Richiesta di dieta speciale per motivi sanitari e/o culturali

Unità Pastorale “S. Bertilla” Brendola - Parrocchia di San Michele Arcangelo
Sede legale: Via Papa Pio XII, 1/3 - 36040 Brendola (VI) - Tel/Fax 0444 400844 C.F. 95013730247 P. IVA 03511000246
∞
POLO DELL’INFANZIA DI BRENDOLA
SCUOLA DELL’INFANZIA E NIDO INTEGRATO
Via Martiri delle Foibe, 10 - 36040 Brendola (VI) – Tel/Fax 0444/409169 - 4 0 0 7 9 5
Sito: www.scuoleinfanziabrendola.it - Email: [email protected]
MODULO DI RICHIESTA DI DIETA SPECIALE PER MOTIVI SANITARI E/O CULTURALI-RELIGIOSI
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________________
genitore o esercitante potestà genitoriale del/la bambino/a
___________________________________________________________________________
nato/a __________________________________________________ il__________________
residente in ___________________________ via/piazza _________________________ n.__
tel. n°……………..…….………………………
che frequenta l’Anno dei PICCOLI / MEDI / GRANDI
della sezione ________________________________________________ (NIDO / INFANZIA)
del POLO DELL’INFANZIA DI Brendola per l’anno scolastico ________/________
CHIEDE
la somministrazione al\alla proprio\a figlio\a di (barrare la casella interessata)
o Dieta speciale per allergia o intolleranza alimentare
a tal fine si allega il Certificato del medico curante con diagnosi ed elenco alimenti da
escludere dall’alimentazione
o Dieta speciale per la celiachia
a tal fine si allega certificazione del medico curante con diagnosi
o Dieta speciale per altre condizioni permanenti
a tal fine si allega certificazione del medico curante con diagnosi ed elenco alimenti da
escludere dall’alimentazione
o Dieta speciale per motivi di carattere religioso e/o culturale
e di escludere i seguenti alimenti
a tal caso si allega comunicazione scritta e firmata con le variazioni richieste rispetto al
Menu Unico, corredata di approvazione dell’’ULSS competente da acquisire a cura ed
onere del richiedente.
Data____________________
Firma_________________________
Segreteria: Via Martiri delle Foibe , 10 - 36040 Brendola (VI) – Tel/Fax 0444/409169 - Cell. 348/6424497
E-mail: [email protected] – Posta Elettronica Certificata: [email protected]
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ESEMPIO DI CERTIFICATO CON LE MINIME INDICAZIONI NECESSARIE
PER DIETE SPECIALI AI FINI DELLA RISTORAZIONE SCOLASTICA
Si certifica che il bambino/a _____________________________________________ M _ F _
Nato/a il __________________________ presenta:
o
o
o
o
ALLERGIA ALIMENTARE (SPECIFICARE___________________________)
INTOLLERANZA ALIMENTARE (SPECIFICARE___________________________)
CELIACHIA
MALATTIA METABOLICA/DEFICIT ENZIMATICO
(SPECIFICARE___________________________)
Si richiede pertanto una DIETA PRIVA DEI SEGUENTI ALIMENTI:
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___________________________________________________________________________
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Data _____________
Timbro e firma del Medico Curante
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