n. progressivo scheda B: AL COMUNE DI MODICA All

SCHEDA B - segnalazione dei danni subiti in conseguenza degli eventi calamitosi del
22-23/01/2017 da attività economiche e produttive
n. progressivo scheda B: _______________
AL COMUNE DI MODICA
All’Ufficio di Protezione Civile
Palazzo AZASI
Via Resistenza Partigiana
97015 MODICA
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a a____________________il ___________________ e residente a_______________________
CAP________Indirizzo_____________________________________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________, codice fiscale _________________________
In qualità di:
o Proprietario
o Affittuario
o Rappresentante legale
dell’Impresa/Azienda ____________________________________________________________,
(forma giuridica_____________________________), costituita il________/_________/_________
corrente in Modica in ______________________________________________________________
Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di Ragusa, N. di iscrizione _____________________________
(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d'iscrizione)
partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________
Descrizione attività _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le
dichiarazioni mendaci
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Che in occasione degli eventi calamitosi del 22-23 gennaio 2017, l’Impresa/Azienda sopra indicata
ha subito danni, per come dettagliatamente descritti e riportati nella documentazione allegata
alla presente (perizia tecnica e documentazione fotografica), per un valore complessivo, stimato
in € _______________.
Modica, lì
In fede