modulo di iscrizione campionato nazionale country line dance

MODULO DI ISCRIZIONE CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS
NOME____________________________________ COGNOME_____________________________________
DATA DI NASCITA_________ LUOGO DI NASCITA_____________________C.F.________________________
INDIRIZZO__________________________________________ CAP______________CITTA_______________
TELEFONO_____________________________ E-MAIL____________________________________________
NUMERO DI TESSERA LIBERTAS____________________ DATA- FIRMA_______________________________
FASCE DI ETA’
OPEN ( fino a 18 anni)
Adulti 19-39 anni
Senior 40+
LIVELLI
Principiante
Intermedio
Avanzato
1° Tappa di Qualificazione – Domenica 26 Aprile 2015 ore 10,30 presso ------------------------Via Eroi del Mare – Torre Canne 72015 Fasano (BR) - iscrizioni entro il 9 Aprile 2015
2° Tappa di Qualificazione - Domenica 3 Maggio 2015 ore 10,30 presso Parco Acquarossa
Via Bonifacio - 06035 Gualdo Cattaneo (PG) iscrizioni entro il 26 Aprile 2015
Finale di Campionato – Domenica 7 Giugno 2015 ore 10.30 presso Oasi Dancing Club
Via di Fioranello 172, 00100 Roma- iscrizioni entro il 20 Maggio 2015
Inviare il modulo compilato in ogni sua parte a : [email protected]
Si ricorda che il campionato è gratuito per tutti i tesserati Libertas appartenenti alla disciplina Country Line
Dance. E’ possibile iscriversi alla Libertas contestualmente alla richiesta di iscrizione al campionato
versando la quota di € 5,00.
ATTENZIONE E’ OBBLIGATORIO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE
OPPURE AUTOCERTIFICAZIONE prima dell’inizio della competizione insieme al presente modulo in originale
direttamente al box office ove si ritirano i numeri di gara.
TERMINI D’UTILIZZO
Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i
suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia
natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento.
Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o
distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli
scopi connessi con la natura di questo Evento.
Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed I loro collaboratori non
sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che
dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di
essere in stato di buona salute e di avere anni o pi (si applica al tutore in caso
di minori di 18 anni).
Luogo, giorno _____________________________________
Firma ____________________________________________