L. Stephen Buchanan - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 6 n° 1, 2003
Innovazione negli strumenti
e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Innovazione negli stumenti
e tecniche endodontiche.
Come seplificano il trattamento
L. Stephen Buchanan, DDS
Figura 1
La combinazione dell’utilizzo del
microscopio e di un seggiolino con
braccioli regolabili per l’operatore
riduce drammaticamente l’invalidità
occupazionale più comune in
odontoiatria: il dolore cronico
alla schiena ed al collo.
Alla fine di un periodo di 30 anni relativamente statico – dal 1950 al 1980
– gli endodontisti si erano abituati ad
una lenta evoluzione nel loro campo.
Ciò andava bene: siamo stati felici di
essere in grado di salvare dei denti
necrotici tramite la terapia endodontica, rispetto all’approccio estrattivo che
ha contraddistinto il trentennio dell’era
dell’“infezione focale”.
Al contrario, gli ultimi venti anni sono
stati caratterizzati da un rapido cambiamento nell’endodonzia, al punto che
siamo stati “inondati“ da nuove tecniche e strumenti ad un ritmo pressoché
mensile. Se da una parte la distinzione
tra gli espedienti e le vere soluzioni può
essere scoraggiante e sconcertante anche
per gli specialisti, dall’altra i progressi
tecnologici e procedurali che migliorano realmente la pratica odontoiatrica ci
fanno concludere che se hanno comportato degli sforzi, ne è comunque valsa la
pena.
Essendo stato coinvolto in alcune delle
innovazioni sopra descritte, posso fare
delle osservazioni sulle loro applicazioni ed efficacia, in base alla mia stessa
esperienza clinica. Naturalmente, come
un progettista, sono influenzato dal
mio coinvolgimento nei prodotti che ho
inventato.
Comunque, la mia reputazione in qualità di istruttore è sopravvissuta alla mia
carriera di produttore, poiché ho insegnato ad utilizzare i migliori strumenti
e le migliori tecniche per ottenere un
determinato risultato clinico, indipendentemente da chi abbia inventato lo
strumento. Precisamente, descriverò le
innovazioni che hanno interessato le tre
fasi principali dell’endodonzia convenzionale: l’accesso, la sagomatura, l’otturazione.
L’accesso
Dopo 22 anni di pratica endodontica,
considero ancora la preparazione della
cavità d’accesso come la parte più difficile del trattamento endodontico. Ogni
cavità d’accesso eseguita in un dente
calcificato è un’opportunità per perforare e distruggere il dente. Ogni accesso
eseguito scorrettamente rende le fasi
successive più difficili. Fortunatamente,
i nuovi strumenti e le nuove tecniche
hanno migliorato notevolmente la predicibilità dei risultati di una cavità d’accesso corretta. Le principali innovazioni
sono rappresentate dal microscopio,
dalle frese d’accesso e dagli ultrasuoni.
Il Microscopio
Mentre i microscopi (Figura1) sono stati
rapidamente accettati dalla maggior
parte degli endodontisti negli ultimi
12 anni, la loro introduzione negli studi
dentistici generici è stata nettamente
inferiore. L’iniziale interesse degli endodontisti al microscopio è riconducibile
alla possibilità di migliorare i risultati
chirurgici. Noi abbiamo riscontrato,
d’altra parte, che l’utilizzo del microscopio ha ridotto la necessità di ricorrere
alla chirurgia nella nostra pratica clinica
1
Pag. - 20
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
poiché sono enormemente migliorate le
nostre possibilità nell’endodonzia convenzionale. Basta chiedere ad un endodontista che lavora con il microscopio
come eseguirebbe i ritrattamenti o la
chirurgia senza il microscopio, per vedere uno sguardo di terrore nel suo viso.
Senza l’ausilio di un microscopio è
impossibile valutare accuratamente
l’estensione apicale delle fratture verticali. Non c’è altro modo per apparire
corretti agli occhi di un paziente il cui
dente recentemente sottoposto ad un
trattamento endodontico e ad una corona protesica, è stato trovato avere una
frattura radicolare e pertanto deve essere
estratto. Per fare questa diagnosi, i normali mezzi ingrandenti non bastano, in
quanto è necessario un ingrandimento
di 12x per escludere definitivamente la
presenza di una frattura radicolare nei
denti incrinati.
I microscopi aiutano anche nella preparazione della cavità d’accesso, quando si
cerca il quarto canale nei molari superiori o si rimuovono i perni o gli strumenti
fratturati. Infine, ma non meno importante, il microscopio è il tuo migliore
amico quando esegui la riparazione di
una perforazione con Pro-Root MTA
(Dentsply Tulsa).
Analogamente alla nostra esperienza nella specialità, i dentisti generici
si sono avvicinati al microscopio per
eseguire le terapie endodontiche ed lo
hanno conseguentemente trovato indispensabile anche nella pratica restaurativa. Le corone in porcellana richiedono
una preparazione ed una cementazione
meticolose, le preparazioni a “tunnel”
nelle aree interprossimali sono veramente piccole ed anche una semplice carie
delle fossette e dei solchi non può essere preparata né restaurata con la stessa
precisione di quella fornita da un valido
sistema ingrandente.
Nonostante i sistemi ingrandenti (occhialini o caschetti) rappresentino un
passo avanti rispetto alla visione ad
occhio nudo, le loro capacità d’ingrandimento sono minime se paragonate a
quelle del microscopio, che offre vantaggi quali la perfetta illuminazione e i vari
rapporti d’ingrandimento. Inoltre, il
miglioramento della postura del dentista, reso possibile dall’uso del microscopio, è molto di più di un semplice aiuto
nella preparazione della cavità d’accesso.
Frese per la cavità d’accesso
L’errore più comune fatto durante la preparazione della cavità d’accesso è rappresentato dalla scelta di frese incongrue.
Il primo errore è costituito dalla scelta
di una fresa a fessura a testa piatta per
la penetrazione in camera pulpare e/o
per la rifinitura della cavità d’accesso.
Queste frese lasceranno molti gradini
sulle pareti della cavità d’accesso, rendendo difficile l’introduzione degli strumenti e dei materiali nei canali. Anche
quando le pareti della cavità d’accesso
verranno lisciate dal successivo utilizzo
di una fresa diamantata conica con estremità rotonda, le nicchie dei vari colpi di
fresa rimangono.
Pertanto sono da preferirsi le frese con
estremità rotondeggiante.
Un altro comune errore è rappresentato
dalla scelta di una fresa troppo larga.
La forma delle cavità d’accesso varia in
accuratezza con il variare della maniera
di entrare nella camera pulpare. Se si
sceglie una fresa di penetrazione molto
grande, tutti i piccoli errori d’inclinazione restano come preparazioni di cavità eccessivamente larghe, anche quando
tutte le irregolarità vengono rimosse
durante la fase di rifinitura.
Una fresa a pallina n°4 è troppo grande per eseguire la penetrazione nella
camera pulpare degli elementi anteriori
Pag. - 21
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.
e dei premolari e una fresa a pallina n°6
è troppo grande per i molari. Quando
vengono utilizzate delle frese piccole, la
fase di rifinitura della preparazione della
cavità d’accesso darà luogo a pareti cavitarie completamente lisce, facilitando
ogni successiva sequenza procedurale.
Tenendo presente questo, rivediamo le
frese che abitualmente utilizzo e presentiamo alcune di quelle che sono state
recentemente introdotte nel mercato.
Figura 2
Kit di frese LA Axxess. Da sinistra a
destra in ordine di utilizzo: fresa diamantata a palla n°4, fresa al carburo di
tungsteno a testa arrotondata, frese
al carburo a rosetta n° 2, 4 e 6, fresa
diamantata conica chirurgica a testa
arrotondata, fresa diamantata conica
chirurgica a gambo lungo a testa arrotondata, frese LA Axxess in acciaio
n°1, 2 e 3 da bassa velocità, fresa diamantata a football.
Frese d’accesso convenzionali (Fig. 2)
1) Per tagliare la porcellana: si utilizza
una fresa a pallina diamantata n° 4 sotto
spray d’acqua.
2) Per tagliare il metallo: si utilizza una
fresa a fessura al carburo di tungsteno a
punta arrotondata, sotto spray d’acqua
se c’è la porcellana.
3) Per tagliare la dentina o restauri in
metallo non fuso:
- per gli elementi anteriori ed i premolari è indicato utilizzare una fresa chirurgica a rosetta al carburo n° 2. Una fresa
a rosetta n° 4 sarebbe troppo grande per
tali elementi;
- per i molari è più indicata una fresa
chirurgica a rosetta al carburo n° 4. Una
fresa a rosetta n° 6 sarebbe troppo larga
per la penetrazione nei molari. Inoltre,
esse producono un suono metallico
assordante quando vengono usate per
tagliare qualsiasi tipo di metallo.
4) Per la rimozione della carie: è indicata
una fresa chirurgica a rosetta al carburo
n°6.
5) Per rifinire la cavità d’accesso: più
della metà delle mie cavità d’accesso
vengono eseguite tramite una fresa diamantata tronco-conica a testa arrotondata, dopo aver utilizzato un’adeguata
fresa a rosetta per la penetrazione. Le
frese diamantate coniche vengono usate
per lisciare ogni parete della cavità d’accesso e mettere in comunicazione gli
orifici canalari con la superficie esterna
del dente. Esse possono essere anche
utilizzate per rimuovere le calcificazioni
camerali; tuttavia, quando si utilizzano
delle frese diamantate coniche montate
su turbina, si perde immediatamente la
visibilità nelle zone profonde, a causa
della presenza della testa del manipolo.
Nuove frese per la cavità d’accesso. La prima
nuova fresa per la cavità d’accesso è
rappresentata da una fresa diamantata
conica a gambo lungo per risolvere il
problema sopracitato. Il gambo lungo
allontana la testa del manipolo dalla
superficie occlusale, per consentire una
migliore visibilità quando ci si addentra
nei tessuti calcificati.
Le frese d’accesso LA Axxess. La rapida
adozione degli strumenti ruotanti da
parte degli specialisti e dei dentisti
generici ha reso ancor più importante
l’elaborazione di un’ideale forma di
convenienza della cavità d’accesso. In
passato, l’utilizzo degli strumenti endodontici manuali consentiva ai clinici
di cavarsela eseguendo delle mediocri
2
Pag. - 22
Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
cavità d’accesso, mentre gli attuali strumenti ruotanti “puniscono” coloro che
eseguono delle cavità in difetto. Le curve
naturali o artificiali nella metà coronale
dei canali radicolari sono le più pericolose da seguire con gli strumenti ruotanti.
Quando uno strumento lavora in una
curva, viene sottoposto a forze di compressione sul lato interno della curva e
di tensione su lato esterno. Quando lo
strumento gira montato su manipolo,
le forze di tensione e di compressione
si alternano alla frequenza dettata dalla
velocità, causando una forma di fatica
ciclica accelerata.
Queste forze sono le più distruttive
nelle zone di maggior diametro degli
strumenti ruotanti, a causa della enorme
differenza tra le forze di compressione e
quelle di tensione. Quindi, più la curvatura è posizionata cervicalmente, più è
difficile evitare la rottura dello strumento nel canale. Per questi motivi, un’adeguata estensione delle pareti cavitarie è
fondamentale per consentire un accesso
rettilineo ai canali radicolari.
I clinici devono essere particolarmente
attenti ad elaborare un accesso rettilineo
ai canali negli elementi anteriori ed in
corrispondenza del canale mesiovestibolare nella cavità d’accesso dei molari
inferiori.
Le frese d’accesso LA (Line Angle)
Axxess (Fig. 3) recentemente apparse
sul mercato, sono state realizzate per
risolvere questo tipo di problema. Esse
hanno un’estremità pilota completamente smussa, che si estende oltre le
scanalature taglienti, per eliminare i
gradini a livello degli orifizi e le pericolose sovra-estensioni nei canali curvi. La
regione denominata “alfa”, situata dietro
l’estremità non tagliente, è costituita da
3mm di lame taglienti ben affilate in
grado di scavare una scanalatura imbutiforme che guida le lime nel canale al
3
2003
Figura 3
Particolare delle frese LA Axxess
n°1, 2 e 3 con i tre diversi disegni
geometrici.
di là dell’estremità tagliente della fresa
senza ostacoli. Da queste lame ad andamento parabolico si passa alla regione
denominata “beta”, costituita da 9mm
di lame taglienti, con una conicità di
.05. Queste frese sono state disegnate
per ottenere una superficie tagliente
di 12mm di lunghezza, tale da poter
tagliare per l’intera estensione in altezza
della cavità d’accesso.
Nel kit di frese SybronEndo Axxess,
sono disponibili 2 tipi di frese LA
Axxess: una fresa diamantata da turbina
ed una con lame in acciaio inossidabile
da bassa velocità, fornita in tre diverse
misure.
La versione diamantata ad alta velocità
delle frese LA Axxess è disponibile in
una sola dimensione e viene usata dopo
la fresa diamantata conica per portare
le pareti della cavità d’accesso perfettamente in linea con i rispettivi imbocchi
canalari.
Le frese LA Axxess da bassa velocità
devono essere utilizzate con un manipolo tradizionale, da 5.000 a 20.000
giri al minuto. Esse hanno due lame non
piatte in acciaio inossidabile, per tagliare aggressivamente la dentina. Al di là
delle superfici taglienti esse hanno le
stesse caratteristiche della versione diamantata, inclusa l’estremità pilota arrotondata, le lame taglienti paraboliche,
una conicità del gambo di .05 ed una
lunghezza delle lame di 12mm.
Pag. - 23
Innovazione negli strumenti e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
L’utilizzo dell’acciaio inossidabile per
realizzare queste frese è in contro-tendenza rispetto al recente incremento
dell’uso del Nichel-Titanio per costruire
gli strumenti endodontici. Ciò è dovuto
a due ragioni: è più facile incidere delle
lame taglienti nell’acciaio inossidabile
ed inoltre a questo scopo, per ricavare
cioè un accesso rettilineo al canale o
al suo interno, la rigidità dell’acciaio è
certamente un vantaggio rispetto alla
flessibilità del Nichel-Titanio.
Queste frese LA Axxess sono disponibili
Figura 4
La fresa LA Axxess n°1 utilizzata per
consentire un ingresso rettilineo,
essenziale nel prevenire la frattura
degli strumenti ruotanti. La fresa
ruotando a 5.000-20.000 giri/minuto
viene semplicemente appoggiata
all’orificio canalare e quindi raddrizzata, fino ad ottenere un ingresso ideale.
Figura 5
La fresa LA Axxess n° 3 usata nella
cavità d’accesso dei denti anteriori,
per consentire alle lime un accesso
rettilineo, rimovendo facilmente il
pericoloso triangolo di dentina
sotto il cingolo.
Figura 6
Kit di frese LA Axxess
con apposito portafrese.
Pag. - 24
4
5
6
in 3 dimensioni, variando tra loro essenzialmente nel diametro in punta: le frese
numero 1, 2 e 3 hanno la punta pilota
del diametro rispettivamente di 0,2,
0,35mm e 0,45mm. Esse vengono utilizzate in radici piccole, medie e grandi, rispettivamente. L’utilizzo di questi
strumenti è simile alle frese LA Axxess
diamantate. Esse vengono spinte delicatamente nell’orifizio canalare e appoggiate, mentre girano, alla parete assiale
della cavità d’accesso, per dar luogo ad
una estensione ideale della parete della
cavità stessa (Fig. 4). A differenza della
versione diamantata, queste frese possono anche essere utilizzate all’interno
dello stesso canale. Ciò consente di
eliminare ulteriormente qualsiasi irregolarità fra la cavità d’accesso e l’orifizio
canalare, in modo che tutti i successivi
strumenti e materiali possano essere
introdotti nei canali senza il minimo
sforzo.
Una bella sorpresa riscontrata nel testare
i prototipi delle frese LA Axxess è stato
il fatto che esse possono aprire con grande rapidità i canali privi di curve cervicali. Alla velocità di 5.000 – 20.000
giri al minuto, questi strumenti possono
tagliare la maggior parte della dentina
da asportare nel 1/3 coronale del canale
in meno di 5 secondi, riducendo notevolmente la fatica degli strumenti in
Nichel-Titanio che vengono usati successivamente (Fig. 5). SybronEndo ha
commercializzato queste frese in un kit
che comprende un supporto per sterilizzazione (Fig. 6).
Gli ultrasuoni
Dopo la loro introduzione in endodonzia per le applicazioni chirurgiche
promosse dal Dr. Gary Carr di San
Diego, gli ultrasuoni sono diventati
notevolmente utili anche in altri campi,
come nei ritrattamenti e in particolare
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
Figura 7
La punta da ultrasuoni BUC-1, mentre
viene utilizzata per staccare un grande
pulpolita dal pavimento della camera
pulpare.
7
8
Figura 8
Le punte da ultrasuoni BUC n°1, 2 e 3,
prodotte dalla Spartan Corporation.
Figura 9
Particolare delle punte BUC.
9
per la rimozione di strumenti rotti dai
canali radicolari. Nelle procedure convenzionali le punte da ultrasuoni sono
indispensabili per la rifinitura della
cavità d’accesso, per il reperimento del
quarto canale dei molari superiori, dei
canali calcificati in qualsiasi dente e per
la rimozione delle calcificazioni pulpari
(Fig. 7).
Rifinitura della cavità d’accesso. La visibilità ed il perfetto controllo che forniscono le punte da ultrasuoni durante le
procedure di preparazione della cavità
d’accesso le rendono uno strumento
indispensabile per i dentisti che trattano
i molari. La cavità d’accesso dei molari è
difficile da realizzare per ogni clinico, e
dobbiamo essere particolarmente grati
agli ultrasuoni che ci hanno consentito
di migliorare i nostri risultati in questi denti difficili. Con l’utilizzo delle
nuove frese “line-angle” e degli inserti
da ultrasuoni i clinici possono eseguire
delle cavità d’accesso in qualunque dente
10
Figura 10
Il cofanetto delle punte da ultrasuoni
Spartan, con un solco nella parte anteriore per l’apposita chiavetta.
più rapidamente e con risultati costantemente eccellenti.
Nuove punte da ultrasuoni. Un nuovo set
di punte che ho disegnato per la Spartan
Corporation (BUC 1, 2 e 3) per eseguire
la cavità d’accesso rende più semplice il
reperimento del quarto canale e la rifinitura del pavimento della camera pulpare
dopo aver rimosso i pulpoliti e i perni
(Figg. 8-10).
Il reperimento del quarto canale nei
molari superiori. I vecchi inserti da
ultrasuoni progettati per questo scopo
hanno delle estremità appuntite che
lasciano dei solchi nel pavimento della
camera pulpare, che mimano la sottile
fessura cha parte dal canale mesio-vestibolare, fessura che i bravi clinici sanno
di dover seguire per reperire il quarto
canale, indicando così una posizione
errata dell’imbocco del quarto canale
stesso.
La punta da ultrasuoni BUC-1 ha l’estremità di una fresa diamantata a palla,
Pag. - 25
Innovazione negli strumenti e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
Figura 11
La punta BUC-2 utilizzata per lisciare
il pavimento della camera pulpare
dopo aver rimosso un pulpolita.
11
così quando viene utilizzata per eseguire
un solco tra il canale mesio-vestibolare
ed il palatino, la superficie liscia che
ne risulta alla base del solco evidenzia
facilmente l’imbocco del canale mesiovestibolare e quello del quarto canale
che s’incontrano. La forma arrotondata
del solco evidenzia la sottile fessura del
canale mesiovestibolare come una linea
bianca e l’imbocco del quarto canale
come un chiaro punto bianco, situato
all’estremità palatale di questa linea
(spesso esso si trova sulla parete mesiale
della cavità d’accesso, non sul pavimento
della camera pulpare).
La rimozione delle calcificazioni pulpari,
la rifinitura del pavimento della camera
pulpare, ed il reperimento dei canali
calcificati. La punta BUC-1 è particolarmente utile anche per rimuovere le
calcificazioni camerali. La vibrazione
delle punte da ultrasuoni è in grado
di dislocare i pulpoliti dal pavimento
della camera pulpare. Tuttavia, alcune
calcificazioni più tenacemente aderenti
necessitano di essere rimosse tagliando
la dentina intorno e sollevandole con
un escavatore, lasciando un pavimento
camerale molto irregolare. L’anatomia
del pavimento camerale è molto utile
per reperire l’imbocco dei canali, ma
per vedere il colore del pavimento è
necessario avere un pavimento piatto. La
BUC-2 è stata progettata con un’estremità a forma di disco appiattito per
Pag. - 26
regolarizzare il pavimento pulpare dopo
aver asportato le calcificazioni camerali
(Fig. 11). Infine, la BUC-3 (Scavatrice)
ha una punta estremamente aggressiva,
utile per lavorare all’interno dei canali
calcificati e per scavare attorno ai perni.
La punta BUC-2 usata ad alta potenza è
molto efficace per vibrare i perni dopo
averli isolati completamente.
Un commento finale sugli ultrasuoni:
I clinici che stanno provando gli ultrasuoni per la prima volta devono essere
avvertiti che è sufficiente soltanto un
tocco leggero. Le frese tagliano più
velocemente se vengono spinte contro il
dente. Poiché gli ultrasuoni tagliano tramite un movimento di piccola ampiezza
contro la superficie dentaria, appoggiando tenacemente la punta contro il dente
non soltanto se ne rallenta l’azione ma se
ne riduce notevolmente la durata.
Sagomatura
Negli ultimi dieci anni, con l’introduzione degli strumenti al Ni-Ti in
endodonzia, abbiamo assistito al cambiamento di ogni fase della procedura di
sagomatura. L’incredibile forza e flessibilità di questa nuova lega ha consentito la
produzione e l’utilizzo di strumenti che
sarebbe stato impossibile ottenere con
l’acciaio inossidabile. L’importanza di
questa lega è rappresentata dal sempre
maggiore numero di strumenti disponibili, alcuni con conicità fissa, altri con
conicità variabile ed un ampio range di
geometrie.
Vecchie lime, nuova enfasi
Indipendentemente dalla forma delle
lime in Ni-Ti utilizzate, la più grande
preoccupazione che le accompagna è la
loro sicurezza quando usate montate su
manipolo. I clinici cui è stato insegnato
l’uso corretto di questi strumenti hanno
riscontrato il loro facile utilizzo e la
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
loro notevole efficacia che rende troppo
costoso il non utilizzarli. Sia le Scuole di
Odontoiatria, sia gli Specialisti hanno
visto duplicare la loro produttività.
L’unica preoccupazione espressa dai dentisti che utilizzano questi strumenti è
rappresentata dalla paura di romperli
quando sono eccessivamente stressati.
Come descritto nei precedenti articolo
pubblicati su L’Informatore Endodontico
(n° 1, 2, 3, 4 2000, n° 1 e 2 2001), la
frequente sostituzione degli strumenti
è di importanza critica, come l’adozione
di una procedura di sagomatura crowndown, in maniera da non stressare eccessivamente gli strumenti più piccoli e
fragili.
Ciononostante, ci sono molti casi di
curve severe e magari nascoste, che
possono causare la frattura di strumenti
nuovi, anche quando vengono usati con
una tecnica corretta. L’introduzione di
manipoli con torque controllato ha notevolmente diminuito l’incidenza di frattura, anche se i canali tortuosi possono
ancora costituire un pericolo.
La soluzione più semplice e predicibile
per ottenere la sagomatura per tutta la
lunghezza di uno di questi difficili canali, è rappresentata dalla rifinitura della
preparazione con un GT file manuale.
Il Sistema GT è il solo set di strumenti
ruotanti presenti sul mercato che è abbinato a dei file manuali, e questo perché
il mio disegno è stato realizzato inizialmente come lima manuale (Fig. 12).
Quando tre anni fa è stata introdotta la
versione ruotante, i file manuali hanno
perso di importanza a causa del più facile utilizzo degli strumenti ruotanti.
Recentemente, i file manuali hanno
riguadagnato parte del loro valore nella
tecnica GT specialmente dopo l’esperienza acquisita presso la Scuola di
Odontoiatria UMKC.1 La paura che gli
studenti fratturassero degli strumenti ha
12
2003
Figura 12
I componenti del Sistema GT della
Tulsa (dall’alto in basso): un GT file
manuale, un GT file ruotante, un cono
di guttaperca, un cono di carta ed un
otturatore.
spinto la facoltà a limitare l’uso dei file
ruotanti a 2 mm dalla lunghezza di lavoro, sagomando l’ultimo tratto del canale
tramite un file GT manuale. Il risultato
esaltante di questa tecnica è stato che nel
primo anno di utilizzo del GT System in
tal modo, gli studenti hanno rotto soltanto due file.
Pertanto, la prima volta che i tuoi file
ruotanti fanno fatica ad arrivare alla
lunghezza di lavoro in canali pericolosamente curvi, utilizza un GT file manuale. Grazie alla forma triangolare delle
loro lame e alla rapida azione di taglio
che si verifica con la tecnica delle forze
bilanciate inverse (con cui essi vengono
usati), i GT manuali tagliano gli ultimi
2 mm di dentina di un canale stretto e
curvo in soli 3-5 movimenti.
Otturazione
Venti anni fa, la più grande difficoltà
che avevo nell’insegnare ai dentisti lo
stato dell’arte nelle tecniche di otturazione scanalare, era cercare di convincerli
a impiegare 1 ora di tempo nell’utilizzo
della tecnica di condensazione verticale
della guttaperca calda secondo Schilder,
quando loro impiegavano soltanto 15
minuti per otturare lo stesso molare
con la tecnica di condensazione laterale.
Pag. - 27
Innovazione negli strumenti e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
13
Figura 13
Gli otturatori GT, della stessa conicità
di ciascuno dei GT File ruotanti.
Pag. - 28
Oggi, il mio compito è più facile, in
quanto posso semplicemente chiedere:
perché vuoi impiegare più tempo per
eseguire la condensazione laterale, che
non è predicibile tridimensionalmente,
quando si fa prima ad eseguire una
tecnica di condensazione “centrata”, che
è estremamente efficace nel riempire
fessure, anse, istmi, canali laterali ed
accessori?
I due tipi di Condensazione Centrata
più conosciuti sono state utilizzate per
più di dieci anni sono:
- la tecnica dell’Onda Continua di
Condensazione con la sorgente di calore
System-B (SybronEndo) e con i plugger a
temperatura controllata elettricamente;
- la tecnica di otturazione con carrier,
inventato dal Dr. Ben Johnson e inizialmente introdotta come Thermafil
(Dentsply Tulsa).
Entrambe queste tecniche di otturazione raggiungono lo stesso risultato, ma
funzionano in maniera inversa rispetto
al sistema di impronta a tre componenti,
utilizzato in odontoiatria restaurativa.
Tale sistema di impronta consiste in portaimpronta rigido, che spinge il materiale da impronta denso contro i denti,
che a sua volta spinge il materiale fluido
nei dettagli più piccoli. Con le tecniche
di Condensazione Centrata, i plugger
elettrici ed i carrier di plastica fungono
da portaimpronta, la guttaperca rappresenta il materiale denso (Heavy-Body)
ed il cemento svolge la stessa funzione
del materiale da impronta fluido (ThinBody). In entrambe queste tecniche il
cemento non soltanto influenza il sigillo
del canale, ma funge anche da lubrificante, aiutando la guttaperca a scivolare
negli spazi tortuosi.
Il facile utilizzo e la loro sorprendente
abilità nell’otturare canali complessi con cemento e guttaperca in pochi
secondi, rende queste due tecniche di
Condensazione Centrata le metodiche
di otturazione canalare che si stanno
diffondendo più velocemente al mondo.
Ho scritto molti articoli pubblicati sull’Informatore Endodontico relativamente all’Onda Continua di Condensazione,
e mentre attualmente è in progetto la
realizzazione di una nuova generazione
di plugger per il System-B, l’innovazione più recente nella Condensazione
Centrata è rappresentata dall’introduzione lo scorso anno dei GT Obturators da
parte della Dentsply Tulsa (Fig. 13).
Gli otturatori GT
Gli otturatori GT sono molto simili ai
Thermafil ma differiscono per il fatto
che questi carrier sono stati progettati
per adattarsi a qualunque sagomatura
elaborata dai GT File. Uno dei vantaggi della sagomatura predicibile creata
dai GT File è rappresentato dal fatto
che i carrier possono adattarsi a quelle
sagomature in modo per cui fra il carrier
e la parete canalare risulta uno spazio
sufficiente per consentire al materiale
in eccesso di defluire coronalmente, ma
al tempo stesso non troppo ampio da
lasciare dei vuoti nell’otturazione.
Dopo aver acquisito una certa familiarità
con questa tecnica, mi sono reso conto
che, oltre dalla precisa geometria dei
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
carrier, l’accuratezza apicale è fortemente
influenzata dalla maniera in cui essi vengono utilizzati.
Quando si utilizza un’otturazione basata
su di un carrier, a differenza delle tecniche basate sull’uso del cono, l’eccesso
di cemento deve essere attentamente
evitato.
Se viene lasciato una notevole quantità di cemento nel canale dopo averlo
introdotto con un cono di carta, esso
sarà spinto oltre l’apice quando il carrier,
circondato da guttaperca, cattura l’eccesso di cemento al di sotto dell’imbocco
canalare e funge da “lavavetri”, portandolo attraverso la fine del canale.
La soluzione clinica a questo tipo di
problema è molto semplice: dopo aver
applicato un’adeguata quantità di
cemento nel canale, vanno utilizzati dei
coni di carta per assorbire il cemento in
eccesso, finché uno di essi fuoriesce solo
leggermente macchiato, anziché coperto
di cemento, vicino alla sua punta.
Due importanti consigli tecnici che
aiutano a migliorare l’accuratezza apicale dell’otturazione fatta utilizzando i
carrier sono rappresentati dal rimuovere
la guttaperca alla fine del carrier, esponendo 1.5mm di estremità del carrier, e
dal misurare e posizionare i carrier 1mm
corti rispetto alla lunghezza di lavoro.
Quando in un canale si utilizza un
carrier non denudato dalla guttaperca,
il materiale in eccesso estrude inevitabilmente, anche quando il carrier viene
tenuto corto rispetto alla lunghezza di
lavoro.
Durante il suo avanzamento all’interno
di canali sottili e curvi, la maggior parte
della guttaperca viene dislocata coronalmente ma parte di essa viene anche spinta al davanti della testa del carrier. Di
solito si ha un millimetro di guttaperca
e cemento davanti alla testa del carrier,
per cui se il carrier viene portato alla
14
2003
Figura 14
Un bel risultato endodontico in un
caso con canali curvi, stretti e lunghi: una tipica indicazione per i GT
Obturator. Notare la limitata sagomatura coronale, l’eccellente precisione
apicale e l’otturazione tridimensionale
ottenuta con la tecnica del carrier
(Per gentile concessione del Prof.
Giuseppe Cantatore).
lunghezza di lavoro, l’eccesso di cemento e guttaperca verrà inevitabilmente
espulso oltre apice. Se invece asportiamo
il millimetro di guttaperca situato oltre
il carrier, se rimuoviamo il cemento in
eccesso e se il carrier viene tenuto 1mm
corto rispetto alla lunghezza di lavoro, si
otterrà una notevole precisione apicale.
Da quando ho utilizzato come metodo
di otturazione questo sistema basato
sull’utilizzo dei carrier, ho riscontrato
un numero sempre maggiore di casi in
cui questa rappresentava la tecnica di
otturazione di elezione. In accordo con il
Prof. Giuseppe Cantatore, valido endodontista di Roma, i carrier sono ideali
nei canali lunghi, stretti e con curve
severe, in quanto l’otturatore può arrivare fino ad un millimetro dal termine
del canale, mentre un plugger non potrà
mai arrivare a meno di 7-8mm dalla
lunghezza di lavoro, con una minore
condensazione della guttaperca nella
regione apicale (Fig. 14).
Un’altra indicazione per l’otturazione
con il carrier è rappresentata dal caso
in cui il canale presenta un ostacolo al
di là del quale il cono non può essere
adattato.
Grazie alla presenza di un “fronte” di
cemento e guttaperca al davanti la testa
del carrier, il canale può essere idealmente otturato anche al di là dell’ostacolo,
nonostante il carrier si fermi all’altezza
dell’ostacolo stesso (Fig. 15).
Pag. - 29
Innovazione negli strumenti e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
Figura 15
Molare inferiore con severe curve
canalari esistenti su più piani. Il canale distale è stato otturato con un
otturatore GT per la presenza di
un ostacolo che impediva al cono di
guttaperca di scendere alla lunghezza
di lavoro. Notare la grande precisione
apicale e la tridimensionalità dell’otturazione. Nei canali mesiali sono stati
introdotti i coni di guttaperca, per
essere utilizzati con il System-B.
15
La rimozione semplice e rapida
dei “plastic carrier”
I carrier di plastica sono in uso ormai
da anni, pertanto la tecnica non è più
nuova. Quando sento gli specialisti
dire che gli otturatori con i carrier di
plastica sono impossibili da rimuovere,
so bene che questo significa che non ci
hanno mai neanche provato. Può darsi
che come specialista uno decida di non
usare mai questa tecnica, ma ad un
certo punto capiterà di dover ritrattare
un dente che era stato trattato in precedenza con questa tecnica. Con una
delle seguenti tecniche, la rimozione del
carrier non richiederà più tempo, e anzi
sarà addirittura più rapida, rispetto alla
rimozione della sola guttaperca senza
carrier.
1. Penetrazione iniziale
Ci sono tre metodi che possono essere
utilizzati a questo scopo.
a - Irrigare la camera pulpare con cloroformio e usare una K-file n° 15 di 21
mm, per cercare di penetrare nella rientranza del carrier.
b - Usare la sorgente di calore System
B riscaldando la punta a 500°C nella
modalità “Touch”. Lasciare il contatto
mentre si porta la punta preriscaldata
nel terzo coronale del canale radicolare.
Attendere 5 secondi e poi rimuovere
la punta. Talvolta il carrier viene fuori
attaccato alla punta e in questo caso
Pag. - 30
abbiamo finito. Se invece la punta preriscaldata non rimuove l’intero carrier, in
questo caso il carrier è stato comunque
riscaldato fino alla sua estremità e con
lui la circostante guttaperca.
c - Con la punta da ultrasuoni BUC-1
(Spartan Corporation) si penetra nel
terzo coronale del canale attraverso il
carrier. Il calore generato dalla punta da
ultrasuoni rende questa procedura molto
rapida. Dopo una pausa di 5 secondi si
rimuove la punta. Come nel caso della
punta del System B, talvolta la porzione apicale del carrier resta attaccata
alla punta da ultrasuoni e viene quindi
rimossa insieme ad essa. Le altre volte,
la porzione coronale del carrier viene
rimossa mentre la restante parte rimane
riscaldata ed ammorbidita all’interno
del canale.
2. Impegno del carrier.
A questo punto si introduce una lima di
Hedstroem n° 15 di 21 mm nel canale,
impegnandola nella guttaperca apicale
ancora morbida per il precedente riscaldamento, assicurandosi che sia bene
impegnata tra il carrier e le pareti canalari. I carrier di plastica hanno un solco
lungo un lato, per cui anche se è stato
forzato dentro un canale sotto-preparato,
si può sempre inserire la lima in quello
spazio.
3. Estrazione del carrier
Con una pinza emostatica si prende la
lima di Hedstroem per il gambo subito al di sotto del manico, quindi ci si
appoggia al dente adiacente e facendo leva si solleva la lima. La trazione
esercitata con questa metodica è molto
elevata e la maggior parte delle volte il
carrier viene tirato letteralmente fuori
dal canale radicolare. Questa tecnica è
anche la mia preferita per la rimozione
dei coni d’argento. (I dentisti interes-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
sati possono entrare nel mio sito web
www.endobuchanan.com e scaricare
un video clip di questa procedura)
(Figura16).
A questo punto, una volta che il carrier
è stato rimosso, la rimozione della guttaperca può essere eseguita nella maniera
tradizionale. La maggior parte della guttaperca può essere rimossa con le lime,
mentre la porzione residua viene allontanata dal canale radicolare con l’utilizzo dei coni di carta che per capillarità
attraggono a sé la cloroperca sciolta.
Questo procedimento termina con la reidratazione della dentina radicolare con
alcool isopropilico al 70%.
Conclusione
L’adozione di nuove tecniche nella pratica quotidiana può al principio risultare
sconvolgente, ma con l’esperienza esse
vengono messe a punto. E’ necessario
fare attenzione al fatto che mentre que-
16
Figura 16
Un otturatore GT dopo essere stato
rimosso con una punta BUC-1, un file
Hedstroem n°15 ed una pinza emostatica curva. Il tempo totale per la
rimozione del carrier dopo il completamento della cavità d’accesso è stato
di 30 secondi.
ste tecniche potrebbero apparire simili
alle tecniche del passato, i dettagli del
loro utilizzo sono molto diversi. I clinici
dovrebbero esercitarsi su denti estratti,
meglio se sotto la guida di un esperto.
Il vantaggio è rappresentato da una
curva di apprendimento più breve per
acquisire la competenza, un’esperienza
clinica accompagnata da una maggiore
sicurezza, facilità d’utilizzo e un drammatico incremento della produttività.
Troppo divertente!
Traduzione dell’articolo originale:
Innovations in Endodontics Instruments and
Techniques. How they simplify treatment
Dentistry Today, 2002, 12:52-61
Copyright © 2002 Dentistry Today Inc.
Traduzione a cura della
Dott.ssa Ornella Tulli
BIBLIOGRAFIA
1) - Dryden, J.: Information presented at the
Dentsply Tulsa Opinion Leaders Forum, Auust
2001.
2003
2) - Cantatore, G.: Thermafil contro SystemB. L’Informatore Endodontico, 2:30-41, 2002.
Pag. - 31