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verbale di prelevamento campioni di acqua di piscina n.
Dipartimento della Prevenzione U.F. Sanità Pubblica e Igiene degli Alimenti e della Nutrizione – Zona ........................................... Via ..............................................., n. .... – .......................... Tel. ..................... Fax ...................... VERBALE DI PRELEVAMENTO CAMPIONI DI ACQUA DI PISCINA N. …………… In data …….. | …….. | …………… alle ore …….. : …….. i sottoscritti Tecnici della Prevenzione ……………………………………………………………………….. .. si sono presentati presso l’impianto natatorio ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ubicato in………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. di proprietà ………………………………………………………………………….. di cui è legale rappresentante il sig. ……………………………………………………. nato a ………………………………………….. il …….. | …….. | …………… e residente in …………………………………………………………………………………... e, alla presenza del sig. ……………………………………………….. nella sua qualità di ……………………………………………………………………………………. dopo aver dichiarato la propria qualifica e i motivi del controllo, hanno proceduto – nel rispetto delle formalità di legge e delle procedure predisposte in materia di Controllo ufficiale degli impianti natatori e trasporto campioni dalla ASL 8 Arezzo – al controllo dell’impianto natatorio. 1. Sostanze Utilizzate per il Trattamento dell’Acqua Disinfettanti Flocculanti ………………………………………… ………………………………………… 2. Correttori di pH Sostanze Antialghe …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Campioni di Acqua Prelevati Punto di Prelievo aliquota numero APPROVVIGIONAMENTO ………….. Analisi Chimica unica aliquota in contenitore di vetro da 1000 cl Per controllo periodico Per confronto parametri chimici aliquota numero Analisi Batteriologica unica aliquota in contenitore da 500 cl Per controllo periodico Vasca ……………………………… ………….. Acqua immissione in vasca ………….. Acqua immissione in vasca ……………………………………… ………….. Acqua contenuta in vasca ………….. Acqua contenuta in vasca Determinazioni effettuate sul posto Acqua immissione in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Acqua contenuta in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… ………….. . Vasca ……………………………… ………….. Acqua immissione in vasca ………….. Acqua immissione in vasca ……………………………………… ………….. Acqua contenuta in vasca ………….. Acqua contenuta in vasca Determinazioni effettuate sul posto Acqua immissione in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Acqua contenuta in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Vasca ……………………………… ………….. Acqua immissione in vasca ………….. Acqua immissione in vasca ……………………………………… ………….. Acqua contenuta in vasca ………….. Acqua contenuta in vasca Determinazioni effettuate sul posto Acqua immissione in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Acqua contenuta in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Vasca ……………………………… ………….. Acqua immissione in vasca ………….. Acqua immissione in vasca ……………………………………… ………….. Acqua contenuta in vasca ………….. Acqua contenuta in vasca Determinazioni effettuate sul posto Acqua immissione in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Acqua contenuta in vasca: temperatura: ……….°C. pH: ………. Cloro attivo libero: ………. mg/l ……………… Ciascuna aliquota, munita di cartellino recante gli estremi del presente verbale nonché le firme degli intervenuti, è stata chiusa e sigillata con sigilli di questo servizio in modo da impedirne la manomissione e assicurarne l’integrità. Il Sig. ……………………………………………………………………………. dichiara ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Di quanto precede è stato redatto il presente verbale in ………..esemplari che, previa lettura del sig. …………………………………………………. al quale viene rilasciata una copia, è stato sottoscritto. LA PARTE I TECNICI DELLA PREVENZIONE
