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CORSO GIOVANI SIMIT Negrar, 7-9 Ottobre 2012 Elementi di logica clinica in medicina tropicale Zeno Bisoffi, Federico Gobbi, CMT Negrar Cortesia Dr. Manuel Corachan, Barcellona Cortesia Dr. Manuel Corachan, Barcellona Dispnea in un vecchio missionario •Residente da 24 anni in RD Congo: dispnea da sforzo e grave astenia. Non febbre. •Non r.d. galoppo, non crepitii, modesto edema bilaterale alle caviglie •Modesta epatomegalia e marcata splenomegalia •Rx torace: non cardiomegalia •ECG nei limiti laboratorio •Gli esami rilevavano: GR 3.970.000/ L, GB 3.020/ L, Piastrine 92.00/ L; VES=40 mm/h, IgM=12,1 g/L •Ricerca plasmodio negativa ? Quantitative buffy coat (QBC) SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Definizione Condizione risultante da una aberrante risposta immunologica alla malaria (P.falciparum; altre specie ???). Panorama geografico e “panorama diagnostico”: splenomegalia SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Criteri maggiori per la definizione di caso (sempre presenti) * • Splenomegalia importante nei bambini più grandi o negli adulti • elevati titoli anticorpali anti-P. falciparum *Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Criteri maggiori per la definizione di caso (sempre presenti) * • elevato valore di IgM sieriche policlonali (> 2SD della media del valore normale) • risposta clinica ed immunologica ad appropriata terapia a lungo termine *Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Evoluzione • infezioni batteriche intercorrenti • frequenti sepsi e polmoniti fulminanti • cachessia • mortale se non trattata • correlata ad insorgenza di linfoma splenico a cellule villose (SLVL) con linfocitosi SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Terapia “classica” Farmaci anti malarici (Clorochina più o meno associata a Paludrine) a dosi profilattiche: effetto immunomodulatore? SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Orientamenti terapeutici attuali * • ciclo terapeutico antimalarico efficace • profilassi antimalarica efficace se rientro in area endemica. * J. Van den Ende et al. Trop Med Int H 2000 Vol 5; 9:607-611 • HMS: the most neglected of the neglected tropical diseases?? • PubMed: 38 citazioni in tutto!! (strongiloidosi: 3239 cit…) • Eppure esiste, è mortale, ed è prima causa di splenomegalia in aree endemiche Ascite in RD Congo • • • • • • Contadino di 34 anni Ascite ingravescente, dolore addominale Sudorazioni notturne Febbricola Liquido peritoneale limpido ??? Che fare ??? Probabilità di malattia La soglia di decisione 100% Sufficiente evidenza per trattare e p SOGLIA DI DECISIONE Insufficiente evidenza per trattare 0 NON TRATTARE TRATTARE •Rischio Tx. (effetti collaterali) •Costo Tx. •Gravità della malattia •… •Contagiosità •… • Contadino a Wiwilì, in Nicaragua • Febbre, dolore all’ipocondrio destro ARE YOU AT RISK FOR MADNESS? ARE YOU AT RISK FOR MADNESS? HAVE YOU BEEN BREASTFED? ARE YOU AT RISK FOR MADNESS? HAVE YOU BEEN BREASTFED? If ‘’YES’’, you are extremely at risk to become insane, since 93% of all mad people have been breastfed Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000) INSANE + + 1 999 (93%) - 151 (7%) BREASTFED 2 150 (100%) - Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000) INSANE + - + 1 999 (93%) 38176 (93%) - 151 (7%) 2874 (7%) 2 150 (100%) 41050 (100%) BREASTFED Perfect test? TRULY INSANE + - 2 150 (100%) 41 050 (100 %) + Perfect test - Perfect test? TRULY INSANE + - + 2 150 (100%) 0 (0%) - 0 (0%) 41 050 (100%) 2 150 (100%) 41 050 (100 %) Perfect test OR = ? Relazioni tra malattia e test Malattia presente Malattia assente VP FP FN VN Test + Test - Relazioni tra malattia e test Malattia presente Malattia assente Test + VP VN Test - Sospetto ascesso amebico Febbre elevata Malattia presente Malattia assente VP Test + FP VN Test - F N Sospetto ascesso amebico Dolore ipocondrio dx. Malattia presente Test + VP FN Test - Malattia assente F PVN Sospetto ascesso amebico storia di diarrea Malattia presente VP FN Malattia assente FP VN Sospetto ascesso amebico Storia recente di diarrea con sangue Malattia presente Malattia assente VP FN VN Sospetto ascesso amebico Esame feci: cisti di E. histolytica Malattia presente VP FN Malattia assente FP VN • Un medico si presenta con febbre e brividi al rientro dal Messico… • Ricerca del plasmodio negativa All’ecografia... Sospetto ascesso amebico Sierologia (turista al rientro…) Malattia presente Malattia assente TP TN Sospetto ascesso amebico Sierologia (area endemica…) Malattia presente Malattia assente TP FP TN Sospetto ascesso amebico Ecografia… Malattia presente Malattia assente TP TN Indicazioni alla puntura • • • • • Diagnosi dubbia Ascessi lobo six Ascessi di grosse dimensioni Ascessi in prossimità del pericardio Casi di mancata risposta alla terapia Ricerca antigene amebico su pus Un medico con la febbre in Bangla-Desh • XY, maschio, 52 anni, anestesista, si reca in Bangla-Desh il 12 ottobre, 2004, per prestare servizio come anestesista presso un ospedale missionario • Dopo 3 giorni compare febbre >39 con brividi scuotenti. Nessun altro sintomo Un medico con la febbre in Bangla-Desh • • • Ricovero d’urgenza, condizioni generali scadute, paziente molto sofferente Ipoteso (85/50), ipotermico (35.8°C), disidratato ???? Un medico con la febbre in Bangla-Desh WBC N RBC PLT Urea (v.n. 10-50 mg/dL) Creatinina (v.n. 0.7 – 1.3 mg/dL) ALT PCR (v.n. 0 –5 mg/L) 19,940 89% 3,800,000 273,000 114 2.28 195 257 Un medico con la febbre in Bangla-Desh • • • • Ascessi epatici multipli Diagnosi differenziale?? Domande utili?? Altri test di laboratorio?? Ascessi epatici senza dolore all’ipocondrio dx.?? Management • Metronidazolo, 750 mg. x 3/die per 10 gg. (o meno…) • È sufficiente? • To drain or not to drain? • Aggiungere trattamento antibiotico? • Perché un’uncubazione così breve e andamento così aggressivo??? Is the medical profession a risk factor for aggressive ALA? CASES doctors CONTROL 2 0 0 21 O. P. (P < 0.01) CONCLUSIONE la prima legge di Murphy (“se qualcosa può andare storto, ci andrà”), è vera per la professione medica…. (questo già si sapeva, ma non era mai stato provato da uno studio formale…) Pre and Post test probability • In the maternity ward of an Italian Hospital a primiparous woman is admitted, already in labour and is submitted to a routine ELISA test for HIV. • Unfortunately the result is positive and the gynaecologist slips it out during his visit at the ward on Sunday. • Both the woman (who does not belong to any risk group) and her husband are obviously upset! 56 Test properties 57 Pre test probability • Prevalence of HIV among persons not belonging to risk groups in Northern Italy=> 1:10,000 58 Infected Test HIV+ Test HIVtotal Not Infected 1 0 1 100 99 1 1 99 9,900 9,999 59 Caso clinico • Un architetto italiano si presenta con febbre elevata, brividi, dopo un soggiorno in Ghana senza profilassi antimalarica • Lamenta anche tosse secca persistente • Ricerca plasmodio: negativa • Emocromo: leucociti 11.000 con eosinofili, 25% • Ricerche parassitologiche: negative • Diagnosi? Schistosomiasi (Centro Malattie Tropicali, Negrar) Schistosomiasi acuta 26 casi • Febbre • Tosse (Rx torace negativo o con infiltrato interstiziale) • Eosinofilia >15% • Anamnesi positiva per rischio NB= la sierologia e l’esame diretto possono essere negativi Katayama Febbre Malattia presente Malattia assente FP VP febbre + VN febbre F N Katayama: ipereosinofilia Malattia presente Malattia assente TP TN Katayama: uova di schistosoma nelle feci Malattia presente Malattia assente VP FN VN Panorama geografico e “panorama diagnostico”: splenomegalia Panorama geografico e “panorama diagnostico”: ematuria Una patologia “trasversale” a varie specialità mediche... cuore polmonare “polmonite” Schistosomiasi Colite infiammatoria Neoplasia cerebrale Mielite trasversa Alcune storie di vita… Giovane donna tailandese con una “rettocolite ulcerosa”... • Non migliora con la salazopirina Immigrato magrebino di 42 anni, residente in una città del Veneto da 10 anni circa … • Crisi asmatiche ricorrenti... Studente universitario di 25 anni, guineano, in Italia da 5 anni • Da anni lamenta dolore addominale ricorrente, saltuario prurito cutaneo • Il chirurgo rileva segni di appendicopatia subacuta Ottantenne veronese “cittadino” • Deperisce di giorno in giorno • Dimagrimento (10 Kg) • Non ha più forze “Penso che mia moglie mi stia avvelenando” Caratteristiche comuni • • • • • Eosinofilia >20% o >1500/µl, Ricerche parassitologiche: ripetutamente negative Storia di contatto cutaneo con il terreno Diagnosi? Strongyloides stercoralis Rischio di forma disseminata da trattamento improprio TERAPIA: Thiabendazolo o ivermectina (non registrati in Italia). Disponibile solo albendazolo (basso tasso di cura) Sierologia in IFAT, CMT-Negrar positiva negativa Un geniale ospite… Epidemiologia (mondo) • Prevalenza: >100.000.000 (sottostimata) • Ecuador (provincia di Esmeraldas): 70% bambini età scolare Metodi diagnostici diretti Es. copromicroscopico diretto o con arricchimento larva rabditoide Larva L1 Metodi diagnostici diretti • Coprocoltura in agar, il metodo più sensibile Coprocoltura: larva (1) strongiloide Larve L3 1) Jongwutiwes S et al.:Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999 JulAug;93(4):398-400 Sierologia in IFAT, CMT-Negrar positiva negativa Eosinofilia: alcuni quadri patognomonici eosinofilia + edemi migranti (Calabar) Loa loa eosinofilia + prurito + lesioni cutanee tipiche oncocercosi eosinofilia + prurito + "larva currens strongiloidiasi Eosinofilia: alcuni quadri patognomonici eosinofilia + mialgie + edema palpebrale (Calabar) trichinosi eosinofilia + febbre elevata + tosse +- dispnea schistosomiasi acuta eosinofilia grave + disturbi respiratori cronici "eosinofilia tropicale" INDAGINI PARASSITOLOGICHE IN PRESENZA DI EOSINOFILIA I Livello II Livello • Esame copromicroscopico (5 campioni, con arricchimento) • Esame uroparassitologico • Ricerca microfilarie notturne e diurne, dopo leuco- concentrazione di 10 cc. di sangue • Coprocoltura e sierologia per Strongyloides stercoralis • Sierologia per schistosoma • Altre sierologie su indicazione specifica Motivi per trattare un’eosinofilia asintomatica • Conseguenze croniche di un’elmintiasi non trattata • Approccio diagnostico invasivo • Conseguenze di un trattamento improprio (es.: strongiloidiasi disseminata) Approccio all’eosinofilia asintomatica controllo dopo 1-2 mesi terapia specifica eosinofilia ricerca + parassitologica - eos N terapia ragionata concluso iter N controllo dopo 1-2-mesi eos ricerca di cause non parassitarie Dissenteria in Mali… • Un bambino si presenta con diarrea sanguinolenta, febbre, dolore, tenesmo addominale • Esame diretto feci… Missionaria dalla RCA settembre 2004, Negrar • • • • • • Femmina, 54 anni missionaria RCA dal 1974 Febbre ricorrente da 3 mesi, cefalea, insonnia, astenia. Alla prima osservazione è apiretica, astenica Splenomegalia Ricerca plasmodio negativa (QBC) Si rinvia a domicilio Missionaria dalla RCA • pancitopenia, indici di flogosi ipergammaglobulinemia (4 g/dl) , IgM (0.65 g/dl) Missionaria dalla RCA Dopo tre gg. ritorna febbrile, nuova ricerca plasmodio… Caso n. 5 Flagellated protozoan parasites Colored scanning electron micrograph of T. brucei in human blood DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA TRIPANOSOMIASI AFRICANA African trypanosomiasis: epidemiology Source: W.H.O. at least 50 thousand deaths per year Diagnosi • T. rhodesiense: diagnosi solitamente agevole nel corso di ricerca malaria • T. gambiense: indispensabili criteri di sospetto clinico!!! (diagnosi casuale sia a Ud che a Vr) 1. Turbe neurologiche e/o comportamentali 2. Splenomegalia e -globuline (IgM!!) Espatriata, Senegal • Ingegnere (a!), 32 anni, si presenta al PS il 27/3/06 • Rientrata un mese prima da Senegal • Febbre (39 °C) da due giorni • Diarrea, il giorno 24/3 (poi cessata) • Hb 13.1, PLT 166.000, PCR 180, VES 20 • Si esegue ricerca plasmodio (QBC,goccia spessa, striscio) Espatriata, Senegal • Riferisce malaria in gennaio, trattata con derivati di artemisinina: febbre elevata per x giorni • In febbraio ricovero (Senegal) per nuova crisi febbrile, diagnosi di toxoplasmosi (febbre elevata per x giorni) Caso n. 6 Caso n. 6 Borreliosi trasmessa da zecche • Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie) Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie) • • • • • Batterio, famiglia delle spirochete Tropismo cerebrale Primo attacco può essere fulminante IP: 2-14 gg. Fino a 11 recidive febbrili (intervallo da 2 a 20 gg.), se non trattata • Possibile sequele neurologiche Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie) • Trattamento: tetracicline (reaz. Jarish – Herxheimer possibile) Grazie!