modulo per delega

MODULO PER DELEGA
(da NON UTILIZZARSI per la richiesta di esenzioni ticket per reddito)
Io sottoscritto/a ______________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ il __________________
Residente a ___________________________________________________________
Via _______________________________________________________ n. _________
DELEGO
Il / la Sig. / Sig.ra ______________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ il __________________
Residente a ___________________________________________________________
Via _______________________________________________________ n. _________
AD EFFETTUARE PER MIO CONTO
(indicare il tipo di pratica per cui si rilascia la presente delega):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data, ……………………
Firma del soggetto delegato
Firma del delegante …………………..……………
…………………………………………………………………..
Documentazione da presentare allo sportello:




fotocopia del documento di identità del delegante
documento di identità del delegato
tessera europea di assicurazione malattia del delegante (TEAM)
altra documentazione richiesta dalla pratica da effettuare
URP_004