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PRIMA PAGINA DEL QUESTIONARIO
Storia reumatologica
Paese di residenza
A voi o a qualcuno avete nella vostra famiglia (consanguineo), è stata diagnosticata una patologia
malattia reumatica?
Tu
Tuo parente
Quale:
Artrite reumatoide
Lupus Eritematoso Sistemico
sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Spondilite Anchilosante
Sclerodermia/Sclerosi Sistemica
Sindrome di Sjogren
Vasculite
Polimiosite
Sindrome Fibromialgica
Artrite psoriasica
Se altro, specificare qui la tua risposta:
Anno di insorgenza dei sintomi: _____________________________________________________
Anno della diagnosi: ______________________________________________________________
Anno di avvio del primo trattamento: _________________________________________________
Quando ti è stata diagnosticata la patologia reumatica:
prima della gravidanza
durante la gravidanza
dopo la gravidanza
tra le gravidanze
Ti è mai capitata una delle seguenti condizioni? In caso affermativo, barrare:
Alta pressione sanguigna
Alta concentrazione di zucchero nel sangue o diabete
Colesterolo alto
Problemi alla tiroide
Problemi di cuore
Anemia
problemi polmonari
Embolia polmonare
Psoriasi
Convulsioni
Uveite / irite
Colite ulcerosa o Morbo di Crohn
Nessuno dei precedenti
Altro: ___________________________________________________________________________
Quali farmaci stai prendendo attualmente:
Aspirina
Paracetamolo
I farmaci non steroidei anti-infiammatori (come ad esempio Nurofen, ibuprofene, naprossene, diclofenac)
Cortisone
leflunomide
Methotrexate
Biologics (come Infliximab, Tocilizumab, Abatacept, Rituximab)
ciclofosfamide
azatioprina
penicillamine
SECONDA PAGINA DEL QUESTIONARIO
Storia Riproduttiva
Indicare se hai o ha avuto (parente) una qualsiasi delle seguenti condizioni? In caso affermativo,
barrare:
periodi irregolari
sanguinamento anomalo
Cisti ovariche
Endometriosi
fibromi
Polipi in utero
Sindrome ovaio policistico
Altro: ____________________________________________________________________________
Hai figli?
No
Sì, un bambino
Sì, due figli
Sì, più di due figli
Hai avuto una gravidanza pianificata (FIVET o la gravidanza indotta)?
La gravidanza non è stata pianificata, sono state tutte gravidanze spontanee
La mia prima gravidanza
La mia seconda gravidanza
La mia terza gravidanza
La mia quarta la gravidanza
Hai mai dovuto partorire prima della 37a settimana di gravidanza:
Mai
Nella mia prima gravidanza
Nella mia seconda gravidanza
Nella mia terza gravidanza
Nella mia quarta gravidanza
Il peso del bambino al momento del parto è stato mai al di sotto dei 2.500kg?
Mai
Alla prima gravidanza
Alla seconda gravidanza
Alla terza gravidanza
Alla quarta gravidanza
Hai avuto gravidanze ectopiche (extrauterine)?
No
Sì
Se sì, quanti?
Hai avuto aborti spontanei nei primi tre mesi (12 settimane) di gravidanza?
No
Sì
Se sì, quante volte è successo?
Hai avuto aborti per ragioni mediche?
No
Sì
Se sì, quante volte è successo?
Si è verificata una delle seguenti complicanze durante la gravidanza? Per favore, spunta:
Alta pressione sanguigna / Pre-eclampsia
Problemi di cuore
Problemi di cuore fetale
Ipertensione polmonare
Diabete
Incidente di trombosi
anemia emolitica
Convulsioni / epilessia
Mal di testa
Proteine nelle urine
problemi al fegato
parto prematuro
anomalie della placenta
Bassa quantità di liquido amniotico
Hai mai sperimentato una delle seguenti situazioni? Per favore, spunta:
Riacutizzazione della patologia reumatica durante la gravidanza
Miglioramento della patologia reumatica durante la gravidanza
Riacutizzazione della patologia reumatica subito dopo il parto
Miglioramento della patologia reumatica dopo il parto
Se sì, si prega di indicare il numero di gravidanze e quando questo si è verificato:
Si è mai verificata una delle seguenti complicazioni dopo il parto:
Febbre
Problemi di guarigione della ferita (se si ha un C-sezione)
L'alta pressione sanguigna / Pre-eclampsia
Emorragia
Umore depresso
Depressione
Hai mai dovuto prendere uno dei seguenti farmaci in gravidanza?
Aspirina
Paracetamolo
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Cortisone
leflunomide
Methotrexate
ciclofosfamide
azatioprina
Biologics
tacrolimus
ciclosporina
penicillamine
Integratori vitaminici (acido folico, vitamina D, vitamine del gruppo B, etc)
Minerali (ferro, calcio, magnesio, potassio)
Altro: ____________________________________________________________________________
Se sei rimasta incinta durante o dopo l'assunzione di una terapia reumatologica, quali farmaci del
trattamento hai dovuto sospendere?
Se sei rimasta incinta durante o dopo l'assunzione di una terapia reumatologica, quali farmaci del
trattamento hai dovuto continuare?
I farmaci del trattamento reumatologico, interferiscono con i tuoi sforzi di rimanere incinta?
No
Sì
TERZA PAGINA
L'allattamento al seno
Hai allattato?
No
Sì
Hai allattato dopo ogni parto?
No
Sì
In media, per quanto tempo hai allattato al seno?
Affatto
40 giorni
Meno di 6 mesi
6 mesi
Più di 6 mesi
I farmaci che stavi prendendo, ti hanno impedito di allattare al seno?
No
Sì
Qualcuno Ti ha consigliato di non allattare?
No
Sì
Se sì, chi è stato e perché ti ha dato questo consiglio?
Se hai allattato al seno, per quale motivo hai smesso?
Per i farmaci
Per Lavoro
Me lo hanno consigliato
Mi sentivo male
Altro: ___________________________________
QUARTA PAGINA
Feedback personale
Hai mai avuto uno dei seguenti problemi:
No
Sì
No
Sì
progressione della malattia durante la gravidanza
progressione della gravidanza
circa la salute del bambino
essere in grado di prendersi cura del bambino dopo il parto
essere in grado di rimanere incinta a causa della sua malattia
non avere sufficiente supporto medico
Nel pianificare la gravidanza, prima di rimanere incinta, hai chiesto:
informazioni al tuo ginecologo/ostetrica
informazioni al tuo reumatologo
informazioni ad un pediatra
informazioni a qualcun altro
Non ho chiesto informazioni
Quanto sei stata soddisfatta delle informazioni che hai ottenuto?
Si prega di indicare il grado di soddisfazione:
scarsa soddisfazione
1
2
3
4
5
molto soddisfatto
Hai sentito di aver bisogno di ulteriori informazioni?
No
Sì
Chi ti ha fornito le informazioni su farmaci e gravidanza? e in ché misura?
Poco
Moderato
Molto
Ginecologo/ostetrico
Reumatologo
Pediatra
Altro medico
Amici
altri pazienti
Internet
opuscoli informativi
Che tu sappia, la gravidanza è stata considerata ad alto rischio dal medico?
Si, La mia prima gravidanza
Si, la mia seconda gravidanza
Si, la mia terza gravidanza
Si, la mia quarta la gravidanza
Nessuno delle mie gravidanze è stata considerata ad alto rischio
Non lo so
Il tuo ginecologo/ostetrico ha comunicato con il tuo reumatologo della gravidanza?
Mai
Una volta
Più di una volta
Hai ricevuto informazioni contrastanti?
No
Sì
Se sì, si prega di indicare chi ti ha dato informazioni contrastanti e in che cosa consisteva la differenza tra le
informazioni:__________________________________________________________________
Il numero di figli nella tua famiglia è:
Più del previsto
Come desiderato
Meno del previsto
Vuoi esprimere qualsiasi altra preoccupazione?