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CORSO GIOVANI SIMIT
Negrar, 7-9 Ottobre 2012
Elementi di logica clinica in
medicina tropicale
Zeno Bisoffi, Federico Gobbi, CMT Negrar
Cortesia Dr. Manuel
Corachan, Barcellona
Cortesia Dr. Manuel
Corachan, Barcellona
Dispnea in un vecchio missionario
•Residente da 24 anni in RD Congo: dispnea da
sforzo e grave astenia. Non febbre.
•Non r.d. galoppo, non crepitii, modesto edema
bilaterale alle caviglie
•Modesta epatomegalia e marcata splenomegalia
•Rx torace: non cardiomegalia
•ECG nei limiti
laboratorio
•Gli esami rilevavano: GR 3.970.000/ L, GB
3.020/ L, Piastrine 92.00/ L; VES=40 mm/h,
IgM=12,1 g/L
•Ricerca plasmodio negativa
?
Quantitative buffy coat (QBC)
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Definizione
Condizione risultante da una aberrante
risposta immunologica alla malaria
(P.falciparum; altre specie ???).
Panorama geografico e
“panorama diagnostico”:
splenomegalia
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Criteri maggiori per la definizione di caso
(sempre presenti) *
• Splenomegalia importante nei bambini più
grandi o negli adulti
• elevati titoli anticorpali anti-P. falciparum
*Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Criteri maggiori per la definizione di caso
(sempre presenti) *
• elevato valore di IgM sieriche policlonali
(> 2SD della media del valore normale)
• risposta clinica ed immunologica ad
appropriata terapia a lungo termine
*Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Evoluzione
• infezioni batteriche intercorrenti
• frequenti sepsi e polmoniti fulminanti
• cachessia
• mortale se non trattata
• correlata ad insorgenza di linfoma splenico a
cellule villose (SLVL) con linfocitosi
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Terapia “classica”
Farmaci anti malarici (Clorochina più o
meno associata a Paludrine) a dosi
profilattiche: effetto immunomodulatore?
SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA
(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)
Orientamenti terapeutici attuali *
• ciclo terapeutico antimalarico
efficace
• profilassi antimalarica efficace se
rientro in area endemica.
* J. Van den Ende et al. Trop Med Int H 2000 Vol 5; 9:607-611
• HMS: the most neglected of the neglected
tropical diseases??
• PubMed: 38 citazioni in tutto!!
(strongiloidosi: 3239 cit…)
• Eppure esiste, è mortale, ed è prima causa
di splenomegalia in aree endemiche
Ascite in RD Congo
•
•
•
•
•
•
Contadino di 34 anni
Ascite ingravescente, dolore addominale
Sudorazioni notturne
Febbricola
Liquido peritoneale limpido
??? Che fare ???
Probabilità di malattia
La soglia di decisione
100%
Sufficiente evidenza per trattare
e
p
SOGLIA DI
DECISIONE
Insufficiente evidenza per trattare
0
NON
TRATTARE
TRATTARE
•Rischio Tx. (effetti
collaterali)
•Costo Tx.
•Gravità della malattia
•…
•Contagiosità
•…
• Contadino a Wiwilì, in Nicaragua
• Febbre, dolore all’ipocondrio destro
ARE YOU AT RISK FOR MADNESS?
ARE YOU AT RISK FOR MADNESS?
HAVE YOU BEEN BREASTFED?
ARE YOU AT RISK FOR MADNESS?
HAVE YOU BEEN BREASTFED?
If ‘’YES’’, you are extremely at risk
to become insane,
since
93% of all mad people have been breastfed
Survey in the general population
of Mentalblow (1/1/2000)
INSANE
+
+
1 999
(93%)
-
151
(7%)
BREASTFED
2 150
(100%)
-
Survey in the general population
of Mentalblow (1/1/2000)
INSANE
+
-
+
1 999
(93%)
38176
(93%)
-
151
(7%)
2874
(7%)
2 150
(100%)
41050
(100%)
BREASTFED
Perfect test?
TRULY INSANE
+
-
2 150
(100%)
41 050
(100 %)
+
Perfect test
-
Perfect test?
TRULY INSANE
+
-
+
2 150
(100%)
0
(0%)
-
0
(0%)
41 050
(100%)
2 150
(100%)
41 050
(100 %)
Perfect test
OR = ?
Relazioni tra malattia e test
Malattia presente Malattia assente
VP
FP
FN
VN
Test +
Test -
Relazioni tra malattia e test
Malattia presente Malattia assente
Test +
VP
VN
Test -
Sospetto ascesso amebico
Febbre elevata
Malattia presente
Malattia assente
VP
Test +
FP
VN
Test -
F
N
Sospetto ascesso amebico
Dolore ipocondrio dx.
Malattia presente
Test +
VP
FN
Test -
Malattia assente
F
PVN
Sospetto ascesso amebico
storia di diarrea
Malattia presente
VP
FN
Malattia assente
FP
VN
Sospetto ascesso amebico
Storia recente di diarrea con sangue
Malattia presente
Malattia assente
VP
FN
VN
Sospetto ascesso amebico
Esame feci: cisti di E. histolytica
Malattia presente
VP
FN
Malattia assente
FP
VN
• Un medico si presenta con
febbre e brividi al rientro
dal Messico…
• Ricerca del plasmodio
negativa
All’ecografia...
Sospetto ascesso amebico
Sierologia (turista al rientro…)
Malattia presente Malattia assente
TP
TN
Sospetto ascesso amebico
Sierologia (area endemica…)
Malattia presente
Malattia assente
TP
FP
TN
Sospetto ascesso amebico
Ecografia…
Malattia presente
Malattia assente
TP
TN
Indicazioni alla puntura
•
•
•
•
•
Diagnosi dubbia
Ascessi lobo six
Ascessi di grosse dimensioni
Ascessi in prossimità del pericardio
Casi di mancata risposta alla terapia
Ricerca antigene amebico su pus
Un medico con la febbre in Bangla-Desh
• XY, maschio, 52 anni, anestesista, si reca in
Bangla-Desh il 12 ottobre, 2004, per
prestare servizio come anestesista presso un
ospedale missionario
• Dopo 3 giorni compare febbre >39 con
brividi scuotenti. Nessun altro sintomo
Un medico con la febbre in Bangla-Desh
•
•
•
Ricovero d’urgenza, condizioni generali
scadute, paziente molto sofferente
Ipoteso (85/50), ipotermico (35.8°C),
disidratato
????
Un medico con la febbre in Bangla-Desh
WBC
N
RBC
PLT
Urea (v.n. 10-50 mg/dL)
Creatinina (v.n. 0.7 – 1.3 mg/dL)
ALT
PCR (v.n. 0 –5 mg/L)
19,940
89%
3,800,000
273,000
114
2.28
195
257
Un medico con la febbre in Bangla-Desh
•
•
•
•
Ascessi epatici multipli
Diagnosi differenziale?? Domande utili??
Altri test di laboratorio??
Ascessi epatici senza dolore all’ipocondrio
dx.??
Management
• Metronidazolo, 750 mg. x 3/die per 10 gg.
(o meno…)
• È sufficiente?
• To drain or not to drain?
• Aggiungere trattamento antibiotico?
• Perché un’uncubazione così breve e
andamento così aggressivo???
Is the medical profession a risk
factor for aggressive ALA?
CASES
doctors
CONTROL
2
0
0
21
O. P.
(P < 0.01)
CONCLUSIONE
la prima legge di Murphy (“se qualcosa
può andare storto, ci andrà”), è vera per
la professione medica….
(questo già si sapeva, ma non era mai
stato provato da uno studio
formale…)
Pre and Post test probability
• In the maternity ward of an Italian Hospital a
primiparous woman is admitted, already in labour and
is submitted to a routine ELISA test for HIV.
• Unfortunately the result is positive and the
gynaecologist slips it out during his visit at the ward on
Sunday.
• Both the woman (who does not belong to any risk group)
and her husband are obviously upset!
56
Test properties
57
Pre test probability
• Prevalence of HIV among persons not
belonging to risk groups in Northern
Italy=> 1:10,000
58
Infected
Test HIV+
Test HIVtotal
Not Infected
1
0
1
100
99
1
1
99
9,900
9,999
59
Caso clinico
• Un architetto italiano si presenta con febbre
elevata, brividi, dopo un soggiorno in
Ghana senza profilassi antimalarica
• Lamenta anche tosse secca persistente
• Ricerca plasmodio: negativa
• Emocromo: leucociti 11.000 con eosinofili,
25%
• Ricerche parassitologiche: negative
• Diagnosi?
Schistosomiasi
(Centro Malattie Tropicali, Negrar)
Schistosomiasi acuta
26 casi
• Febbre
• Tosse (Rx torace negativo o con infiltrato interstiziale)
• Eosinofilia >15%
• Anamnesi positiva per rischio
NB= la sierologia e l’esame diretto possono essere negativi
Katayama
Febbre
Malattia presente Malattia assente
FP
VP
febbre +
VN
febbre F
N
Katayama:
ipereosinofilia
Malattia presente Malattia assente
TP
TN
Katayama:
uova di schistosoma nelle feci
Malattia presente Malattia assente
VP
FN
VN
Panorama geografico e
“panorama diagnostico”:
splenomegalia
Panorama geografico e
“panorama diagnostico”:
ematuria
Una patologia “trasversale” a varie specialità
mediche...
cuore
polmonare
“polmonite”
Schistosomiasi
Colite
infiammatoria
Neoplasia
cerebrale
Mielite
trasversa
Alcune storie di vita…
Giovane donna tailandese con una
“rettocolite ulcerosa”...
• Non migliora con la salazopirina
Immigrato magrebino di 42 anni,
residente in una città del Veneto da
10 anni circa …
• Crisi asmatiche ricorrenti...
Studente universitario di 25 anni,
guineano, in Italia da 5 anni
• Da anni lamenta dolore addominale
ricorrente, saltuario prurito cutaneo
• Il chirurgo rileva segni di
appendicopatia subacuta
Ottantenne veronese “cittadino”
• Deperisce di giorno in giorno
• Dimagrimento (10 Kg)
• Non ha più forze
“Penso che mia moglie mi stia avvelenando”
Caratteristiche comuni
•
•
•
•
•
Eosinofilia >20% o >1500/µl,
Ricerche parassitologiche: ripetutamente negative
Storia di contatto cutaneo con il terreno
Diagnosi? Strongyloides stercoralis
Rischio di forma disseminata da trattamento
improprio
TERAPIA: Thiabendazolo o ivermectina (non
registrati in Italia). Disponibile solo albendazolo
(basso tasso di cura)
Sierologia in IFAT,
CMT-Negrar
positiva
negativa
Un geniale ospite…
Epidemiologia (mondo)
• Prevalenza: >100.000.000 (sottostimata)
• Ecuador (provincia di Esmeraldas): 70%
bambini età scolare
Metodi diagnostici diretti
Es. copromicroscopico diretto o con arricchimento
larva
rabditoide
Larva L1
Metodi diagnostici diretti
• Coprocoltura in agar, il metodo più
sensibile
Coprocoltura: larva
(1)
strongiloide
Larve L3
1) Jongwutiwes S et al.:Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides
stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999 JulAug;93(4):398-400
Sierologia in IFAT,
CMT-Negrar
positiva
negativa
Eosinofilia: alcuni quadri
patognomonici
eosinofilia +
edemi migranti
(Calabar)
Loa loa
eosinofilia +
prurito +
lesioni cutanee
tipiche
oncocercosi
eosinofilia +
prurito +
"larva currens
strongiloidiasi
Eosinofilia: alcuni quadri
patognomonici
eosinofilia +
mialgie + edema
palpebrale
(Calabar)
trichinosi
eosinofilia +
febbre elevata +
tosse +- dispnea
schistosomiasi
acuta
eosinofilia grave +
disturbi respiratori
cronici
"eosinofilia
tropicale"
INDAGINI PARASSITOLOGICHE
IN PRESENZA DI EOSINOFILIA
I Livello
II Livello
• Esame
copromicroscopico (5
campioni, con
arricchimento)
• Esame uroparassitologico
• Ricerca microfilarie
notturne e diurne, dopo
leuco- concentrazione
di 10 cc. di sangue
• Coprocoltura e sierologia per
Strongyloides stercoralis
• Sierologia per schistosoma
• Altre sierologie su
indicazione specifica
Motivi per trattare un’eosinofilia
asintomatica
• Conseguenze croniche di un’elmintiasi
non trattata
• Approccio diagnostico invasivo
• Conseguenze di un trattamento
improprio (es.: strongiloidiasi
disseminata)
Approccio all’eosinofilia
asintomatica
controllo
dopo 1-2
mesi
terapia
specifica
eosinofilia
ricerca
+
parassitologica
-
eos
N
terapia
ragionata
concluso
iter
N controllo
dopo
1-2-mesi
eos
ricerca di
cause non
parassitarie
Dissenteria in Mali…
• Un bambino si presenta con diarrea
sanguinolenta, febbre, dolore, tenesmo
addominale
• Esame diretto feci…
Missionaria dalla RCA
settembre 2004, Negrar
•
•
•
•
•
•
Femmina, 54 anni missionaria RCA dal 1974
Febbre ricorrente da 3 mesi, cefalea, insonnia, astenia.
Alla prima osservazione è apiretica, astenica
Splenomegalia
Ricerca plasmodio negativa (QBC)
Si rinvia a domicilio
Missionaria dalla RCA
• pancitopenia,  indici di flogosi
ipergammaglobulinemia (4 g/dl) ,  IgM (0.65
g/dl)
Missionaria dalla RCA
Dopo tre gg. ritorna febbrile, nuova ricerca plasmodio…
Caso n. 5
Flagellated
protozoan
parasites
Colored scanning electron micrograph of T. brucei in human blood
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
TRIPANOSOMIASI AFRICANA
African trypanosomiasis: epidemiology
Source: W.H.O.
at least 50 thousand deaths per year
Diagnosi
•
T. rhodesiense: diagnosi solitamente
agevole nel corso di ricerca malaria
• T. gambiense: indispensabili criteri di
sospetto clinico!!! (diagnosi casuale sia a
Ud che a Vr)
1. Turbe neurologiche e/o comportamentali
2. Splenomegalia e  -globuline (IgM!!)
Espatriata, Senegal
• Ingegnere (a!), 32 anni, si presenta al PS il
27/3/06
• Rientrata un mese prima da Senegal
• Febbre (39 °C) da due giorni
• Diarrea, il giorno 24/3 (poi cessata)
• Hb 13.1, PLT 166.000, PCR 180, VES 20
• Si esegue ricerca plasmodio (QBC,goccia
spessa, striscio)
Espatriata, Senegal
• Riferisce malaria in gennaio, trattata con
derivati di artemisinina: febbre elevata per x
giorni
• In febbraio ricovero (Senegal) per nuova
crisi febbrile, diagnosi di toxoplasmosi
(febbre elevata per x giorni)
Caso n. 6
Caso n. 6
Borreliosi trasmessa da zecche
• Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni,
altre 6 specie)
Borreliosi trasmessa da zecche
(B. duttoni, altre 6 specie)
•
•
•
•
•
Batterio, famiglia delle spirochete
Tropismo cerebrale
Primo attacco può essere fulminante
IP: 2-14 gg.
Fino a 11 recidive febbrili (intervallo da 2 a 20
gg.), se non trattata
• Possibile sequele neurologiche
Borreliosi trasmessa da zecche
(B. duttoni, altre 6 specie)
• Trattamento: tetracicline (reaz. Jarish –
Herxheimer possibile)
Grazie!