L` Endometriosi

MEDICINA
A cura di Iside Fontana *
L' Endometriosi
Essere donna tra il dolore fisico e
la sofferenza psicologica
i parla di endometriosi quando il tessuto che
normalmente riveste la cavità dell’utero (en­
dometrio) viene a trovarsi su altri organi.
Endometriosi: dove?
Potenzialmente su tutti gli organi, anche se il tessuto
endometriosico cosiddetto ectopico (letteralmente, fuori
posto) più frequentemente si trova su ovaie, tube, legamenti utero-sacrali, setto retto-vaginale, peritoneo,
vescica, intestino, ureteri (i canali che dai reni arrivano
in vescica), ombelico, cicatrici di interventi precedenti,
genitali esterni, talvolta anche arti e polmoni.
Endometriosi: quanto?
Si stima che l’endometriosi colpisca
il 10-17% delle donne in età fertile, oltre
2.000.000 in Italia, 14.000.000 in Eu­
ropa.
Quando l’endometriosi è in zone
lontane dall’addome?
L’endometriosi polmonare o agli
arti è una situazione più rara ma certo
non si può ignorare.
In effetti occorre fare ricorso anche
ad altre teorie, ad esempio alla teoria
metastatica in base alla quale il tessuto
endometriale si distribuirebbe alle altre aree del corpo
per mezzo del sistema linfatico e/o sanguigno. La teoria
metaplastica, invece, prevede la possibilità che alcuni
tessuti presenti nel nostro corpo si modifichino trasfor­
mandosi in tessuto endometriosico.
Endometriosi
Dove?
Quanto?
Perchè?
Endometriosi: perché?
La patogenesi dell’endometriosi non
è nota, cioè non si conoscono esatta­
mente le modalità con cui la malattia
si instaura.
Sono state formulate varie teorie, ma nessuna riesce
a spiegare tutti i casi clinici. Attualmente la più accre­
ditata pare essere quella che fa riferimento al fenomeno
della mestruazione retrograda.
pugliasalute
Secondo questa teoria, una piccola quota di sangue
e di cellule frammiste, durante il flusso mestruale,
anziché fuoriuscire all’esterno tramite il canale vaginale,
migra in senso inverso risalendo le tube e arrivando
nell’addome dove si deposita sugli organi in esso
presenti e lì vi cresce.
Secondo alcuni esperti la migrazione retrograda è
presente nella stragrande maggioranza delle donne e
non provoca alcun danno perché i sistemi di “pulizia”
eliminano i residui giunti dall’utero.
Invece nelle donne affette da endometriosi proba­
bilmente un difetto immunitario e/o ormonale permette
a questo tessuto di radicarsi e di crescere sotto l’influsso
degli estrogeni.
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I sintomi
Alcune donne (circa il
20-25%) non hanno alcun
sintomo.
La maggior parte delle
donne affette da questa
malattia, però, presenta
sintomi che si possono di­
stinguere in due grandi
gruppi: il dolore (secondo
una scala di intensità molto
variabile) e l’infertilità/sterilità.
Il dolore può assumere
diverse forme:
• dolore prima e durante
le mestruazioni (dismenor­
rea);
• dolore pelvico cronico
• dolore pelvico perio­
vulatorio;
• dolore durante e dopo
i rapporti sessuali (dispareunia);
• dolori durante la defecazione e/o la minzione;
• dolore nella region lombare;
• diarrea e/o stitichezza;
• sangue nelle feci;
• sangue nelle urine;
• gonfiore addominale;
• nausea;
• affaticamento cronico;
• cefalea;
• infertilità.
Purtroppo non si tratta di sintomi specifici, dato che
sono condivisi con altre patologie anche non di tipo gine­
cologico.
Per questo occorre rivolgersi ad un medico esperto che
sappia valutare correttamente tutti i parametri a sua dispo­
sizione per giungere ad una diagnosi esatta in tempi brevi.
placche o noduli endome­
triosici; l’ecografia del­
l’addome superiore e infe­
riore per evidenziare la
stenosi (restringimento del
lume) ureterale con con­
seguente sofferenza renale
o l’endometriosi epatica; il
clisma opaco o l’ecoendo­
scopia del colon per ricer­
care l’endometriosi del
grosso intestino.
Può inoltre aiutare il test
di alcuni marcatori nel
sangue come il CA125.
Certo, nessuna di queste
analisi può dare una dia­
gnosi sicura di endome­
triosi: occorre infatti l’e­
same istologico del tessuto
prelevato durante l’inter­
vento chirurgico.
In ogni caso, il ginecologo esperto può avanzare un’i­
potesi diagnostica molto accurata anche senza la biopsia.
È sufficiente rivolgersi ad un ginecologo?
L’endometriosi è una malattia che facilmente coinvolge
molto più che l’apparato genitale.
Sarebbe bene rivolgersi a ginecologi esperti in centri
in cui si lavora in équipe con altri specialisti ad esempio
il chirurgo addominale, il gastroenterologo, l’urologo, il
radiologo o, di volta in volta, il professionista che si occupa
del distretto corporeo in cui il tessuto endometriosico si è
collocato.
Si può guarire?
In base alle conoscenze scientifiche odierne, l’endome­
triosi è una malattia cronica dato che non esiste un tratta­
mento terapeutico capace di eliminarla definitivamente.
Occorre pertanto tenerla
Arrivare ad una diagnosi
sotto controllo medico per
Oltre alla visita ginecolo­
monitorarne una eventuale
Non si conoscono esattamente
gica (che dovrebbe sempre
evoluzione e così prevenire
avvenire anche per via rettale),
più ampi. Si può però
cause, fattori e comportamenti che danni
lo specialista raccoglie accu­
tentare di agire sui sintomi per
ratamente i dati anamnestici,
contenerli il più possibile of­
possano causare o porre rimedio
ascoltando la descrizione dei
frendo alla donna una migliore
alla malattia.
sintomi.
qualità di vita. A questo ri­
La donna è invitata a rac­
guardo, i farmaci e la chirurgia
contare tutti i segni sospetti,
ci vengono incontro.
non soltanto dolori insoliti o sensazioni nuove, ma anche
quei segnali che l’abitudine e i pregiudizi intorno ai dolori
Si può prevenire?
legati al ciclo mestruale ci fanno imparare a considerare
Non si può fare una prevenzione in senso stretto, la
normali.
cosidetta prevenzione primaria. Infatti non si conoscono
Potranno essere prescritte alcune indagini strumentali:
esattamente le cause che determinano l’endometriosi, perciò
l’ecografia pelvica e la risonanza magnetica (RMN) per
non si possono selezionare fattori e comportamenti che,
individuare cisti ovariche, adenomiosi (cioè endometriosi
evitati o messi in atto, possano far salire significativamente
all’interno del miometrio, nello spessore della parete uterina),
la probabilità di non ammalarsi.
pugliasalute
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Per saperne di più
Abbiamo incontrato un
esperto, il prof. Paolo
Vercellini, Direttore del
Servizio di Chirurgia Gi­
necologica Benigna presso
il Dipartimento di Gineco­
logia ed Ostetricia
dell’Università di Milano.
È possibile però fare una prevenzione secondaria, cioè
arrivare ad una diagnosi precoce in modo da poter controllare
lo sviluppo della patologia prima che produca eventuali
danni maggiori.
I farmaci
Innanzitutto si può tentare di arginare il dolore assu­
mendo farmaci come i comuni antinfiammatori non steroidei
(FANS) che, però, in alcuni casi hanno un effetto limitato
e non sufficiente a ridurre in modo soddisfacente il dolore.
Si possono, allora, adottare terapie su base ormonale:
una possibilità è offerta dai progestinici (molecole sintetiche
simili al progesterone naturale) per il loro effetto ipoestro­
genico.
Infatti il tessuto endometriosico ectopico è sensibile
alla presenza degli estrogeni, perciò mantenere basso il
livello di estrogeni nel sangue è la strategia alla base delle
terapie ormonali.
Talvolta però, si preferiscono le combinazioni dei
progestinici con gli estrogeni (pillola) per limitare gli effetti
collaterali negativi nel rispetto di una concentrazione
estrogenica costante intorno ai 50 pg/ml,
valore di sicurezza per l’endometriosi.
Un’altra opzione terapeutica è data dai
GnRH-analoghi, molecole analoghe agli
ormoni ipotalamici che, come ultimo effetto,
hanno la non stimolazione delle ovaie cau­
sando perciò una minor produzione di
estrogeni.
Questo determina uno stato simile alla
menopausa con tutti gli effetti collaterali del
caso, riprodotti però in un tempo in cui la
donna dovrebbe essere pienamente fertile.
Proprio a causa dei pesanti effetti col­
laterali, questo tipo di terapia può essere
applicato soltanto per tempi limitati e perciò
in casi selezionati.
pugliasalute
Prof. Vercellini, nel­
l’approccio terapeutico
all’endometriosi, chirurgia
e farmaci sono in compe­
tizione tra loro?
“L’idea che mi sono
fatto in questi anni è che
l’intervento chirurgico sia
qualcosa di estremamente
prezioso che debba essere
lesinato e giocato al mo­
mento opportuno, preferibilmente una volta sola nella vita
riproduttiva di una donna.
Infatti, rioperando, si ottengono dei risultati tendenzial­
mente sempre meno soddisfacenti e si aumenta il rischio
di complicazioni. Di conseguenza, il trattamento medico,
per come vedo io le cose, è una modalità per migliorare
la qualità della vita e per raggiungere non tutti, ma certa­
mente alcuni degli obiettivi che noi ci poniamo nella gestione
a lungo termine della malata con endometriosi.
Infatti, quando si parla di trattamento chirurgico del­
l’endometriosi, bisogna anche dire che questo deve essere
seguito da anni di assunzione di pillola; quindi l’alternativa
è fra una laparoscopia e poi anni di pillola oppure solo
anni di pillola. Questo è il reale confronto tra il trattamento
medico e quello chirurgico.”
Cosa ci dobbiamo aspettare da un trattamento far­
macologico?
“Dobbiamo avere ben chiaro che il trattamento medico
è sintomatico, cioè non è curativo: la malattia non può
essere curata dai farmaci ma con il trattamento medico
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giugno 2008
noi miglioriamo la qualità
La chirurgia
della vita.
“L’intervento chirurgico,
L’intervento chirurgico, oltre a
Ovviamente questo è
ormai attuato quasi esclu­
proponibile nelle donne che
sivamente in laparoscopia,
permettere la diagnosi certa mediante
non cercano una gravidanza
oltre a permettere la dia­
l’analisi del tessuto prelevato,
perché tutti i farmaci che
gnosi certa di endometriosi
abbiamo a disposizione
mediante l’analisi del tes­
consente di asportare cisti, noduli o
inibiscono l’ovulazione.
suto prelevato, consente di
altre formazioni prodotte dalla
È stato anche dimostrato
aspor-tare cisti, noduli o
che il trattamento medico
altre formazioni prodotte
malattia.
non migliora la prognosi
dall’estendersi della ma­
riproduttiva della malata
lattia nei vari distretti del
infertile: a quello dovrà
corpo.
pensare o la chirurgia o la fecondazione assistita.
Naturalmente, l’approccio è conservativo rispetto agli
Il trattamento medico deve essere a lungo termine e
organi genitali interni in riferimento sia alle attese di
attualmente gli unici farmaci che possano essere usati per
maternità della donna sia alle molteplici ricadute positive
lunghi periodi da una paziente con endometriosi sono o la
che gli ormoni sessuali hanno sulla salute in generale.
pillola o i progestinici, con eccezioni che devono rimanere
La laparoscopia è una tecnica chirurgica relativamente
tali.”
poco invasiva che prevede tre o quattro piccoli buchi, uno
a livello dell’ombelico, uno a livello dell’attaccatura dei
Il trattamento medico può mettere al riparo da
peli pubici e uno o due laterali; attraverso questi piccoli
successive recidive?
fori viene inserito uno strumento a fibre ottiche che permette
“Secondo un nostro recente studio, che ha coinvolto
di vedere, ingrandita su un monitor, la cavità peritoneale.
pazienti operate per cisti endometriosiche dell’ovaio che
Affinché il chirurgo possa lavorare agevolmente, è
nel periodo post-chirurgico hanno preso la pillola per anni
necessario che sia insufflata dell’anidride carbonica, un
o che non hanno preso la pillola, abbiamo visto che, mentre
gas che tiene disteso l’addome e permette una migliore
la probabilità di recidiva delle cisti endometriosiche è di
esplorazione degli organi.”
alcune unità percentuali nel gruppo trattato con pillola,
nel gruppo senza pillola il rischio è circa del
50% in tre anni.
Talvolta la pillola o il progestinico vengono
prescritti nella formula 21 giorni di sommini­
strazione più 7 di sospensione, talvolta invece
nella formula della somministrazione continuata
senza sospensione.”
Può spiegarci la differenza delle due po­
sologie in riferimento al trattamento dell’en­
dometriosi?
“L’intervallo di 7 giorni è stato regalato alle
donne dalla divisione marketing delle case far­
maceutiche a puro scopo psicologico, ma non
c’è alcun razionale biologico per un sanguina­
mento mensile che, peraltro, non è una normale
mestruazione; in particolare poi quando questo
sanguinamento crea problemi non c’è nessuna
ragione di averlo.
Se l’endometriosi viene dalla mestruazione,
è ovvio che, nel momento in cui aumenta il numero
di mestruazioni e di ovulazioni, il rischio di
malattia aumenta. Molti studi indicano che l’a­
menorrea (assenza di mestruazione) spesso è più
salutare dell’alternativa e che ci sono malattie
causate direttamente dalle mestruazioni, come
l’endometriosi, che diminuirebbero con l’ame­
norrea. Dobbiamo perciò considerare la me­
struazione come un fenomeno fisiologico, ma
non necessariamente desiderabile.”
pugliasalute
Particolare dell'opera "La Nascita di Venere" di S. Botticelli
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Quando invece la chirurgia è controindicata?
“La chirurgia è controindicata:
1. quando non c’è dolore.
2. quando non ci sono grosse masse a livello delle ovaie.
3. quando la terapia medica funziona.
4. quando è troppo pericoloso operare perché è pesan­
temente invasa la vescica fino a interessare il trigono (il
triangolo tra gli ureteri e l’uretra) oppure i nervi sono
pesantemente presi dall’endometriosi con rischi molto alti
di complicanze.”
Se si evidenziano nuove lesioni endometriosiche,
occorre necessariamente intervenire di nuovo?
“Se la paziente sta bene, se sessualmente non ha pro­
blemi, se i sintomi presentati prima dell’intervento prece­
dente non ci sono più nonostante l’individuazione di nuove
aree endometriosiche, l’indicazione è di non rioperare.
In ogni caso, dopo aver studiato tutti i dati raccolti in
fase preliminare, la decisione di intervenire, certamente
non semplice, deve essere presa insieme alla paziente.
Infatti, conosciamo molto poco dell’evoluzione di questa
malattia, di quali possano essere le conseguenze di una
scelta piuttosto che di un’altra.”
Oltre la clinica
Per la donna che vive l’endometriosi come ciò che
invade il suo corpo, che compromette la funzionalità dei
suoi organi, che le impedisce di diventare madre, questa
malattia non è soltanto una questione clinica. Soffrire di
endometriosi infatti può significare convivere con il dolore,
un inquilino invadente non facile da sopportare che condi­
ziona pesantemente la vita della persona che ne è afflitta.
Facciamoci aiutare da qualche numero.
pugliasalute
Ass
oc
ia
Quali sono le indicazioni all’intervento?
“La chirurgia è assolutamente indispensabile nei se­
guenti casi:
1. quando c’è una grave sofferenza renale evidenziata
da urografia, uroRMN o scintigrafia che mettano in evidenza
una stenosi dell’uretere.
2. quando si ha l’invasione del retto in relazione al
grado della stenosi intestinale, valutabile in seguito a
clisma opaco o a ecoendoscopia. Infatti, quando si riscontra
uno stato subocclusivo, cioè una stenosi superiore al 60%,
non intervenire potrebbe essere molto rischioso; con una
stenosi dell’80%, l’intervento è quasi obbligatorio.
3. quando la terapia medica ha fallito.
4. quando si ritiene che l’atto chirurgico sia un intervento
semplice, cioè nel caso in cui l’intestino non sia coinvolto
e ci siano pochi rischi di complicanze. Se non è indispen­
sabile l’atto chirurgico e se non c’è un problema di sterilità,
la terapia medica deve essere messa in primo piano.”
liana En
e Ita
do
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o
m
zi
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et
Per saperne di più
Abbiamo incontrato il dott. Luca Minelli, Direttore del
reparto di Ginecologia dell’Ospedale “Sacro Cuore” di
Negrar-Verona, che afferma che “L’atto chirurgico è tutt’altro che scontato”.
Uno studio condotto in Europa rileva che:
• il 78% delle donne intervistate non può occasional­
mente compiere le proprie attività giornaliere abituali.
• il 36% ha avuto problemi in ambito lavorativo:
perdendo il lavoro, dovendo ridurne l’orario, dovendo
cambiare attività;
• il 6% chiede un aiuto economico a causa dell’endo­
metriosi, riconosciuta in alcuni Paesi come malattia
invalidante. 30 miliardi di euro in Europa sono la stima
del costo annuale in termini di ore lavorative perse, da
aggiungere alla spesa sanitaria sia statale sia personale.
Per non parlare delle ore di studio perse dalle adole­
scenti e del conseguente condizionamento dei loro progetti
di vita.
E l’infertilità?
Non poter avere figli non è soltanto un sintomo accostato
agli altri, ma una ripercussione profonda nelle scelte di vita
e di famiglia, un dolore silenzioso e invisibile che tante volte
porta via un sogno lasciando la fatica del riscatto a caro
prezzo di una femminilità cui viene chiesto di guardare
altrove. Le donne affette da endometriosi non sono più sole.
L’Associazione Italiana Endometriosi Onlus è l’unica
associazione italiana costituita e gestita interamente da
donne affette da endometriosi. Dal 1999 offre sostegno alle
donne affette da questa patologia, diffonde informazioni
corrette e complete sulla malattia, non solo tra il pubblico
in generale, ma anche tra i professionisti della salute, per
rendere tutti più consapevoli di cosa significhi avere la vita
condizionata dall’endometriosi. Inoltre, lavora con le
istituzioni per arrivare all’approvazione di una legge che
tuteli le donne affette da endometriosi e promuove la ricerca
scientifica per eradicare il problema in modo definitivo.
Per scoprire tutte le attività dell’AIE Onlus, le sedi dei
suoi gruppi di auto-aiuto, i convegni e gli appuntamenti di
approfondimento delle tematiche legate all’endometriosi:
www.endoassoc.it.
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Per saperne di più;
Associazione Italiana Endometriosi Onlus
casella postale 114 - 20014 Nerviano MI
tel/fax: 0331589800
e-mail: [email protected]
sito: http://www.endoassoc.it
*Vicepresidente dell’Associazione Italiana Endometriosi Onlus
giugno 2008