I Disturbi del Comportamento Alimentare (D.C.A.)

I Disturbi del
Comportamento
Alimentare
(D.C.A.)
Dott.ssa Claudia Zanella
Dott. Tiziano Ferretti
Attuale classificazione:
criteri diagnostici DSM-IV-TR
(Manuale diagnostico statistico dei
disturbi mentali - APA 2000 -)
ANORESSIA NERVOSA
Rifiuto di mantenere il peso al di sopra o
CUT-OFF
NON VALIDATI
al livello minimo
“normale
” (es: <85% di
quello atteso o BMI < 17.5)
Intensa paura di “ingrassare” anche se
certamente sottopeso
Disturbi nel modo di percepire il peso e le
forme corporee o eccessiva influenza di
questi sui livelli di autostima o rifiuto di
ammettere la gravità della perdita di peso
attuale o della condizione di sottopeso
ANORESSIA NERVOSA
NON VALIDO
NELLE FEMMINE
Amenorrea
da almeno
3 cicli PRIMA
DEL MENARCA E NEI MASCHI
consecutivi
Anoressia Nervosa: Sottotipi
Tipo RESTRITTIVO (Restricter): non
presenta regolari (frequenti) episodi di
abbuffate compulsive e/o comportamenti
purgativi (condotte di eliminazione) quali:
vomito autoindotto, abuso-uso improprio
di lassativi-enteroclismi-diuretici e
omissione delle somministrazioni di
insulina nelle DM1).
La perdita di peso è ottenuta/mantenuta
con la restrizione alimentare e/o con
iperattività fisica strutturata e non.
Anoressia Nervosa: Sottotipi
Tipo BULIMICO/PURGATIVO
(Binge/Purging) : frequenti episodi di
abbuffata e regolari condotte di
eliminazione (non sempre solo dopo
l’abbuffata)
BULIMIA NERVOSA
1)
2)
Ricorrenti abbuffate compulsive (binge
eating) caratterizzate da:
Introduzione in un tempo delimitato (es:
2 ore) di una quantità di cibo
indiscutibilmente superiore (in alcuni
casi “ai limiti dell’umano”) a quella che
SOGGETTIVI
la maggiorPARAMETRI
parte delle
persone
MA NECESSARI ALLA
(equivalenti) introdurrebbe
nello stesso
DIAGNOSI
periodo
Sensazione di perdita del controllo
durante gli episodi
BULIMIA NERVOSA
Ricorrenti condotte compensatorie
volte a contenere l’aumento di peso e
digiuni o esercizio fisico eccessivo:
almeno 2 volte a settimana per almeno
3 mesi.
Livelli di autostima indebitamente
influenzati dalle forme e dal peso
corporeo.
Bulimia Nervosa: Sottotipi
Tipo PURGING: con regolari condotte
di eliminazione
Tipo NON PURGING (più raro) : senza
le regolari condotte di eliminazione ma
con digiuno e/o esercizio fisico
eccessivo
Disturbi Alimentari Non Altrimenti
Specificati (DCA-NAS) (EDNOS)
Non soddisfano tutti i criteri di uno
specifico disturbo: oltre il 50% dei casi. Es:
AN nella femmina in presenza di cicli
regolari oppure peso attuale nei limiti
malgrado una perdita significativa
BN con abbuffate e condotte compensatorie
< 2/settimana
Paz. normopeso con regolari condotte di
eliminazione (es: vomiting) anche dopo
ingestione di poco cibo
Mastica e sputa grandi quantità di cibo
B.E.D.(Binge Eating Disorder) o
Disturbo da Alimentazione Incontrollata
(autonomo rispetto al gruppo dei DCA-NAS)
Ricorrenti (almeno due giorni alla
settimana per almeno 6 mesi) episodi
di abbuffate compulsive in assenza
delle regolari condotte compensatorie
(obesità anche grave)
Le abbuffate compulsive suscitano
sempre grave disagio e sofferenza
L’abbuffata si associa ad almeno 3
dei seguenti caratteri:
Mangiare molto più rapidamente del
normale
normal
Mangiare fino ad una dolorosa sensazione
di “troppo pieno”
Pur non percependo la sensazione di “fame”
Mangiare in solitudine per l’imbarazzo
percepito
Provare vero e proprio disgusto di sé, senso
di colpa e Depressione
COSA ACCOMUNA TUTTI I DCA?
Alterazione dello stato di nutrizione:
Dalle più gravi forme di malnutrizione
per difetto…
alle più gravi forme di malnutrizione
per eccesso (obesità patologiche)
Molteplici complicanze cliniche
Limiti della classificazione e
difficoltà diagnostiche
Ogni paziente è un “mosaico” di sintomi
(variamente espressi in tutto lo spettro dei
DCA). Es:
Il Binge Eating (disinibizione alimentare) è
comune a BN (purging e non purging), BED,
AN purging, molti DCA-NAS
La restrizione alimentare, l’insoddisfazione
e l’ansia per le forme corporee e per il peso,
le condotte di eliminazione,…
Rifiuto di riconoscere il dimagrimento o
il comportamento alterato da parte di
una adolescente conosciuta fino ad ora
come assennata , giudiziosa,
responsabile, che afferma “sto bene,
tutto tornerà come prima”
Fenomeno del Crossover
(complicazione diagnostica)
Sono frequenti “passaggi” da un
disturbo alimentare ad un altro.
Es:
Da AN (entrambi i sottotipi) a BN
Da BN ad AN-purging
ma non ad AN restricter
AN e BN sono solo apparentemente
agli antipodi
Età di insorgenza
Focalizzazione sul cibo e comportamenti
alimentari con significato di opposizione al
contesto (fino all’autodistruzione) e di
asserzione di controllo/autocontrollo
Una profonda insicurezza
Un tratto di carattere fortemente
dipendente dall’ambiente (ambivalenza)
Una profonda sensibilità alle delusioni
Pensiero dicotomico
Proposte nuove categorie diagnostiche (per il
prossimo DSM V previsto per il 2013)
1)
2)
3)
PURGING DISORDER (Vomiting): episodi
“purgativi” per la autogestione del peso, in
assenza di perdite di controllo verso il
cibo e con BMI normale
NES (Night Eating Syndrome)da almeno 3
mesi e non dovuti a AN, BN, BED:
Iperfagia notturna (almeno il 50% delle
Kcal quotidiane assunte dopo cena)
Severa insonnia notturna
Ipo-anoressia diurna talvolta associata a
ipersonnia
Proposte nuove categorie diagnostiche
1)
2)
3)
4)
ORTORESSIA :
Attenzione ossessiva per una “sana”
alimentazione
Insolita preoccupazione per la propria
salute
Fino a vera e propria compromissione
sociale e lavorativa
Possibile malnutrizione per difetto
con calo ponderale
I dati epidemiologici italiani (Ministero della
Salute-2009)
Genere F; fascia d’età
(picco) 18 – 25 anni
Prevalenza lifetime
A.N.
2%
B.N.
4.6%
A.N. - NAS
2.6%
B.N. - NAS
3.1%
B.E.D. tutte le età
Femmine: 3.5%
Maschi: 2%
Prognosi generale:
Exitus: 7-10%:
1.
2.
circa 50% suicidio
circa 50% conseguenze della
malnutrizione e/o del purging
Eziopatogenesi:
Multifattoriale
Bio-Psico-Socio-Familiare
Fattori di rischio e predittori
Genere: F
Etnìa: caucasica (?) (aumento in
Giappone e Cina)
Più alto livello culturale (?)
Età: preadolescenti, adolescenti e
giovani adulti
Dieting (“mettersi a dieta”): favorisce il
binge eating, il purging (vomito) e l’AN
stessa (fattore di rischio oppure
prodromo?)
Fattori di rischio e predittori
Preoccupazione e forte disagio per il
corpo e per il peso (in assenza di
sovrappeso): disturbo precoce
dell’immagine corporea? (indice di
pressioni familiari sull’aspetto fisico, la
alimentazione, le aspettative?)
Disturbi emotivi: comorbilità con
depressione, ansia, abuso di sostanze
psicoattive.
Disturbi di personalità
Fattori di rischio e predittori
Abusi sessuali/violenze in
famiglia/eventi avversi di vita (BN, AN)
Obesità infantile
Perfezionismo: modalità di
autovalutazione basata sul rigido
raggiungimento di obiettivi difficili o
irrealistici (rigide condotte alimentari)
Bassa autostima e senso di inefficacia
Basso livello enterocettivo: scarsa
percezione e discriminazione degli
stimoli emotivi e somatici interni (es:
fame/sazietà)
Fattori di rischio e predittori
Eccessiva partecipazione ad attività
sportive (atletica, danza,…)
Problemi con il cibo e digestivi nella
prima infanzia: conflitto, opposizione
ad essere alimentati, tempi lunghi dei
pasti,…
DCA e Disturbi Emotivi nei membri
della famiglia
Fattori di rischio e predittori : interazione
e funzionamento del nucleo familiare
Scarso contatto dentro la famiglia,
elevate aspettative, frequenti commenti
sul peso e l’aspetto fisico (->BN, BED)
Percezione di scarso accudimento
materno o di rifiuto genitoriale,
indifferenza, discordia familiare (->BED)
Al contrario: iperprotezione genitoriale e
frequenti comportamenti di
preoccupazione (-> AN) delle madri su
peso e cibo
Fattori genetici
Assenza di markers genetici : non
ereditarietà ma ereditabilità (50% dei
casi)
Studi in corso su possibili regioni
genomiche correlabili ai diversi DCA
Fattori di rischio culturali
Ideale di magrezza come espressione
di valore della persona, sinonimo di
efficienza, autocontrollo, successo,
forza, attrazione sessuale e significato
sociale di bellezza
Obesità come sinonimo di pigrizia,
scarsa efficienza e mancanza di
volontà
Entrambi rinforzati socialmente
Controllo sul peso e sul corpo
rinforzati socialmente
1)
2)
3)
4)
Marketing delle diete e dei cibi
“dietetici” (Diet
Industry
)
Ideale
di salute:
CONSUMISTICO
!
Farmaci e integratori
(Industria
Farmaceutica)
Mercato della moda
Mass media (TV, Cinema…)
Ruolo delle influenze socio-culturali
sulla prevalenza di genere:
Concetto maschile del corpo (che si sta
modificando lentamente): percezione del
proprio corpo in senso funzionale e attivo
Concetto femminile del corpo:
prevalentemente estetico e decorativo (?):
maggiore preoccupazione per l’aspetto
fisico già dall’infanzia (>5 anni): legame fra
l’autostima e l’essere attraenti
Ambienti competitivi (mondo del lavoro o della
scuola) estremizzano la ricerca della “perfezione
di sé” e quindi dell’immagine esteriore corporea
Angosciosa
sensazione di
non sentirsi
attraenti
Disapprovazione
Sociale
percepita
Crollo della
autostima
Disorganizzazione
Della percezione
Del proprio
Schema corporeo
Fattori predisponenti, scatenanti e
di mantenimento del disturbo del
comportamenta alimentare
Il caso di Sonia
(Crossover Anoressia/Bulimia)