attestazione di presenza per visita o accompagnamento
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attestazione di presenza per visita o accompagnamento
ATTESTAZIONE DI PRESENZA PER VISITA O ACCOMPAGNAMENTO Il/la sig./sig.ra ………………………………………………….. documento di identità (estremi) …………………… ……………..……………………………..………… si è presentato presso questo Centro in data …………………… □ per sottoporsi a prestazione sanitaria; □ per accompagnare il/la sig./sig.ra …………………………………………… ad effettuare prestazione sanitaria in qualità di ……………………………………………… (genitore; figlio/a; marito/moglie; convivente more uxorio; altro: specificare). Si rilascia il presente certificato su richiesta dell’interessato/a, su carta semplice e in copia unica, per gli usi consentiti dalla legge. Per il Centro Cardiologico Sanimpresa ……………………………………… Il sottoscritto, ………………………………………………………………………., ai sensi dell’art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara che le informazioni fornite nella parte del presente documento contrassegnata dal simbolo “*”, corrispondo al vero e possono essere accertate presso gli enti competenti. In fede ………………………………………. Via E. Tazzoli, 6 – 00195 Roma - Tel. 06/37.51.17.14 r.a. – Fax. 06/37.500.617 – C.F. 97316160585 – www.sanimpresa.it – e-mail: [email protected]