Raccomandazioni gruppo pilotaggio vers. 23.05.2010

10 RACCOMANDAZIONI PER
L’INTRODUZIONE DELLA
TRASMISSIONE DELL’ECG A 12
DERIVAZIONI NEL CANTON
TICINO
12/02/2010
Documento base elaborato dal gruppo di
pilotaggio del progetto ITED
Contenuto: raccomandazioni per l’implementazione del
sistema di trasmissione degli ECG a 12 derivazioni
Versione 25/3/10
Destinatario: tutti gli attori che sono coinvolti nella cura dei
pazienti con un sospetto d’infarto miocardico acuto.
Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
Introduzione della trasmissione
dell’ECG a 12 derivazioni nel
Canton Ticino - ITED
RACCOMANDAZIONI
GRUPPO DI PILOTAGGIO ITED
La Federazione Cantonale Ticinese Servizi Ambulanza (FCTSA) ha dato mandato ad un gruppo di esperti
di elaborare un progetto pilota (ITED) con lo scopo d’introdurre la trasmissione di elettrocardiogrammi a
12 derivazioni per adeguarsi alle nuove linee guida internazionali riguardanti il trattamento dei pazienti
con sospetto d’infarto miocardico acuto.
Dal 2007 ad oggi il gruppo di pilotaggio ha effettuato diversi test dai quali ha tratto degli
insegnamenti che sono stati alla base per la definizione delle raccomandazioni.
A CHI SONO INDIRIZZATE LE RACCOMANDAZIONI
Il progetto d’analisi e valutazione prende in esame tutto il percorso del paziente colpito da sindrome
coronarica acuta (SCA) dall’intervento dei soccorritori fino al trasferimento al centro di riferimento. Le
raccomandazioni sono quindi indirizzate alle strutture sanitarie del settore ospedaliero e preospedaliero
del Canton Ticino.
Le raccomandazioni sono il risultato di un lavoro che prende in considerazione il
sistema sanitario nel suo complesso e possono offrire indicazioni importanti per
l’appropriatezza nella scelta di struttura e processi di cura che sono alla base delle
buone pratiche.
Queste raccomandazioni sono elaborate all’attenzione del collegio dei direttori
sanitari della FCTSA.
L’approvazioni della totalità o di parte di esse assume valore vincolante per tutti gli
attori del soccorso preospedaliero ticinese.
Conformemente alla legge sanitaria, ogni direttore sanitario (DS) è libero di definire
le proprie strategie.
INDICAZIONE
Lo scopo di questa procedura è quello di offrire una precoce rivascolarizzazione miocardica ai pazienti
trattati nel preospedaliero che mostrano segni di STEMI all’elettrocardiogramma. E’ solo su questo gruppo
omogeneo che la riduzione dei tempi di trasporto, rispettivamente la “door to balloon time” incide
prognosticamente (J. Am Coll. Cardiol. 2009;54;2296-2302).
Con l’ausilio del sistema di trasmissione di un elettrocardiogramma 12 derivazioni sarà possibile trasferire
direttamente (trasferimento primario) un paziente al CardioCentro Ticino (CCT), perché possa essere
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
sottoposto nel minor tempo possibile alla rivascolarizzazione miocardica, senza dover prima far capo al
servizio d’urgenza dell’ospedale di referenza regionale.
La procedura elaborata permette di adottare un processo codificato ed univoco sull’intero territorio
cantonale.
Si sottolinea che il cardiologo del CCT potrà accettare i pazienti (unicamente) se si verificano
contemporaneamente le tre condizioni seguenti :
1) visione del tracciato
2) conferme della presenza di STEMI nell’interpretazione dell’elettrocardiogramma.
3) predisposizione di una sala per il cateterismo cardiaco
Dopo la terapia specialistica, i pazienti inviati al CCT secondo la procedura, saranno ritrasferiti
all’ospedale di riferimento della regione di provenienza.
.
STRUTTURA
Sistema di trasmissione e apparecchiature
RACCOMANDAZIONE 1
Il sistema di trasmissione evidenziato è Philips®. Gli apparecchi utilizzati sono MrX e software “Transfer
Station”®. Per la consultazione degli ECG è possibile utilizzare il proprio indirizzo di posta elettronica,
l’acceso al sito della FCTSA e/o un dispositivo mobile (telefono palmare) che abbia uno schermo di
dimensioni sufficienti per la consultazione del file.
Motivazioni:
1. i servizi della FCTSA, in un progetto d’acquisizione hanno identificato questo apparecchio come
referenza a livello cantonale
2. il sistema di gestione dei documenti *.xml è altamente compatibile con futuri sistemi
d’integrazione dei sistemi informativi informatizzati
3. il sistema Philips® propone un collegamento telefonico a basso costo per l’invio dei dati
4. la qualità degli ECG in formato digitalizzato è stata valutata come eccellente
Telefoni per l’invio dei dati dal monitor MrX e programmazione apparecchi
RACCOMANDAZIONE 2
Per garantire il buon funzionamento del sistema di trasmissione, i telefoni utilizzati devono essere compatibili
e testati dalla FCTSA.
Per la trasmissione degli ECG, la programmazione degli apparecchi deve essere concordata ed effettuata:
secondo le indicazioni tecniche della FCTSA
secondo i bisogni del servizio e dei partner della zona di riferimento
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
PROCESSI
Procedura di comunicazione
RACCOMANDAZIONE 3
Il gruppo di pilotaggio propone la procedura di comunicazione da adottare a livello cantonale.
Questa prevede che siano dirottati direttamente verso il Servizio di cardiologia invasiva del CCT di Lugano
solo i pazienti con diagnosi di STEMI all’ elettrocardiogramma in 12 derivazioni.
La procedura s’inserisce nell’atto medico delegato numero 4 della versione 2007 dei protocolli di
trattamento elaborati dalla FCTSA (“Atti Medico Delegati dell’emergenza preospedaliera” Commissione
Medica ED FCTSA versione 2007).
Motivazioni:
La responsabilità dell’invio dei pazienti presso una determinata struttura, nel Canton Ticino, è del
Direttore Sanitario del Servizio Ambulanza convenzionato (Legge ambulanza e Legge Sanitaria).
L’ospedalizzazione e l’accettazione di cura presso il CCT è di competenza del Servizio di Cardiologia
Invasiva del Centro stesso.
Allo stato attuale delle conoscenze mediche non c’è indicazione al trasferimento primario di pazienti
senza STEMI (NSTEMI).
L’ECG a 12 derivazioni viene utilizzato come filtro per definire la destinazione dei pazienti colpiti da un
sospetto Infarto Miocardico Acuto.
Per gli operatori dei servizi ambulanza che identifichino situazioni particolari dove i pazienti si
presentano con uno STEMI giudicato dubbio, la procedura permette sempre la possibilità di far capo al
medico di picchetto del servizio (senior) del proprio ente per presentare la situazione e discutere il
singolo caso. Grazie al sistema, dopo l’invio del tracciato ECG, questo tracciato potrà essere visualizzato
anche da altri attori, secondo le disposizioni definite.
Per i pazienti con STEMI, allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, la riduzione della mortalità si
ottiene se si riesce a garantire un tempo di trattamento inferiore ai 90 minuti.
Per tempo di trattamento s’intende dall’arrivo sul posto dell’intervento fino alla ricanalizazzione del vaso
coronarico ( intervallo “EMS-to-Balloon”).
RACCOMANDAZIONE 4
I contatti tra il personale del Servizio di Cardiologia invasiva del CCT e gli equipaggi operanti sul territorio
avvengono unicamente tramite la Centrale operativa 144.
Motivazioni:
Garantire un punto di riferimento univoco per tutti gli attori del processo.
La centrale ha la possibilità di vedere gli ECG trasmessi h24.
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
Lettura degli ECG trasmessi e formazione degli operatori sanitari ospedalieri (EOC-CCT)
RACCOMANDAZIONE 5
Ogni operatore che prende parte al processo di cura di pazienti per i quali è stato inviato un tracciato in
formato digitalizzato deve essere formato adeguatamente ed individualmente in modo da garantire la
lettura dei documenti nelle sue diverse forme.
FCTSA - la formazione del personale, in funzione delle rispettive competenze professionali deve avvenire a
tre livelli:
1. formazione alla posa e interpretazione dell’elettrocardiogramma a 12 derivazioni
2. formazione alla procedura di invio, comunicazione, trasporto - AMD 4b
3. formazione tecnica del personale che garantisce l’operatività del sistema di trasmissione
Motivazioni:
L’accettazione del paziente al CardioCentro è subordinata alla avvenuta conferma di STEMI sul tracciato
elettrocardiografico da parte del cardiologo di riferimento.
Questo tracciato deve essere letto in tempi utili per permettere di rispettare gli obiettivi di trattamento
(intervallo EMS-to-Ballloon).
I servizi devono essere autonomi per garantire il buon funzionamento dei differenti apparati di
comunicazione (monitor, telefoni, computer, reti ecc.)
RACCOMANDAZIONE 6
La FCTSA in collaborazione con il servizio tecnico e il servizio ICT dell’EOC identifica e implementa negli
ospedali EOC un metodo semplice e veloce per la visualizzazione degli elettrocardiogrammi spediti dai
servizi ambulanza del comprensorio di riferimento.
Motivazioni:
Si deve garantire anche al personale del Pronto Soccorso degli ospedali di riferimento, la visione degli
ECG dei pazienti che primariamente sono stati annunciati al CCT di Lugano. In modo che anche se questi
pazienti non sono stati accettati dal Cardiocentro ( dirottati all’Ospedale di riferimento) si eviterà di
dover effettuare un secondo ECG a 12 derivazioni evitando un doppio invio).
Garantire questa attività con continuità (introduzione dei nuovi collaboratori).
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
IMPLEMENTAZIONE
Modalità d’introduzione a livello Cantonale
RACCOMANDAZIONE 7
Il processo d’introduzione della procedura di trasmissione e ricovero primario di pazienti con STEMI viene
effettuato secondo il seguente ordine:
1. Mendrisiotto
2. Locarnese
3. Luganese
Per le regioni di Bellinzona e delle Tre Valli è da prevedere un adattamento della formazione e della
procedura al nuovo assetto operativo.
Motivazioni:
Il CCT sarà in grado di adattarsi alla nuova situazione operativa in modo graduale. Ora non può
garantire in tempi brevi il trattamento adeguato in parallelo ad un improvviso incremento di pazienti
ricoverati in regime primario dai servizi ambulanza. Per una questione di sicurezza e sorveglianza dei
pazienti la struttura vuole osservare e porre i correttivi in modo graduale. Prima di includere il luganese
(condizione particolare) si vorrebbe attivare il progetto negli altri distretti cantonali.
La procedura si rivela più utile per i pazienti delle zone più discoste dal CCT dove in genere non è
attualmente possibile garantire che entro 90 minuti avvenga il processo di ricovero e cura per un
paziente con STEMI (EMS-to-balloon avviene attraverso il ricovero e successivo trasferimento).
Divulgazione e marketing sociale
RACCOMANDAZIONE 8
La procedura e le raccomandazioni devono essere distribuite ai circoli medici presenti sul territorio
Cantonale. Devono essere pianificati dei momenti di confronto per divulgare questa procedura per garantire
ai cittadini un trattamento omogeneo dei pazienti colpiti da infarto acuto (equità di trattamento).
RACCOMANDAZIONE 9
Per ridurre i tempi di rivascolarizzazione dei pazienti con STEMI deve essere definito un piano di
comunicazione e marketing sociale per ridurre i tempi di chiamata dell’ambulanza, dall’esordio dei sintomi
(primo anello della catena) fino all’arrivo degli equipaggi di soccorso..
Motivazioni:
Tutti gli attori del sistema sanitario possono contribuire ad ridurre i tempi di rivascolarizzazione.
I medici di famiglia sono il primo contatto da parte del cittadino e questi sono tenuti a conoscere questa
opportunità di trattamento.
La lesione miocardica s’instaura al momento dell’occlusione di un’arteria coronarica che in genere per il
paziente si traduce in una sintomatologia tipica. Il cittadino colpito deve essere informato dei rischi e
delle opportunità di rivascolarizzazione disponibili nella regione.
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
Controllo qualità e divulgazione scientifica
RACCOMANDAZIONE 10
Deve essere costituito un gruppo di lavoro permanente che attraverso un lavoro d’analisi e verifica
garantisce la qualità del trattamento della IMA
Il gruppo deve essere composto da rappresentanti di FCTSA-EOC-CCT e deve essere sostenuto
finanziariamente.
Il gruppo deve realizzare un regolamento e degli algoritmi di controllo dell’attività.
Tra le varie attività del gruppo sarebbe opportuno determinare e monitorizzare gli aspetti di costo
beneficio, realizzare valutazioni economiche della soluzione intrapresa, utilizzare dei modelli interpretativi
per valutare i risultati in termini di salute (anni di vita, QUALY ecc.).
Motivazioni:
Garantire i principi di Efficacia, Efficienza, Equità secondo i modelli di riferimento. Valutare l’impatto
delle nostre cure in un contesto di salute pubblica attraverso una gestione etica e responsabile.
Questo progetto costituisce un punto di osservazione privilegiato a livello epidemiologico e permette
anche di sviluppare le conoscenze scientifiche di questa sindrome che nel mondo industrializzato è al
primo posto come causa di morte dell’adulto.
Il gruppo di pilotaggio del progetto ITED
Febbraio 2010
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
COMMITTENTE
- Direzione generale e collegio direttori sanitari - FCTSA
CAPO PROGETTO
- Sig. Daniel Pasquali, coordinatore del progetto ITED
I COMPONENTI DEL GRUPPO DI PILOTAGGIO
- Dr med. Luciano Anselmi, Vice-Primario di anestesiologia, ORBV e Presidente FCTSA
- Dr med. Brenno Balestra, Primario di medicina interna, OBV
- Dr med Fabrizio Barazzoni Responsabile Capo area medica - Direzione Generale EOC
- Sig. Roberto Cianella, Direttore FCTSA
- Ing. Simone Consonni, Responsabile settore tecno-medici EOC
- Prof. Dr med. Augusto Gallino, Primario di medicina interna, ORBV
- Dr. ssa med Marilù Guigli, Caposervizio PS ORL
- PD Dr med. Mattia Lepori, Caposervizio PS ORBV
- Dr med Giovanni Pedrazzini, Capo Servizio Cardiologia CCT
- Dr med Giuseppe Savary, Presidente commissione medica FCTSA
- Dr med Robert Sieber, Caposervizio PS ORL
Distribuzione del documento
Il documento viene distribuito a:
FCTSA; EOC direzione sanitaria; CCT Viceprimario Cardiologia;
Il documento ratificato dal gruppo di pilotaggio entro 10 marzo 2010, viene inviato al Collegio dei
direttori sanitari della FCTSA e presentato durante la riunione del Collegio.
ALLEGATI
1. Procedura di comunicazione
2. Atto medico delegato 4 versione 2007
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Raccomandazioni per l’introduzione della trasmissione dell’ecg a 12 derivazioni nel Canton ticino
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Allegato 2
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ITED
Raccomandazioni 10/12
Ited 10 raccomandazioni
Pagina
Titolo
3
4
5
allegati
dp
Errata corrige 25 marzo 2010
Testo originale versione 16/3/2010
Derivate
Modifica versione versione 25/3/2010
Derivazioni
Osservazioni
Per gli operatori dei servizi ambulanza che
identifichino situazioni particolari dove i
pazienti si presentano con uno STEMI
giudicato dubbio, la procedura permette
sempre la possibilità di far capo al direttore
sanitario del proprio ente per presentare la
situazione e discutere il singolo caso.
Si deve garantire la visione degli ECG dei
pazienti destinati in un primo momento al
CCT di Lugano ma non accettati e quindi
dirottati all’Ospedale di riferimento e
parimenti garantire la visione dei tracciati
inviati al CCT all’ Ospedale/Operatori dell’
ospedale di riferimento in caso di non
accettazione del paziente (evitando un
doppio invio).
Per gli operatori dei servizi ambulanza che identifichino
situazioni particolari dove i pazienti si presentano con uno
STEMI giudicato dubbio, la procedura permette sempre la
possibilità di far capo al medico di picchetto del servizio
(senior) del proprio ente per presentare la situazione e
discutere il singolo caso.
Per la fase operativa è il medico di picchetto da essere sollecitare
non il direttore sanitario ad essere contattato
Si deve garantire anche al personale del Pronto Soccorso
degli ospedali di riferimento, la visione degli ECG dei
pazienti che primariamente sono stati annunciati al CCT di
Lugano. In modo che anche se questi pazienti non sono
stati accettati dal Cardiocentro ( dirottati all’Ospedale di
riferimento) si eviterà di dover effettuare un secondo ECG
a 12 derivate, evitando un doppio invio).
Frase incompleta e poco comprensibile
Il CCT è in grado di adattarsi alla nuova
situazione operativa in modo graduale e
non può garantire in tempi brevi l’afflusso
massiccio di pazienti.
Il CCT sarà in grado di adattarsi alla nuova situazione
operativa in modo graduale. Ora non può garantire in
tempi brevi il trattamento adeguato in parallelo ad un
improvviso incremento di pazienti ricoverati in regime
primario dai servizi ambulanza.
E’ l’afflusso improvviso massiccio che può bloccare il processo di
ricovero primario al CCT. Questo Incremento è causato dal
progetto stesso che vedrebbe tutti i servizi portare il paziente al
CCT (aumento del volume e dei simultanei).
Sono da modificare e rendere FCTSA
compatibili
Ited 10 raccomandazioni errata corrige.doc
Ci sono le sigle nel diagramma di flusso che sono state inserite per
il test. Il documento tratta una procedura e non un Atto Medico
Delegato e quindi cambierà denominazione. Il contatto dell’equipe
di soccorso avviene con il medico di picchetto e non con il
direttore sanitario. Ospedale OSG è da considerare per il test.
Ufficializzando la procedura la denominazione sarà “ospedale di
riferimento”
25 marzo 2010
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