Efficacia della pH-impedenzometria esofagea in pazienti con

Efficacia della pH-impedenzometria esofagea in pazienti con

RL
Efficacy of esophageal impedance/
pH monitoring in patients with
refractory gastroesophageal reflux
disease, on and off therapy
Pritchett JM
Aslam M
Slaughter JC
Ness RM
Garrett CG
Vaezi MF.
In: Clinical Gastroenterology
and Hepatology 2009;7:743-748
- Francesco De Giorgi
- Maria Erminia Bottiglieri
- Rosario Cuomo
-
Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Efficacia
della pH-impedenzometria
esofagea in pazienti
con MRGE refrattaria,
con e senza terapia
A.O.U. Federico II di Napoli
Ospedale Marcianise di Caserta
Disegno dello studio
Trial Clinico
Ipotesi di partenza
La pH-impedenzometria esofagea è considerata attualmente la metodica più sensibile in assoluto per
la valutazione del reflusso gastroesofageo, in quanto
è in grado di discriminare il materiale refluito in base
allo stato fisico (gas, liquido) e in base al pH (acido,
debolmente acido, non acido). Questa tecnica si sta
imponendo come nuovo gold standard per lo studio
della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) refrattaria alla terapia con inibitori di pompa protonica
(IPP) (1-6). Infatti, un terzo dei pazienti con sintomi da
reflusso refrattari alla terapia con IPP è positivo per
reflussi debolmente acidi e non acidi. Pur in presenza
di questi dati manca ancora un protocollo diagnostico standardizzato nei pazienti con sintomi di MRGE
refrattari e non esiste consenso unanime se sia più
corretto condurre uno studio pH-impedenzometrico in
questi pazienti in corso di terapia con IPP (on therapy)
o in assenza di essa (off therapy).
Obiettivo dello studio
Scopo di questo studio è valutare i pazienti con
MRGE refrattaria che hanno eseguito una pH-impedenzometria esofagea on therapy e una pH-metria
wireless off therapy:
Giorn Ital End Dig 2009;32:279-281
Corrispondenza
Pritchett JM
Department of Internal Medicine,
Voice Center, Vanderbilt University
Medical Center, Nashville,
Tennessee 37232-5280, USA
279
RL
Revisione della Letteratura
> secondo EBM
1) se il reflusso debolmente acido,
misurato con la pH-impedenzometria
on therapy, possa costituire
un elemento predittivo di un reflusso
acido in assenza di terapia
2) se sia preferibile procedere
alla pH-impedenzometria on therapy
oppure off therapy per ottenere
il migliore guadagno diagnostico.
Popolazione di studio
Sono stati studiati 39 pazienti con sintomi di MRGE
refrattari a terapia con IPP a dosaggio pieno b.i.d. (età
media 50 anni; range 41-61 anni; femmine 62%). Il
sintomo più comune era la tosse (56%), seguita da
pirosi retrosternale (18%) e faringodinia (10%).
Disegno dello studio
Rosario Cuomo > pH-impedenzometria esofagea con MRGE refrattaria
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Previa una manometria esofagea ad alta risoluzione
per la localizzazione dello sfintere esofageo inferiore,
i 39 pazienti si sono sottoposti a una pH-impedenzometria esofagea multicanale in corso di terapia con
IPP a dosaggio pieno b.i.d. e successivamente, dopo
la sospensione per almeno 7 giorni del farmaco, a una
pH-metria wireless con posizionamento per via endoscopica di capsula endoesofagea Bravo©. La durata
del monitoraggio pH-impedenzometrico era di 18-24
ore, mentre quello pH-metrico con capsula Bravo era
di 48 ore. I parametri valutati con la pH-impedenzometria erano il numero di reflussi acidi (pH <4) e il numero di reflussi debolmente acidi o non acidi (pH >4);
con la pH-metria wireless è stata presa in considerazione l’entità dell’esposizione acida esofagea (% di
tempo con pH <4).
Analisi statistica
Risultati
In tutti i 39 pazienti studiati con pH-impedenzometria
esofagea on therapy la percentuale di esposizione
acida esofagea era nei limiti della norma. In 25 dei
39 pazienti (64%), si registrava un normale numero
di reflussi non acidi o debolmente acidi. I rimanenti
14 pazienti (36%) avevano una pH-impedenzometria
patologica. La pH-metria wireless ha mostrato in 28
pazienti (72%) un’esposizione acida patologica e in 11
pazienti (28%) un reperto normale (figura 1).
I risultati degli studi pH-metrici off therapy sono stati
valutati poi in funzione della classificazione diagnostica
pH-impedenzometrica (tabella 1). Dei 14 pazienti con
pH-impedenzometria on therapy patologica, 13 soggetti
(93%) avevano anche una pH-metria off therapy patologica. Di converso, dei 25 pazienti con pH-impedenzometria on therapy normale, solo 10 soggetti (40%) avevano anche una pH-metria wireless off therapy normale.
Una differenza statisticamente significativa (P = 0.029).
fig. 1: disegno dello studio e risultati della pHimpedenzometria e della pH-metria wireless
Sintomi da reflusso refrattari durante terapia
con BID PPI N=39
Impedenzometria durante PPI
64%
Anormale
N=14
Normale
N=25
36%
pH-metria senza filo dopo interruzione PPI
28%
Normale
N=11
Anormale
N=28
72%
I pazienti sono stati classificati, in base all’esito della pH-impedenzometria on therapy, in normali (<48
reflussi) e patologici (>48 reflussi). Per
valutare l’esistenza di un’associazione
tab. 1: esito della pH-metria wireless in funzione
fra i risultati pH-impedenzometrici on
della classificazione diagnostica impedenzometrica
therapy e quelli pH-metrici off therapy,
è stato utilizzato il test χ2 di Pearson.
Impedenzometria
La probabilità di avere una pH-metria
pH-metria Normale (n=25) Anormale (n=14)
P
wireless patologica in funzione del numero totale di reflussi misurati con la
Normale
40%(n=10)
7%(n=1)
0.029
pH-impedenzometria è stata valutata
Anormale
60%(n=15)
93%(n=13)
con la regressione logistica.
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Revisione della Letteratura
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Probabilità di pH-metria patologica
fig. 2: probabilità di pH-metria patologica
in funzione del numero di reflussi misurati
con l’impedenzometria
Numero totale di reflussi misurati
con la impedenzometria
Nel complesso questi dati suggeriscono che una pHimpedenzometria patologica in corso di terapia con IPP
possa essere considerata un marker di reflusso acido
patologico in pazienti con MRGE refrattaria.
Lo studio inoltre tenta di dare una risposta alla frequente domanda sulla migliore strategia diagnostica nella
MRGE refrattaria: eseguire una pH-impedenzometria
on o off therapy? Gli autori concludono che è opportuno procedere in prima istanza con la valutazione on
therapy perché questa consente potenzialmente di
escludere gran parte dei pazienti da ulteriori indagini. Infatti, ipotizzando un approccio iniziale off therapy
ai pazienti dello studio, sarebbe stato identificato un
72% di soggetti con esposizione acida patologica,
ma con scarsa o assente risposta alla terapia e con
la successiva necessità di ulteriore approfondimento
diagnostico mediante monitoraggio impedenzometrico per spiegare l’etiologia della persistenza dei sintomi. Secondo gli autori dunque, la pH-impedenzometria on therapy rappresenta il test iniziale di scelta per
la valutazione della MRGE refrattaria.
Corrispondenza
Conclusioni
I risultati di questo studio dimostrano che il numero di
reflussi non acidi e debolmente acidi, registrati con la
pH-impedenzometria in corso di terapia, costituiscono
un forte elemento predittivo di una esposizione acida
esofagea patologica in assenza di terapia. Quasi tutti i pazienti dello studio con pH-impedenzometria on
therapy patologica avevano anche una pH-metria off
therapy patologica. Lo studio ha inoltre dimostrato che
un numero maggiore di reflussi durante la pH-impedenzometria on therapy correlava con una più alta probabilità di avere un’esposizione acida esofagea patologica.
Rosario Cuomo
A.O.U. Federico II
Via Pansini 5 - 80131 Napoli
Tel. + 39 081 7463892
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
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utility and limitations. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:
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6. Mainie I, Tutuian R, Shay S et al. Acid and non-acid reflux in
patients with persistent symptoms despite acid suppressive
therapy: a multicentre study using combined ambulatory
impedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402.
Giorn Ital End Dig 2009;32:279-281
Il numero di reflussi misurati con la pH-impedenzometria on therapy è apparso essere in correlazione col
reflusso acido patologico misurato con la pH-metria
wireless off therapy: ad un numero più elevato di reflussi misurati con l’impedenza corrispondeva un’aumentata probabilità di avere una pH-metria off therapy
patologica (figura 2).
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