Caso_CARLO II (Nuovo)

CASO CARLO
(N.B. Per esclusivo uso interno e di studio. Non utilizzabile
per altre finalità).
ANAMNESI
Carlo, 24 anni, licenza liceale, iscritto alla facoltà’ di Lettere (ha sostenuto diversi esami), vive con i
genitori ed un fratello di 27 anni. Il padre è aiuto regista, la madre casalinga con svariati hobbies.
Ha sofferto di enuresi sino all’età di quattro anni e di altre patologie internistiche. L’andamento
scolastico è stato regolare, ma ha da sempre manifestato notevoli difficoltà a relazionarsi con i
propri coetanei. Il ragazzo viene infatti descritto dai familiari timido, chiuso, schivo, poco
comunicativo e con scarse relazioni sociali, di cui non sembra avvertire alcuna necessita’.
La madre per ovviare a “tali deficit”, ha da sempre cercato di fornirgli occasioni di contatto
sociale . Il ragazzo ha frequentato, ad. es ., per tre anni consecutivi un corso di catechismo (“perché
lì almeno avrebbe potuto imparare qualcosa di sano”); veniva portato a tutte le riunioni che la madre
faceva con le sue amiche; etc. Tuttavia Carlo continuava
a non mostrare alcuna partecipazione
emotiva , né segni di reale interessamento nei confronti del mondo circostante. In più di
un'occasione la madre lo avrebbe "sorpreso" a parlare da solo e ad "incantarsi" fissando degli
oggetti che manipolava per ore intere.
Tali manifestazioni indussero la famiglia a consultare diversi neuropsichiatri infantili, i
quali si espressero in termini di generici "atteggiamenti di tipo autistico" , ma senza ritenere
opportuno avviare alcun programma terapeutico specifico.
Non essendosi modificato tale comportamento nel corso degli anni, il pz. è stato sottoposto a
a diverse visite psicologiche e brevi periodi di psicoterapia.
A seguito dell’ultima psicoterapia (di tipo sistemico-relazionale), condotta nel periodo
gennaio - giugno 1996 con sedute sia familiari che individuali, e nel corso della quale è stato a
lungo affrontato il tema “sesso” ed il bisogno espresso dal paziente di avere una ragazza, Carlo ha
cominciato a manifestare ansia, insonnia, irrequietezza, irritabilità, disorganizzazione del linguaggio
e comportamenti inadeguati, caratterizzati da atti osceni in luoghi pubblici e modalità incongrue di
tentare di conoscere ragazze.
Questa situazione si è protratta per circa un anno, nel corso del quale il paziente si è
progressivamente aggravato.
PRESA IN CARICO E VALUTAZIONE
Nel corso della prima visita il paziente si presentava estremamente confuso, ansioso,
irrequieto con lieve esaltazione del tono dell’umore, con disturbo della forma (deragliamento,
tangenzialità, incoerenza) e del contenuto del pensiero caratterizzato da idee deliranti di riferimento,
di influenzamento ed interpretative a sfondo sessuale e con allucinazioni uditive. La sua ideazione
era totalmente incentrata sul sesso e si definiva incapace di pensare ad altro. Era angosciato dal fatto
che non aveva ancora avuto rapporti sessuali, ed era convinto che la gente che incontrava per la
strada ne fosse a conoscenza e che alludesse continuamente, con gesti e segnali che lui era in grado
di interpretare,
a questa sua condizione. Si sentiva osservato e guardato con arroganza,
probabilmente perché il suo aspetto fisico lasciava capire chiaramente quale fosse il problema.
Aveva inoltre la sensazione che gli speakers radiofonici e televisivi si rivolgessero direttamente a
lui per inviargli messaggi e consigli in materia di sesso. Le voci che spesso udiva, soprattutto di
notte, commentavano le sue azioni ed il fatto che non avesse rapporti sessuali. Inoltre il paziente si
rammaricava di non possedere una rete di relazioni sociali adeguata.
Le difficoltà incontrate in questa fase, erano determinate soprattutto dalla notevole
confusione di Carlo e dalla sua incapacità ad articolare coerentemente il pensiero, il che rendeva
molto difficile comprendere quale fosse l’esatta natura dei suoi problemi ed il modo migliore per
aiutarlo.
Concordammo pertanto di cominciare una terapia farmacologica (Risperidone 3mg/die),
che avesse lo scopo di renderlo meno ansioso e più lucido nell’esposizione. Nello stesso tempo gli
comunicai, che se da un lato non avevo motivo di dubitare della sua sincerità nel riferirmi gli eventi,
dall’altro che avrei avuto bisogno di altri incontri per farmi un quadro più chiaro della situazione.
Nel frattempo avremmo cercato di individuare, oltre che con la terapia farmacologica, delle
strategie comportamentali per diminuire l’ansia e l’angoscia che provava. Il paziente mostrò di
aderire al programma.
SRATEGIE DI COPING
1) Il paziente era notevolmente turbato dalle voci che sentiva, provando un profondo senso
di angoscia e di panico. Aveva scoperto che il modo migliore per evitare quelle sgradevoli
sensazioni era evitare di pensarci troppo. Analogamente evitava di seguire programmi televisivi in
cui vi fossero giornalisti che “sembrava parlassero con lui”. Lo esortai nel mantenimento di questa
condotta, suggerendogli altre strategie che servissero allo stesso scopo, quali ad esempio:
impegnarsi nella lettura, ascoltare musica, parlare con qualcuno della sua famiglia.
2) Per evitare i commenti sgradevoli sulla sua condizione da parte delle persone che
incontrava per la strada, aveva deciso di evitare quanto più possibile di uscire di casa. Gli feci
notare che pur raggiungendo lo scopo, il prezzo che pagava era decisamente alto. In alternativa gli
proposi di provare ad uscire in compagnia di qualcuno di cui si fidasse, impegnandosi con lui in una
conversazione al fine di prestare meno attenzione agli altri.
Il paziente accolse questi suggerimenti con interesse, convenendo sul fatto che, al momento,
il suo primo obiettivo era quello di sentirsi più tranquillo e meno angosciato. Inoltre sembrò
apprezzare molto il fatto che , contrariamene a quanto gli stava capitando da un po’ di tempo a
quella parte, non stessi facendo nulla per fargli cambiare idea sulle sue convinzioni, e che non lo
stessi rimproverando per le sue condotte.
NORMALIZZAZIONE DEI SINTOMI E COSTRUZIONE DI UN NUOVO MODELLO DI
DISTURBO PSICOTICO
Fu proposto il modello stress-vulnerabilità per spiegare l’improvvisa comparsa dell’ansia,
dell’irrequietezza e dello stato confusionale in cui versava. Gli fu spiegato che chiunque, sottoposto
a forti pressioni interne o esterne, può manifestare analoghi problemi. Il paziente accettò questa
spiegazione, aggiungendo che negli ultimi tempi aveva anche subito un calo nella concentrazione,
forse perché aveva studiato troppo nel periodo precedente, ed era stato eccessivamente assorbito da
pensieri che non aveva mai fatto.
A questo punto passammo a considerare il fenomeno delle voci.
Gli feci notare che anche in questo caso si trattava di un’esperienza piuttosto comune che può
capitare, ad esempio, di notte quando si dorme poco o ci si trovi nelle condizioni di dormiveglia.
Inoltre quando si è impegnati nel pensare intensamente ad un argomento e si trascorre molto tempo
da soli, senza poter confrontarsi con nessuno, si può avere l’impressione che i propri pensieri
provengano dall’esterno.
Il paziente apparve molto sollevato da questa spiegazione e dopo tre o quattro sedute riferì di non
avvertire più le voci con la stessa intensità, e che comunque lo preoccupavano di meno.
CONVINZIONI SULLE VOCI
Si cominciò a discutere con Carlo del funzionamento della radio e della televisione (test di
realtà). Lo invitai ad avvalersi anche delle spiegazioni che il padre (regista televisivo) avrebbe
potuto dargli. Al termine di questa ricerca, dovette convenire che era impossibile che lo speaker si
rivolgesse direttamente a lui.
Passammo quindi ad analizzare nel dettaglio tutto ciò che notava quando usciva per la
strada, e a formulare ipotesi alternative sul significato dei gesti e delle espressioni delle persone
che incontrava. Allo scopo furono effettuati dei role-playing in cui il terapeuta e Carlo si
scambiavano alternativamente la parte del passante e del paziente. Fu possibile correlare
successivamente le idee di riferimento con le condotte incongrue che il paziente assumeva, quando,
ad esempio, effettuava richieste di rapporti sessuali a tutte le ragazze che incontrava. Nell’occasione
Carlo ammise che anche lui avrebbe “guardato male” una persona che si fosse comportata in quel
modo. Anche in questo caso furono effettuati dei role-playing al fine di ottenere un comportamento
più adeguato.
Nel contempo il paziente sembrava convincersi sempre più che le voci che di tanto in tanto
sentiva, fossero il "riflesso dei suoi pensieri" . Gli fu proposto quindi di avvalersi dell'uso di un
registratore, da adoperare ogni qualvolta gli capitava di sentire ancora le voci, allo scopo di
verificarne la reale provenienza. Il paziente eseguì con interesse e curiosità il compito , e nel
momento in cui riascoltammo insieme il nastro, Carlo con stupore ammise che doveva essersi
sbagliato. Da allora non si sono più verificati fenomeni di allucinazione uditiva.
ANALISI DEGLI ASSUNTI DISFUNZIONALI SU DI SE’ E SUL MONDO
Venne poi affrontata la convinzione del paziente secondo la quale, il non aver ancora avuto
rapporti sessuali alla sua età fosse una cosa non normale, e oggetto di scherno da parte degli altri.
Questo gli impediva di frequentare con tranquillità i suoi coetanei. Egli, infatti, era estremamente
timoroso del giudizio altrui, e del rischio di fare brutte figure. Si reputava troppo ingenuo,
“scemotto”, e quindi non capace di stringere adeguati rapporti sociali, soprattutto con le ragazze, da
cui si sentiva, fra l’altro, particolarmente intimorito.
Partendo dalla considerazione che l’attività sessuale attiene alla normale fisiologia del nostro
corpo e che non può identificare quindi, a seconda se sia o meno posta in essere il valore di un
individuo, si è passati a considerare in che modo si creano e si alimentano i rapporti tra la gente, e
quali potevano essere i rischi che realmente correva, ove mai avesse fatto qualche “brutta figura”. A
tal scopo fu stimolata l’osservazione di come realmente si svolgevano le relazioni tra gruppi di suoi
coetanei. Furono effettuati dei role-playing, in cui si saggiavano le sue reali capacità relazionali.
RAFFORZAMENTO DEI RISULTATI CONSEGUITI, PREVENZIONE DELLE RECIDIVE E
DELLA DISABILITA’ SOCIALE
Al fine di accrescere l' autostima, il senso del valore personale e una maggiore autonomia, fu
avviato un programma di social skills training, che comprendeva: il timing della propria giornata
(effettuato attraverso la compilazione di un diario quotidiano delle attività) la cura di sé e
dell’ambiente in cui viveva, la gestione delle proprie risorse, la capacità di provvedere alle sue
esigenze basilari (far la spesa, cucinare, etc), l’autonomia negli spostamenti. Fu invitato, quindi, alla
ricerca di attività socializzanti che rispondessero alle sue esigenze ed ai suoi obiettivi di vita.
Contemporaneamente furono fornite informazioni alla famiglia su come comportarsi,
sollecitandoli a validare ed incoraggiare qualsiasi iniziativa provenisse da Carlo, promuovendo
l’idea che avremmo lavorato al fine di sostituire dei sintomi da curare con problemi da risolvere.
STATO ATTUALE DELLA TERAPIA
Dopo sette mesi di terapia, a cadenza settimanale, il paziente si trova in una fase di completa
remissione clinica circa i deliri e le allucinazioni. Ha ripreso a studiare, frequenta i corsi universitari
e ha sostenuto diversi esami. Frequenta regolarmente una palestra e si è iscritto ad Amnesty
International, di cui è diventato socio attivo. E’ ancora un po’ pigro nell’avviare e mantenere
relazioni individuali, ma si propone di impegnarsi di più in quest’ambito.
La Terapia prosegue con sedute a cadenza settimanali, intervallate a degli incontri con i
genitori.