oncologia - Alberto Frosi

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TUMORE PRIMITIVO DEL FEGATO
Il tumore del fegato è il sesto più frequente al mondo, rappresentando il 7% di tutte le neoplasie e la terza
causa di mortalità per tumore.
L’epatocarcinoma (nell’acronimo inglese HCC) - tumore primitivo del fegato a partenza dalle cellule proprie
del fegato, gli epatociti - rappresenta il 90% di tutti i cancri del fegato ed è un problema di salute pubblica di
grande rilevanza.
L’incidenza di HCC aumenta con l’avanzare dell’età con un picco a 70 anni.
Nei paesi sviluppati la sua incidenza è minore che in molti paesi dell’Asia dell’Est e dell’Africa subsahariana,
dove, tra l’altro colpisce soggetti più giovani.
Fa però eccezione l’Europa del Sud.
In particolare, in Italia, si riscontra un’incidenza di cancro del fegato di 13,4 negli uomini e di 4,4 nelle
donne, che è nel maschio la più alta d’Europa! (cioè n. di casi per 100.000 abitanti l’anno; come detto
sopra, 90% dei quali sono HCC).
Questa incidenza continuerà ad aumentare nei prossimi anni, almeno fino al 2020!
CAUSE, FATTORI DI RISCHIO
Epatite C cronica
Epatite B cronica
Alcol
Queste tre sono, nell’ordine di importanza, le maggiori cause di HCC in Europa.
Quando due o più di questi fattori si associano nella stessa persona, il rischio aumenta. §
Per l’epatite B, il rischio è ancora maggiore se l’ ” antigene e ” è positivo e se la carica virale è molto alta.
Per l’epatite C, sembrerebbe che il genotipo 1, peraltro il più frequente in Italia, aumenti il rischio.
La cirrosi del fegato, qualunque ne sia la sua causa (virus C, virus B, alcol, dismetabolica, accumulo di ferro,
altro) è un importante fattore di rischio per l’HCC (con l’eccezione dell’epatite autoimmune come causa di
cirrosi, che però è rara).
Infatti:
un terzo degli affetti da cirrosi svilupperà un HCC nel corso della vita
da 1 a 8% all’anno di pazienti con cirrosi sviluppa HCC
Cause minori o che si possono sommare alle maggiori, sono considerate: l’obesità, il diabete, il fegato
grasso non alcolico, altre malattie più rare, inquinanti ambientali. Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di
HCC.
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PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE
L’importanza della prevenzione primaria, in una malattia così grave, appare evidente.
Il massimo sforzo per la diagnosi precoce è oggi giustificato dalla disponibilità di diverse terapie efficaci.
La prevenzione primaria dovrà avere come obiettivo la riduzione e il controllo delle sopra ricordate cause e
fattori di rischio, in particolare la riduzione del consumo alcolico e il controllo della trasmissione delle
epatiti virali B e C.
E’ necessario ricordare che l’epatite B, oltre che con il sangue, si trasmette per via sessuale.
Per l’epatite B è indicata la vaccinazione, efficace e sicura, idealmente universale (cioè per tutti).
La vaccinazione anti epatite B è raccomandata per tutti i neonati e per i soggetti a rischio: personale
sanitario, anche di volontariato, personale di laboratorio di analisi cliniche, personale degli asili nido, delle forze
dell’ordine, vigili del fuoco, della protezione civile, detenuti, ricoverati in istituti per ritardo mentale,
tossicodipendenti, politrasfusi, emofiliaci, emodializzati, conviventi e membri di famiglie in cui vi sia un soggetto
positivo per epatite B, soggetti con spiccata promiscuità sessuale o che abbiano contratto altre malattie sessualmente
trasmesse, persone che si rechino in zone ad alta endemia per epatite B (come certe zone dell’Africa e dell’Est Europa
e Asia), persone con lesioni croniche alla pelle delle mani che ne riducano la protezione cutanea.
DIAGNOSI PRECOCE, SORVEGLIANZA
CATEGORIE DI ADULTI IN CUI LA SORVEGLIANZA E’ INDICATA
affetti da cirrosi del fegato
persone con epatite B anche senza cirrosi ma con epatite attiva o storia familiare di HCC
persone con epatite C cronica anche senza cirrosi ma con fibrosi avanzata
ESAMI PER LA SORVEGLIANZA
Ecografia del fegato (addome superiore)
Sensibilità dell’ecografia = da 58 a 89%, fino a 94% - Specificità = più del 90%. Dunque, alte, in mani esperte
Non è però sempre facile distinguere noduli di cirrosi da noduli di HCC
In casi dubbi occorre talvolta ricorrere a TAC con contrasto o risonanza dinamica
Dosaggio dell’alfafetoproteina plasmatica:non è un’alternativa all’ecografia, se mai si può associare
Scegliendo un limite di 20 ng/ml il test ha una buona sensibilità ma una scarsa specificità
Ponendo il limite a 200 ng/ml la specificità è alta ma con minore sensibilità. >400 ng/ml HCC molto probab.
L’alfafetoproteina, combinata all’ecografia, permette l’individuazione di 6-8% di casi in più
L’alfafetoproteina può avere valori alti fluttuanti in corso di esacerbazioni di epatite cronica B e C (dunque:
è opportuno ripetere a breve e osservare il trend!)
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INTERVALLO DI SORVEGLIANZA
6 mesi è considerato l’intervallo ideale cui sottoporre ai controlli i pazienti a rischio
Un intervallo di tempo più breve, di 3-4 mesi (almeno per un anno), è raccomandato nel caso di riscontro di
un nodulo di meno di 1 cm di diametro o per controllare casi trattati con resezione chirurgica o terapie
ablative
OPZIONI TERAPEUTICHE
Sono oggi numerose e si applicano, a seconda dei casi, in base allo stadio clinico, con criteri precisi e
stabiliti, dopo accurata valutazione multidisciplinare, a volte in combinazione tra di loro
La seguente è una semplice elencazione: l’approccio, complesso, è definito MULTIMODALE
Resezione chirurgica
Trapianto di fegato
Ablazione non chirurgica (percutanea o video-laparoscopica)
con radiofrequenze
microonde
alcolizzazione
Chemioembolizzazione
Radioterapia (radioterapia interna con microsfere contenenti 90Y)
Terapie sistemiche
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RAPPRESENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI EASL-EORTC PER IL TRATTAMENTO
DELL’EPATOCARCINOMA
IN BASE A “LEVELS OF EVIDENCE + STRENGTH OF RECOMMENDATION”
Per trattamenti complementari e/o innovativi: v. altre sezioni del sito www.albertofrosi.it
Letture consigliate:
EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatocellular Carcinoma.
Journal of Hepatology 2012 vol. 56 / 908-943.
The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data.
Journal of Hepatology 2013 vol. 58 / 593-608.
Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012 vol. 379/1245-1255.
Bartolozzi, Chiamenti, Tozzi. Manuale delle vaccinazioni. Cuzzolin, Napoli 2009.
Livraghi. La terapia del carcinoma epatocellulare in un’Unità Multicentrica. SIUMB 2005.
§ la multifattorialità nell’eziologia dell’epatocarcinoma è nota da tempo; v. tra l’altro voce 12) della Home Page,
con successive numerose autorevoli conferme (J. of Hepatology 2013 vol. 58 / 730-735)
A cura del Dr. Alberto Frosi