POLIZZA/CONVENZIONE LLOYD`S Infortuni e Malattia Allegato 1

MODULO DI RACCOLTA DATI
POLIZZA/CONVENZIONE LLOYD’S Infortuni e Malattia
Da restituire compilato tramite fax n. 06 44.68.403 o mail: [email protected]
Allegato 1 – Questionario Lloyd’s Malattia - Health questionnaire
ILLNESS LLOYD'S PROPOSAL FORM
PRIMA DI RISPONDERE ALLE DOMANDE LEGGA ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE
RIPORTATA NELL'ULTIMA PAGINA DEL PRESENTE QUESTIONARIO CHE DEVE ESSERE
RESTITUITO FIRMATO.
AD OGNI DOMANDA DEVE ESSERE DATA UNA RISPOSTA
COMPLETA E CORRETTA DA PARTE DELL'ASSICURATO O, IN SUO NOME, DAL FIRMATARIO
1.
2.
3.
Beneficiari in caso di morte Beneficiary in case of death: Fare clic qui per immettere testo.
Occupazione (se più di una specificare) Nature of occupation (if more than one, state all):Fare clic
qui per immettere testo.
Se svolge un’attività non solo di natura sedentaria fornisca dei dettagli If your duties are not solely
of an office or administrative nature, please give details:: Fare clic qui per immettere testo.
4.
Fumatore? Se sì, quante sigarette fuma alla settimana? Do you smoke? If yes, state amount per week
5.
Consuma alcolici? Se sì quanti bicchieri beve alla settimana? Fare clic qui per immettere testo.
“Una unità è definita in Italia come 12.7mL / 10 grammi di alcool puro (etilico) Do you drink
alcohol? If yes, state number of units consumed per week.One unit is defined in Italy as being 12.7mL
/ 10 grams of pure alcohol (ethanol)
Fare clic qui per immettere testo.
6. Specifichi il periodo di copertura richiesto Please state period of insurance required:
Da/from: Fare clic qui per immettere una data.A/to :
7. Soffre di qualche difetto della vista e dell'udito? In caso positivo fornisca dettagli. Do you suffer from
defective hearing or vision? If yes, to what extent?Fare clic qui per immettere testo.
Fare clic qui per immettere testo.
8. Avete mai sofferto di Have you ever suffered from :
A. Ernia del disco o altri disturbi alla spina dorsale, Ernia o altre patologie reumatiche o da artrite?
a 'slipped disc' or other spinal disorder, a hernia or any rheumatic or arthritic condition?
☐ SI ☐NO
B. Pressione alta, patologie cardiache, emorroidi, vene varicose o altri problemi alla circolazione,
febbri reumatiche o diabete? high blood pressure, a heart condition, haemorrhoids, varicose veins or other
circulatory disorder, rheumatic fever or diabetes?
☐ SI ☐NO
C. Stati di depressione o ansieta', stati nervosi o mentali, attacchi di panico, perdita temporanea di
coscienza, fitte o paralisi di alcun genere, o dipendenza da droghe o alcolici? clinical depression or
anxiety, any nervous or mental condition, fainting episode, blackout, fit or paralysis of any kind, or alcohol
or drug addiction?
☐ SI ☐NO
D. Soffrite di difetti alla vista o all'udito o ad altri sensi? clinical depression or anxiety, any nervous or
mental condition, fainting episode, blackout, fit or paralysis of any kind, or alcohol or drug addiction?
☐ SI ☐NO
E. Soffrite di qualche problema respiratorio, problemi urinari o allergici, o qualsiasi altro problema
all'apparato digerente? any respiratory, urinary or allergic condition, or any disorder of the digestive
system?
☐ SI ☐NO
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F. Avete sofferto di qualche altra patologia negli ultimi 5 anni dove avete avuto bisogno di visite o
trattamenti medici o altri sintomi che potrebbero necessitare dette visite in futuro? any other condition in
the past 5 years needing medical advice or treatment, or any symptom or tendency that might
necessitate
this in the future?
☐ SI ☐NO
6. Si è mai sottoposto o ha qualche motivo di credere di doversi sottoporre ad un intervento chirurgico? In
caso positivo fornisca dettagli. Have you undergone or have any reason to believe you may need to
undergo a surgical operation? If yes, give details.
☐ SI ☐NO
7. Avete consultato il vostro medico curante negli ultimi 24 mesi? Se si', spiegare motivi della visita/e e
data/e. Have you consulted your personal physician in the last 24 months? If yes, please give FULL
reason for consultation(s) and date(s).
Fare clic qui per immettere testo.
8. Vi siete mai sottoposti al test HIV, o avete alcuna ragione o stile di vita che vi possa far credere poter
risultare positivo al test HIV/Aids o epatite B o C, e/o siete mai risultati positivi per altre malattie
trasmesse sessualmente, o state aspettando i risultati di questi test? Se si', dare informazioni Have you
ever tested, or do you have any reason by way of lifestyle to believe that you could test positive to
HIV/Aids or Hepatitis B or C, and/or have you been tested positive for any other sexually
transmitted
disease, or are you awaiting the result of such a test? If yes, please give details.
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9. Al di la' delle informazioni che ha fornito qui sopra, attualmente gode di buona salute? Apart from any
matter you have already described, are you now in and do you generally enjoy good health?
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10a.
E' attualmente assicurato contro la malattia? In caso positivo specifichi con chi e per quali
capitali: Are you insured against illness? If yes, say with whom and for what sums insured:
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10b.
L' ammontare settimanale o mensile dei benefici di questa assicurazione e di tutte le altre a Vostro
nome supera il Vostro reddito netto settimanale o mensile? Se si', dare informazioni Do the weekly
or monthly benefits under all the insurances carried by you, including that now applied for, exceed
your average net weekly/monthly income? If yes, give details.
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11.
Le è mai stata rifiutata od accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per infortuni,
vita, malattia? Nessun assicuratore Le ha mai annullato o si e' rifiutato di rinnovare la Sua
copertuta? In caso
positivo fornisca dettagli. Have you ever been declined or accepted on
special terms, for life, accident, or
illness insurance, or has any company ever cancelled or
declined to renew your policy?
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Dichiarazione
Per quanto e' di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun
fatto e' stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un
fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto
che possa verosimilmente influenzare I'accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte
dell'Assicuratore). Sono altresi' consapevole che l'Assicuratore determinera' i termini e le condizioni
sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non
impegna me a sottoscrivere la copertura ne'l'Assicuratore ad accettarla.
To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether
in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or
misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance.
I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in
connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to
complete or Underwriters to accept this Insurance.
Firma, con data, del Contraente Signature and Date of the Assured
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Firma
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Data