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________ C.F. ______________________________
legale rappresentante della ditta __________________________________________________________________
in qualità di attuale titolare dell’esercizio pubblico per la somministrazione di alimenti e bevande ubicato in Alba Adriatica (TE) via _____________________________________________________________ n. __________________
con denominazione (es. ristorante, trattoria, bar, ecc.) _________________________________________________
ed insegna___________________________________________________________________________________
-
vista la vigente normativa di pubblica sicurezza, e in particolare l’art. 69 del T.U.L.P.S., nonché le
disposizioni in materia di sicurezza dei locali e luoghi di pubblico spettacolo con particolare riguardo al D.M.
19/08/1996 (approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed
esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo),
CHIEDE
il rilascio della licenza, di cui all’art. 69 del TULPS, per effettuare (contrassegnare con una x)
all’interno del locale in premessa e precisamente:
nello stesso locale di mescita
in locale attiguo a quello di mescita, normalmente
adibito a ______________________________
oppure
all’esterno del locale, e precisamente:
sul plateatico già in concessione
su area scoperta di proprietà privata
su area pubblica
piccoli intrattenimenti musicali del seguente tipo (è possibile contrassegnare più voci):
musica da ascolto, e precisamente:
concertini dal vivo
pianobar
esecuzioni musicali a mezzo di apparecchi del tipo__________________________
con presenza di d.j.
senza presenza di d.j.
altro__________________
karaoke
altro ___________________________________________________________________________________
nei giorni/nel periodo ___________________________________________________________________________
con i seguenti orari _____________________________________________________________________________
in occasione di (facoltativo) ______________________________________________________________________
nonché l’autorizzazione ad utilizzare un impianto di amplificazione sonora (solo se richiesto).
A tal fine, consapevole che, ai sensi del D.P.R. 445/2000, la dichiarazioni false comportano, oltre all’applicazione
delle specifiche sanzioni penali, anche la decadenza dei benefici ottenuti sulla base di tali dichiarazioni
DICHIARA / AUTOCERTIFICA
che i dati anagrafici e quelli inerenti il possesso dei necessari requisiti soggettivi sono già stati forniti con la
domanda di rilascio dell’autorizzazione di pubblico esercizio e non sono variati, se non per quanto concerne
(indicare eventuali modifiche) : _______________________________________________________________;
che i trattenimenti sono organizzati al solo scopo di allietare la clientela e avranno comunque un carattere del
tutto marginale ed accessoriato rispetto all’attività principale di pubblico esercizio;
che non saranno predisposte strutture o impianti tali da determinare una trasformazione delle caratteristiche del
locale, nè saranno allestite apposite sale, o zone a platea, ma si manterrà l’assetto ordinario degli arredi,
inserendo solo i seguenti allestimenti supplementari, comunque di modesta entità: ________________________
__________________________________________________________________________________________
che gli impianti elettrici utilizzati per i trattenimenti sono conformi alle vigenti norme di sicurezza;
che non saranno organizzati trattenimenti danzanti;
che non sono previsti spettacoli di arte varia (numeri isolati) (per gli spettacoli di arte varia deve essere
presentata domanda su apposito modulo);
che il locale destinato ai trattenimenti:
non è dotato di sistemi di insonorizzazione
oppure
è dotato dei seguenti sistemi di insonorizzazione:___________________________________________
__________________________________________________________________________________
la cui idoneità è già stata verificata da ____________________________________________________
che è stata effettuata la valutazione di impatto acustico per l’attività musicale;
che sussistono tutti i presupposti e requisiti richiesti dalla normativa vigente per quel tipo di trattenimenti;
che ha provveduto
che provvederà
ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia
di diritti d’autore (SIAE).
Allegati:
fotocopia di documento d’identità valido (nel caso la firma non sia apposta alla presenza del dipendente addetto
alla ricezione)
documento di valutazione impatto acustico per l’attività musicale;
dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, ai sensi del D.M. 37/08;
schema dell’allestimento;
certificato di collaudo relativo a ____________________________________ (per eventuali strutture aggiuntive)
dichiarazione sostitutiva di certificazione – antimafia
(per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il
modulo predisposto allegato)
altro (da specificare) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
eventuale deroga ai limiti di rumorosità previsti dal Piano di Zonizzazione Acustica (PZA)
Recapito per comunicazioni urgenti
tel. ___________________________________________ fax ___________________________________________
e-mail _________________________________________
Eventuali altre indicazioni utili: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto
delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
__________________, lì
_____________________________
(firma leggibile)
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante
Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - ANTIMAFIA
Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ C.F. ____________________________
nato/a a ________________________________ il _____________ residente a ___________________
____________________________ via/piazza _____________________________________ n. ______
cittadinanza (in caso di cittadino straniero) _________________________ consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della legge 31/05/1965, n. 575 e successive modifiche.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e
prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
Il dichiarante
__________________, lì
_____________________________
(firma leggibile)