Domanda spettacoli pirotecnici

,
Marca da bollo €. 16,00
Al Comune di MESOLA
Viale Roma n. 2
44026 Mesola FE
COMUNE DI MESOLA
(Provincia di Ferrara)
SPETTACOLI PIROTECNICI
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ACCENSIONE E SPARO FUOCHI D'ARTIFICIO
Al Comune di * MESOLA
_0_|_3_|_8_|_0_|_1_|_4_|
Ai sensi degli art. 57 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773 e degli artt. 101 e 110 del
relativo Regolamento di esecuzione, approvato con R.D. 06/05/1940 n. 635,
il sottoscritto
Cognome___________________________________ Nome_________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita___/___/___ Cittadinanza ______________________
Sesso
Sesso: M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia __________ Comune ____________________
Residenza:
Provincia
Provincia
_____________________
_____________Comune Comune
_________________________________________
______________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________
____________________
_________ N. ______ C.A.P. _______________
in qualità di:
|__| titolare dell'omonima impresa individuale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita I.V.A. (se già iscritto)
con sede nel Comune di __________________________ Provincia __________________
Via, Piazza, ecc. _______________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. ___________
di__________________
N.diN.
iscrizione
di iscrizione
al Registro
al Registro
Imprese
Imprese
(se già
___________________
iscritto) _________ CCIAA
CCIAA di
__________________
Tel. ________________ Cell. __________________ E-mail: ________________
|__| legale rappresentante della Società' :
Cod. fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa da C.F.)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione. o ragione sociale _____________________________________________
con sede nel Comune di ________________________ Provincia ___________________
Via, Piazza, ecc. _______________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. ___________
N.d'iscrizione al Registro Imprese________________________CCIAA di_______________
Tel. ________________ Cell. __________________ E-mail: ________________
titolare del certificato di idoneità dell'accensione di fuochi artificiali N. ________ , rilasciato in data
_________________ dalla Prefettura di ___________________ , avendo ricevuto richiesta per l'effettuazione di uno spettacolo pirotecnico a ________________________ (area di sparo: _________
_________________________ ) in data ___________________ alle ore ____________ ,
CHIEDE
il rilascio dell'autorizzazione per lo sparo dei fuochi di cui sopra.
All'accensione intende adibire, in caso di proprio impedimento, uno o più pirotecnici in possesso di
regolare certificato di abilitazione ed assicurati sulla vita.
_____________________
1
Dichiara, inoltre, di essere in possesso di Polizza RCT per l'esercizio di spettacoli pirotecnici.
Nel rispetto delle vigenti leggi ed eventuali regolamenti comunali in materia di inquinamento acustico, con la presente chiede, inoltre, una deroga agli eventuali divieti o limitazioni esistenti.
Data __________________
Firma
__________________
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA altresì
|__|
CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:
il QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE |__| (da compilare sempre)
l'Allegato:
l'Allegato:
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
A |__|
B |__|
(per le società, tutte le persone di cui all'art. 2 del DPR252/1998 devono compilare l'All. A)
(relativo al requisito professionale, da compilare in caso di società)
ALLEGA:
fotocopia del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N. _______ , rilasciato in
data ______________ dal Prefetto di _________________ (con impegno ad esibirne il relativo
originale);
fotocopia della polizza di assicurazione per la responsabilità civile verso terzi, nonché fotocopia
della ricevuta del corrispondente versamento di rinnovo (con impegno ad esibirne i relativi orig.);
documentazione comprovante la disponibilità dell'area di sparo;
copia documento identità in corso di validità (nel caso in cui la firma non venga apposta alla pre
senza dell'incaricato comunale addetto al ricevimento della domanda);
copia del permesso o della carta di soggiorno in corso di validità (solo per cittadini extracom.);
marca da bollo.
Data_____________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
____________________________________
_____________________
2
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
REQUISITI MORALI
|__|
|__|
|__|
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
che nei propri confronti non sussistono, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei propri con-
viventi;
|__|
|__|
che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti della società di cui trattasi;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'àmbito del procedimento di cui alla presente domanda.
REQUISITI PROFESSIONALI
|__|
di essere in possesso del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N. _______ ,
rilasciato il __________________ dalla Prefettura di ____________________ .
Per le società:
|__|
che i requisi professionali sono posseduti:
|__| dal sottoscritto in qualità di leg. rappr.
oppure
|__| dal preposto Sig. ___________________________________
che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B.
DICHIARA, inoltre:
|__|
|__|
|__|
|__|
|__|
di essere in possesso della polizza di assicurazione responsabilità civile n. ____________ ,
rilasciata da _____________________ il ________________ , Agenzia di ______________ ;
di essere in possesso dell'attestazione del versamento di rinnovo della suddetta polizza, relativa al periodo ________________ ;
che gli artifici - da utilizzarsi per la realizzazione del predetto spettacolo - sono in perfetto stato;
che anche i mortai - utilizzati per il lancio di tali artifici - sono in perfetto stato ed idonei ad essere utilizzati;
che le caratteristiche degli artifici da impiegare sono le seguenti:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
Data _________________
Firma del Titolare o Legale Rappresentante
____________________________________
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità
del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
_____________________
3
ALLEGATO A
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
1. Cognome_______________________________ Nome_______________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________
Sesso:
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza:
Provincia
Provincia
______________________
_____________ComuneComune
_________________________________________
________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______ C.A.P. _______________
DICHIARA:
|__| di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
|__| di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
|__| che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e
di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e di
non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi;
|__| che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti
della società di cui trattasi;
|__| di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione
dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'àmbito del procedimento di cui alla presente domanda.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
FIRMA
Data .......................
2. Cognome________________________________ Nome________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________
Sesso:
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza:
Provincia
Provincia
______________________
_____________ComuneComune
_________________________________________
________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______ C.A.P. _______________
DICHIARA:
|__| di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
|__| di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
|__| che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e
di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e di
non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi;
|__| che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti
della società di cui trattasi;
|__| di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione
dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'àmbito del procedimento di cui alla presente domanda.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
FIRMA
Data .......................
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità
del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
_____________________
4
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL PREPOSTO
(da compilare solo in caso di società, associazione od organismo collettivo)
Il sottoscritto Cognome____________________________ Nome___________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________
Sesso:
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza:
Provincia
Provincia
______________________
_____________ComuneComune
_________________________________________
________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______
C.A.P. _______________
in qualità di
|__| LEGALE RAPPRESENTANTE
oppure |__| PREPOSTO
della società _______________________________________
DICHIARA:
REQUISITI MORALI
|__| di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
|__| di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
|__| che nei propri confronti non sussistano, in materia di antimafia, le cause di divieto, di decadenza e
di sospensione previste dall'art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e di
non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi;
|__| che non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui sopra anche nei confronti
della società di cui trattasi;
|__| di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione
dei dati personali" che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'àmbito del procedimento di cui alla presente domanda.
REQUISITI PROFESSIONALI
|__|
di essere in possesso del certificato di idoneità all'accensione di fuochi artificiali N. _______ ,
rilasciato il __________________ dalla Prefettura di ____________________ .
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
Data _________________
Firma del Legale Rappresentante o del Preposto
________________________________________
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità
del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
_____________________
5