AIC - Modulo Form

 UTILIZZO DEL FLOW NEI RESTAURI DI II°
CLASSE: revisione della letteratura.
ACCADEMIA ITALIANA DI CONSERVATIVA
Dr Alessandro Fiorini
Indice
Sommario
Introduzione
Problematiche cliniche e applicazione dei sistemi adesivi
Composizione base dei moderni adesivi
Classificazione degli adesivi smalto-dentinali
Utilizzo dei materiali compositi ed evoluzione delle loro indicazioni cliniche nel
tempo
Evoluzione nell’uso dei compositi e introduzione dei compositi ad alta
fluidità
Revisione della letteratura
Tabella articoli in favore dell’utilizzo del flow
Tabella articoli contro l’utilizzo del flow
Tabella articoli correlati del flow
Conclusioni
Bibliografia
SOMMARIO
L’uso dei compositi flow presenta alcune controversie riguardanti la loro efficacia nel
loro uso a livello del gradino cervicale nei restauri di seconda classe, sia in presenza
di smalto che in assenza dello smalto stesso. L’uso del flow in tale situazione avrebbe
come scopo:
a) la riduzione dell’infiltrazione marginale
b) il controllo dello stress da polimerizzazione
c) la rilocazione coronale del margine cervicale della cavità
Vari autori sono a favore all’impiego di resine a bassa viscosità sul margine
cervicale dei restauri di II classe. Altri autori sono contrari a tale procedura in
quanto non sono sufficientemente dimostrati i vantaggi relativi alla riduzione dello
stress da contrazione e alla riduzione dell’infiltrazione marginale. Lo scopo di questo lavoro è fare chiarezza, attraverso una revisione della
letteratura, sul ruolo dei compositi flowable nelle procedure restaurative,
sottolineando in particolare l’importanza delle tecniche adesive nella loro
applicazione clinica.
INTRODUZIONE
Le resine composite hanno dimostrato negli anni una grande versatilità, tanto da
essere oggi impiegate in un ampio spettro di situazioni cliniche.
La ricerca e le case produttrici offrono alla professione sottofondi di cavità, sigillanti
per solchi e fessure, materiali per la realizzazione di restauri diretti e indiretti,
ricostruzioni preprotesiche ed elementi provvisori, oltre a cementi protesici,
endodontici e ortodontici, fino ad arrivare a perni radicolari e blocchetti prepolimerizzati per i manufatti ottenuti con processi CAD-CAM.
La rapidità con cui i materiali si sono evoluti nel corso degli anni induce una continua
ridefinizione dello stato dell'arte delle procedure restaurative.
Il successo delle resine composite va ricercato nella loro possibilità di aderire ai
tessuti mineralizzati del dente grazie all’impiego di adesivi smalto-dentinali (53,65).
Le procedure cliniche per l’ottenimento di una adesione predicibile, pertanto, devono
essere considerate un momento fondamentale nella realizzazione di un restauro.
L’adesione smalto-dentinale, infatti, oltre a fornire ritenzione e stabilità al restauro, è
in grado di contrastare gli stress indotti dalla contrazione da polimerizzazione e di
promuovere l’adattamento e il sigillo marginale. Quest’ultimo aspetto risulta
fondamentale per ridurre al minimo fessure e microinfiltrazioni, consentendo la
protezione della sostanza dentale residua e dell’organo pulpare (42).
E’ sempre opportuno sottolineare la valenza dell’isolamento del campo operativo
mediante diga di gomma prima di qualsiasi procedura adesiva.
Risulta, infatti, evidente dalla letteratura che la contaminazione delle superfici dentali
da trattare da parte di liquidi biologici, quali saliva, sangue o fluidi crevicolari è in
grado di influenzare negativamente la qualità del legame adesivo e, di conseguenza,
la forza e la durata nel tempo dello stesso (33,32,55).
PROBLEMATICHE CLINICHE ED APPLICAZIONI DEI SISTEMI
ADESIVI
Le principali problematiche inerenti le applicazioni degli sistemi adesivi smaltodentinali riguardano:
• la scelta del sistema adesivo;
• il trattamento dello smalto e della dentina, compresa la dentina sclerotica;
• le procedure di asciugatura e mantenimento dell’umidità del substrato;
• le tecniche di applicazione dei vari prodotti.
Prima di procedere all’analisi delle varie problematiche cliniche è fondamentale
un’adeguata conoscenza delle composizioni e classificazioni dei moderni adesivi al
fine di favorire il corretto orientamento del clinico nell’ambito di un settore in sempre
continua evoluzione.
COMPOSIZIONE BASE DEI MODERNI ADESIVI
La composizione di base dei moderni sistemi adesivi prevede sempre la presenza di
tre elementi fondamentali (71,56,1):
Etching: un condizionatore acido mordenzante con la funzione di demineralizzare la
superficie rimuovendo idrossiapatite, incrementando l’energia libera di superficie.
Primer: un promotore dell’adesione allo scopo di aumentare la bagnabilità
dell’adesivo sul substrato;
Bonding: un agente legante (resina fluida o bonding) per infiltrare il substrato ed
effettivamente creare il legame.
CLASSIFICAZIONE ADESIVI SMALTO-DENTINALI
Può essere basata su più fattori tra cui:
1.
Il Meccanismo d’azione nei confronti del substrato dentinale.
2.
Il Numero di passaggi clinici e prodotti utilizzati.
3.
Il Tipo di Solvente
•
AZIONE SUL SUBSTRATO
Parlando di substrato dentale è opportuno ricordare la presenza sullo stesso del fango
dentinale o smear layer, consistente in uno strato amorfo di spessore 1 – 5 micron
formato da detriti organici e inorganici denaturati, contaminanti e batteri che si
deposita sulla superficie dentale dopo utilizzo di strumenti manuali e/o rotanti (56).
E’ importante ricordare che lo smear layer è presente sia sullo smalto che sulla
dentina.
Possiamo quindi distinguere in (1):
Sistemi che rimuovono lo smear-layer
Sistemi che dissolvono lo smear-layer
NUMERO di PASSAGGI CLINICI e PRODOTTI UTILIZZATI
La classificazione più nota e utilizzata si basa sul numero di passaggi clinici o step di
applicazioni (71):
1.
3-step-3 passaggi classici separati e distinti: etching/primer/bonding.
2.
2-step-2 passaggi , che possono essere ottenuti mediante combinazione
del primer con il bonding o dell’etching con il primer:
3
a.
Etching/primer&Bonding
b.
Etching&Primer/bonding
1-step:monocomponente, che unisce le tre soluzioni in un’unica
applicazione clinica.
È opportuno sottolineare come spesso i monocomponenti, nonostante il nome
fuorviante, prevedano una fase iniziale di mordenzatura con uno specifico prodotto e
non siano quindi “one-step” puri. Analogamente molti sistemi one-step non sono “allin-one”, cioè in unica bottiglia, ma vengono miscelati al momento dell’uso.
I 2-step si dividono come precedentemente descritto in “self-etching/primer” (in cui
abbiamo l’associazione di mordenzante e primer) e “self-priming/adesive” (con
primer e bonding uniti in un'unica soluzione). I 3-step, i più datati, sono tra gli adesivi più testati e conosciuti, considerati ancor
oggi da molti ricercatori come il gold-standard. (71,1,72,9)
TIPO di SOLVENTE
Per quanto riguarda le caratteristiche del solvente possiamo distinguere adesivi a base
acetonica, alcolica e acquosa (58). Tale distinzione, come vedremo, comporta
importanti ripercussioni cliniche soprattutto durante la fase di asciugatura della cavità
(58).
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Dall’analisi precedente possiamo ricavare una classificazione clinica che suddivida i
moderni adesivi in 4 gruppi fondamentali, riuniti a loro volta in 2 grandi categorie,
etch-and-rinse e self-etch, oltre ai cementi vetroionomerici che essendo materiali
autoadesivi, non necessitano di sistemi adesivi separati e costituiscono un
raggruppamento a parte. (71,1).
Alla prima categoria Etch-and-Rinse, caratterizzata da mordenzatura completa di
smalto e dentina con un acido forte in grado di eliminare lo smear layer,
appartengono:
1.
etch-and-rinse 3-step: ovvero 3 passaggi classici caratterizzati dall’uso
sequenziale di mordenzante, primer, bonding da applicare in fasi distinte e
separate
2.
etch-and-rinse 2-step: detti anche self-priming adhesive, caratterizzati da
una fase di mordenzatura analoga ai sistemi 3-step, seguita da un agente che
combina primer e bonding associati in un unico prodotto.
La seconda categoria, detta self-etch, recentemente denominata anche Etch-and-Dry,
in quanto caratterizzata da una asciugatura dell’etching sul substrato dentale e non da
un lavaggio, raggruppa gli adesivi che dissolvono il fango dentinale ed infiltrano
contemporaneamente la dentina. Tali sistemi adesivi posso essere suddivisi in:
1.
self-etch 2 -step: sono caratterizzati da mordenzante e primer miscelati in
unico prodotto che non debbono essere lavati (per non rimuovere il primer),
ma solo asciugati e quindi da uno step di bonding da applicare e polimerizzare.
2. self-etch 1-step: caratterizzati da un sistema che incorpora etching, primer e
bonding uniti insieme in un unico prodotto; monocomponente puro 1 passaggio
RIASSUMENDO
ETCH-­‐AND-­‐RINSE 3 STEP 1.
2.
3.
MORDENZANTE ETCHING PRIMER BONDING PRIMER BONDING ETCH AND RINSE 2 STEP 1.
2.
MORDENZANTE + PRIMER+BONDING MORDENZANTE PRIMER+BONDING ETCH AND RINSE 2STEP 1
2
MORDENZANTE + PRIMER+BONDING MORDENZANTE+ PRIMER BONDING “ALL IN ONE” (MONOCOMPONENTE 1 STEP) MORDENZANTE + PRIMER + BONDING IN UNICA APPLICAZIONE 1.
MORDENZANTE+ PRIMER+ BONDING
SISTEMI CHE RIMUOVONO LO SMEAR-LAYER
Etch-and-rinse technique
La etch-and-rinse technique prevede una mordenzatura totale (29), ovvero di smalto e
dentina simultaneamente, con acido forte (generalmente acido ortofosforico al 3537% ed un successivo risciacquo con la funzione di rimuovere completamente l’acido
dalla superficie dentale. La funzione dell’acido è:
1)sullo smalto di rimuovere un sottile strato di smear layer, ovvero i prodotti di taglio
della strumentazione manuale o rotante, ed esporre irregolarità di superficie
evidenziando i caratteristici prismi dello smalto;
2)sulla dentina di rimuovere lo smear layer e gli smear plugs (tappi di detriti che
occludono gli orifizi dei tubuli dentinali), demineralizzare la superficie della
dentina svasando l’imbocco dei tubuli ed esponendo le fibrille collagene della
dentina intertubulare
Rientrano in questo gruppo due categorie di sistemi adesivi:
1.
3 step: etching, primer, bonding
2.
2 step: etch,primer&bonding
a seconda che primer e bonding siano mantenuti distinti o combinati assieme. Parte
comune alle due classi di sistemi adesivi risulta invece la fase di mordenzatura.
Mordenzatura dello smalto
La tecnica della mordenzatura dello smalto risale alla metà degli anni ’50 con gli
studi di Buonocore ed è tuttora utilizzata con successo (11).
L’uso dell’acido ortofosforico determina la formazione di un complesso
tridimensionale sulla superficie dello smalto con rilevante aumento dell’area di
adesione disponibile e dell’energia libera di superficie con conseguente incremento
della bagnabilità e capacità di adesione (11).
L’acido ortofosforico viene consigliato in concentrazioni dal 30% al 40%. I tempi
consigliati sono compresi tra i 15 e i 60 secondi mentre secondo altri autori il tempo
ideale sarebbe di 30 – 45 secondi. (4,14).
Mordenzatura della dentina
L’azione di un mordenzante acido, seguito da risciacquo sulla superficie della
dentina, determina la completa rimozione o la dissoluzione del fango dentinale
(smear layer) (48).
Negli adesivi etch-and-rinse, l’applicazione dell’acido ortofosforico, oltre ad
eliminare lo smear layer, demineralizza la superficie dentinale per uno spessore di 3-5
micron rimuovendo la componente inorganica della stessa, esponendo, a livello della
dentina intertubulare e peritubulare, la trama di fibre collagene, zona ideale per
l’ancoraggio micromeccanico dell’adesivo.
Vista l’importanza del processo di impregnazione, da parte della resina sulle fibre
collagene, nel determinare il legame adesivo e la sua stabilità nel tempo, è
fondamentale mantenerne l’integrità, evitandone il collasso con un’eccessiva
asciugatura della cavità mordenzata. Vari studi hanno dimostrato che maggiore è lo
spazio interfibrillare e maggiore è la forza di adesione (56).
L’infiltrazione dell’adesivo all’interno delle fibre collagene esposte porta alla
formazione dello “strato ibrido” o zona di dentina infiltrata con resina. (48)
Idealmente la resina adesiva dovrebbe essere in grado di impregnare completamente
l’intera zona demineralizzata. In caso di impregnazione non completa lo stato ibrido
sarà parzialmente poroso (strato detto “ibridoide”).
Numerosi studi hanno valutato l’effetto mordenzante di differenti tipi di acidi e dei
relativi tempi di applicazione. L’acido maggiormente utilizzato è l’acido
ortofosforico in gel al 35-37% impiegato per 15 secondi. E’ ampiamente
documentato che tempi di moredenzatura prolungati non contribuiscono ad
aumentare la forza di adesione, bensì determinano uno strato ibrido instabile; infatti,
ad una aumentata demineralizzazione, non corrisponde un’altettanto adeguata
impregnazione delle fibrille collagene (71,9).
Fig. 4 Mordenzatura con acido ortofosforico della dentina: apertura dei tubuli ed
esposizione della trama di fibre collagene.
Fig. 5 Mordenzatura della dentina con acido ortofosforico: apertura dei tubuli
dentinali
Fig. 6 strato ibrido e resin tags creati da PermaQuick (Ultradent)
La fase di risciacquo è di estrema importanza al fine di rimuovere completamente
tutto il gel mordenzante al fine di non lasciare residui di silice (agente aggregante che
permetta la formulazione in gel) sulla superficie della dentina.
Infine la fase di asciugatura (che non deve essere mai eccessiva) della superficie
dentinale deve precedere sempre l’applicazione di primer e bonding (in unica
soluzione o in step separati).
RIASSUMENDO:
Sistemi etch-and-rinse 3 step:
Modalità di applicazione clinica:
1. Etching: applicare il gel mordenzante sulla superficie dello smalto per 15 sec,
quindi estendere la mordenzatura alla dentina per altri 15 sec. Sciacquare
abbondantemente la superficie mordenzata per rimuovere ogni residuo di
acido. L’asciugatura non necessita particolari precauzione in quanto la
successiva applicazione del primer garantisce la corretta “bagnabilità” delle
fibrille collagene esposte (56).
Fig. 7 Mordenzatura selettiva dello smalto: 15 sec
Fig. 8 Mordenzatura completa di smalto e dentina (“total etch”)
I problemi relativi al trattamento della dentina dopo il lavaggio del mordenzante
riguardano soprattutto le difficoltà del controllo clinico del grado di umidità
dentinale; come e quanto asciugare la cavità. Una diversificazione sul tipo di
asciugatura della cavità può essere correlata alle caratteristiche del solvente contenuto
nell’adesivo (vedasi la classificazione degli adesivi in base al tipo di solvente):
•
Adesivi con base acetonica: prevedono una dentina molto umida,
ricoperta da un film di acqua ben visibile clinicamente (Wet Bonding) (34)
Essendo l’acetone un solvente molto volatile, nella fase di evaporazione tende
a spiazzare facilmente l’acqua residua. (58)
•
Adesivi base acquosa: prevedono per contro dentina meno umida, più
asciutta (Dry Bonding). L’acqua contenuta nel sistema adesivo sarebbe in
grado di reidratare la cavità.
•
Adesivi base alcolica: Prevedono un’asciugatura intermedia, dentina
umida e lucente.
E’ opportuno sottolineare come, clinicamente, sia difficile valutare correttamente e
ottenere un grado adeguato di umidità dentinale.
Alcuni autori si sono interessati al problema dell’asciugatura dentinale e sono state
proposte varie tecniche tra le quali: (34,16)
Aria della siringa (per alcuni secondi) fornirebbe peggiori risultati in
termine di asciugatura;
•Carta
assorbente(coni di carta endodontici)
•Pennellini
sintetici;
•Cotoncini;
•Spugnette
assorbenti.
•Rewetting:
asciugatura marcata seguita da reidratazione con apposita soluzione
acquosa (Hema 35%).
La procedura che utilizza le spugnette assorbenti sembra essere una delle più efficaci
clinicamente per ottenere un livello costante di umidità dentinale.
Fig. 9 Asciugatura della cavità con spugnetta assorbente
Fig. 10 Differenza nel grado di umidità della stessa cavità utilizzando diversi sistemi
di asciugatura.
2. Primer:
applicare il primer generosamente garantendo una copertura uniforme
della superficie mordenzata. Il primer va adeguatamente strofinato sulla
superficie, applicandolo anche in più strati, al fine di garantire la corretta
bagnabilità della cavità; la successiva asciugatura farà evaporare il solvente.
Riapplicare in caso di presenza di zone dall’aspetto “gessoso” che debbono
essere invece “lucide” e chiaramente “bagnabili” dal sistema adesivo. Il
primer può essere applicato in ripetuti strati, infine deve essere “soffiato” per
qualche 3-5 sec con aria, in via indiretta, al fine di rimuovere gli eccessi e far
evaporare il solvente.
3. Bonding: il bonding deve essere pennellato in cavità e gentilmente “soffiato”
avendo cura di creare uno strato omogeneo e abbondante, quindi soffiare
delicatamente aria al fine di permettere l’evaporazione del solvente e procedere
alla polimerizzazione.
I vantaggi di tali sistemi adesivi sono:
1. possono essere utilizzati su differenti substrati inclusi metalli e ceramiche
(mediante adeguati agenti accoppianti);
2. generalmente possono essere polimerizzati anche per via chimica, soluzione
utile in caso di restauri indiretti.
Tra gli svantaggi maggiormente evidenziati vi è solamente la necessità di una
accurata applicazione dei prodotti in maniera sequenziale con un rigoroso rispetto
della tempistica di applicazione.
Etch-and-rinse 2-step
Modalità di applicazione clinica:
1. Etching: analogo al precedente, facendo però attenzione a non asciugare troppo
la dentina mordenzata, dopo il lavaggio con acqua, per garantire un’adeguata
porosità del substrato e quindi favorire l’infiltrazione delle fibrille collagene
esposte dalla mordenzatura.
2. Primer/Bonding: applicare il primer/bonding generosamente sulla superficie
garantendo una copertura uniforme della superficie mordenzata. Riapplicare in
caso di presenza di zone dall’aspetto “gessoso” e preferibilmente utilizzare una
“continuous brushing technique”, ovvero strofinare l’adesivo in cavità al fine
di favorire la migliore impregnazione possibile del substrato. L’applicazione
dell’adesivo deve durare almeno 30 sec per garantire una corretta
impregnazione, quindi l’adesivo deve esser “soffiato”, per garantire
l’evaporazione del solvente, e adeguatamente polimerizzato.
I vantaggi di tali sistemi adesivi rispetto ai precedenti sono la loro relativa velocità e
la facilità di uso clinico.
Gli svantaggi, esposti in numerosi studi, hanno evidenziato che:
1. tali sistemi hanno valori di adesione inferiori ai corrispondenti sistemi 3-step;
2. adesivi a base acetonica possono perdere la loro efficacia se evapora parte del
solvente e necessitano di più strati;
3. alcuni sistemi non sono compatibili con compositi auto polimerizzabili o duali
(compositi per build-up e cementi resinosi).
SISTEMI ADESIVI SELF-ETCH o ETCH-AND-DRY
SISTEMI CHE DISSOLVONO LO SMEAR-LAYER
Sono sistemi caratterizzati da un mordenzante (agente etching) che incorpora il
primer (diventando quindi un self-etching/primer, self-etch 2-step) o che unisce
insieme i tre componenti in un unico prodotto (self-etch 1-step). Pertanto tali sistemi
non debbono essere risciacquati durante o dopo la loro applicazione.
A seconda dell’acidità (deboli, intermedi,aggressivi) dissolvono il fango dentinale, lo
infiltrano ma, generalmente, non lo asportano completamente (71).
A livello dello smalto i sistemi self etch producono modificazioni differenti a
seconda del loro pH (10):
1. se il pH è maggiore di 4: nessuna o scarsa modificazione dello smalto;
2. se il pH è compreso fra 2 e 4: pattern misto di zone mordenzate e zone non
mordenzate;
3. se il pH è inferiore a 2: il pattern di superficie ha caratteristiche morfologiche
analoghe a quello generato dall’acido ortofosforico.
Il fatto però che i sistemi adesivi self-etch con pH inferiore a 2 siano in grado di
determinare un pattern di demineralizzazione dello smalto simile a quello creato
dall’acido ortofosforico, non dimostra però che l’efficacia clinica, su questo
substrato, sia paragonabile a quella della tecnica etch-and-rinse. Numerosi studi
clinici hanno infatti evidenziato che l’uso dell’acido ortofosforico al 35% è da
preferirsi per quanto riguarda l’adesione allo smalto non strumentato.
A questo gruppo appartengono gli altri due sistemi:
1)
self-etch 2-step: detti anche sistemi selfetching/primer caratterizzati dall’associazione di etching&primer, seguiti dal
bonding.
2)
self-etch 1-step: Monocomponente 1 passaggio,
caratterizzato da una soluzione che racchiude tutti gli ingredienti.
Il vantaggio di questi sistemi adesivi è rappresentato dal simultaneo condizionamento
e impregnazione della dentina: essi semplificano la procedura clinica, minimizzando
l’influenza dell’operatore e, soprattutto, ridurrebbero, secondo alcuni studi, la
sensibilità post-operatoria.
Lo svantaggio principale risiede nell’adesione allo smalto, non così efficace e
affidabile come quella ottenibile con i sistemi che utilizzano l’acido ortofosforico
separatamente. Il consiglio clinico per superare tale inconveniente risulta essere
quello di procedere ad una mordenzatura selettiva del solo smalto con acido
ortofosforico al 35% (con per la tecnica etch-and-rinse) e quindi applicare il sistema
adesivo su smalto pre-mordenzato e dentina non mordenzata.
Bisogna ricordare che, mentre i sistemi adesivi etch-and-rinse sono caratterizzati da
una adesione alla dentina di natura esclusivamente micromeccanica, i sistemi selfetch two-step hanno una componente adesiva addizionale, di natura chimica, dovuta
ad un legame tra l’idrossiapatite residua sulle fibrille collagene e specifici monomeri
funzionali presenti nelle miscele adesive. Tale adesione chimica sembra avere un
ruolo fondamentale nella stabilità del legame adesivo nel tempo (71,17,76).
RIASSUMENDO:
self-etch 2 step
Modalità di applicazione clinica:
1. Etching&Primer: applicare generosamente il self-etching primer sullo smalto e
sulla dentina per il tempo indicato dal produttore, quindi soffiare delicatamente
al fine di rimuovere gli eccessi. Durante l’applicazione può essere indicata la
“continuous brushing technique” al fine di rinnovare l’acido continuamente
sulla superficie dentale;
2. Bonding: applicare il bonding avendo cura di creare uno strato omogeneo e
abbondante sulla superficie della cavità, quindi soffiare delicatamente aria, al
fine di ottenere uno spessore uniforme dell’adesivo e permettere
l’evaporazione del solvente, quindi procedere alla corretta polimerizzazione.
I vantaggi di tali sistemi adesivi sono:
1. applicazione molto rapida, senza necessità di risciacquo;
2. minore sensibilità post-operatoria rispetto agli adesivi etch-and-rinse;
3. eccellente adesione sulla dentina normale, meno sulla dentina sclerotica;
4. possibilità di avere sistemi con polimerizzazione auto/duale.
Svantaggi:
1. scarsa azione sullo smalto, se non preceduto da trattamento indipendente con
acido ortofosforico
self-etch 1-step:
Modalità di applicazione clinica:
1. Etching/Primer/Bonding: il sistema adesivo deve essere strofinato sul substrato
per 10-20 sec a seconda del sistema. L’applicazione permette una simultanea
demineralizzazione, il condizionamento e l’infiltrazione del substrato smaltodentinale.
Tra i vantaggi di tali sistemi adesivi:
1. Applicazione rapida e semplificata
2. Scarsa influenza dell’operatore
Tra gli svantaggi da ricordare:
1. la scarsa adesione allo smalto non preparato;
2. i bassi risultati in termini di forza di adesione in vitro sia sulla dentina che sullo
smalto rispetto ai sistemi precedenti;
3. la scarsa stabilità nel tempo per fenomeni di invecchiamento dell’interfaccia
adesiva;
4. la necessità di essere applicati in molti strati per essere efficaci;
5. l’incompatibilità con sistemi a polimerizzazione auto o duale.
E’ stato recentemente dimostrato che lo scarso grado di polimerizzazione di questo
tipo di adesivi può essere una delle cause del fenomeno di perdita di adesione con
l’invecchiamento. Ne può derivare il consiglio di aumentare il tempo di
polimerizzazione per aumentare la longevità e la stabilità del legame adesivo.
DENTINA SCLEROTICA
La dentina sclerotica non rappresenta sicuramente un substrato ideale per una
adesione ottimale. Sono stati quindi proposti diversi metodi per migliorare la qualità
del legame adesivo su questo tipo di superficie.
Alcuni Autori consigliano la rimozione meccanica con frese della porzione sclerotica,
altri l’utilizzo di un adesivo con acido forte, come l’acido ortofosforico al 32-35%, in
modo tale da ottenere una potente azione mordenzante (26,72,49).
SCELTA DEL SISTEMA ADESIVO
La scelta del sistema adesivo può essere spesso influenzata dalla costante immissione
sul mercato di nuovi prodotti, ipoteticamente più evoluti di cui si millantano
straordinarie proprietà adesive. Di fondamentale importanza dovrebbero essere i
risultati degli studi sia in vitro che in vivo effettuati dai più accreditati ricercatori,
senza il supporto dei quali diventa veramente ardua la scelta di un sistema affidabile.
Parrebbe più opportuno tenere in considerazione fattori che possono indirizzare le
nostre preferenze quali, per esempio, le dimensioni cavitarie e la quantità di smalto e
dentina presenti a contatto con il restauro.
Ad esempio, in una cavità piccola e superficiale (adesione prevalente a livello dello
smalto) potremmo consigliare l’uso di una tecnica etch-and-rinse (mordenzatura è di
facile controllo), mentre in cavità profonde caratterizzate prevalentemente da
un’adesione a livello della dentina, potremmo preferire un sistema adesivo self-etch
(con eventualmente pre-mordenzatura selettiva dello smalto con acido ortofosforico),
in virtù delle minori problematiche di asciugatura cavitaria e applicazione del
prodotto.
Rapporto
smalto/dentina:
Cavità piccola e superficiale (prevalenza di smalto)
àetch-and-rinse 3 step

Cavità ampia e profonda (molta dentina)
àself-etch 2-step

•
Cementazione intracanalare (solo dentina)
àetch-and-rinse 3 step o self-adhesive cement
Più difficili sono le considerazioni per la cementazione intracanalare, viste le note
difficoltà di adesione alla dentina intraradicolare. I sistemi adesivi etch-and-rinse
hanno mostrato i valori di adesione più elevati rispetto ai sistemi self-etch, inoltre da
sottolineare i promettenti risultati che stanno ottenendo i sistemi di cementazione
basati sull’uso dei self-adhesive cement, ovvero cementi resinosi con caratteristiche
autoadesive vista la contemporanea presenza di una componente vetro-ionomerica.
UTILIZZO DEI MATERIALI COMPOSITI ED E VOLUZIONE
DELLE LORO INDICAZIONI CLINICHE NEL TEMPO
L’introduzione delle tecniche adesive nella pratica clinica ha consentito di modificare
in maniera radicale il disegno cavitario: da una forma ritentiva necessaria per
garantire la stabilità posizionale del restauro, si è passati a forme di preparazione
meno aggressive, con un reale risparmio di tessuto dentale sano. Avere pareti dentali
residue più rappresentate e quindi più solide da un lato e l’impiego di restauri adesivi
dall’altro, ha permesso un reale incremento della resistenza meccanica del complesso
dente-restauro, e una riduzione della sensibilità’ postoperatoria e della microinfiltrazione marginale (56). Sebbene clinicamente un buon sigillo marginale e una
elevata forza di adesione siano due obbiettivi da perseguire per garantire una
adeguata longevità del restauro, sembra che questi due fattori non siano fra loro
correlati (31).
Nel corso degli anni le caratteristiche chimico fisiche dei materiali compositi e dei
sistemi adesivi sono molto cambiate e nuove categorie di prodotti sono state
introdotte sul mercato. (fig1)
Fig. 1 (DA Ferracane 2011)
Il fattore più importante per il successo clinico a lungo termine dei restauri
conservativi è l’ottenimento di alti valori di adesione fra i materiali da restauro e i
tessuti duri del dente che rimangano stabili nel tempo. Questa condizione è messa a
rischio dalla contrazione da polimerizzazione tipica dei materiali compositi
(45,60,71) che da un lato sottopone l’interfaccia adesiva dente-restauro a importanti
stress (15) e dall’altro potrebbe compromettere la qualità del sigillo marginale con
conseguente formazione di un gap, spesso alla base di carie secondaria (36-­‐69),
irritazione pulpare e perdita di ritenzione (52,59).
Le strategie proposte in letteratura per ridurre lo stress da contrazione dei compositi
prevedono la gestione dei seguenti parametri:
tecniche e tempi di polimerizzazione (9, 12, 13)
tecniche di apposizione del materiale in cavità
utilizzo di restauri indiretti
utilizzo di materiali a fluidità variabile
Rispetto quest’ultimo punto, recenti studi suggeriscono una reale efficacia dei
compositi flowable nella riduzione dell’infiltrazione marginale a livello del gradino
cervicale (36).
COMPOSITI AD ELEVATA FLUIDITA’ E RILOCAZIONE DEL GRADINO
CERVICALE
I compositi flowable sono materiali a bassa viscosità determinata da una riduzione
del riempitivo inorganico e dall’introduzione di monomeri e tensioattivi, che
permettono di aumentarne la fluidità. (6) Tali prodotti vengono utilizzati
congiuntamente ad un sistema adesivo classico.
Recentemente la ricerca è indirizzata verso lo sviluppo di compositi fluidi contenenti
monomeri adesivi. Queste formulazioni incorporano monomeri acidi, come
glicerolfosfatodimethacrylate (GPDM) in grado di ottenere una certa adesione tramite
interazioni chimiche con la struttura del dente (24).
La tabella 1 riporta uno studio del 2006 in cui si evidenziano i differenti
comportamenti di flow e compositi riguardo lo stress da contrazione da
polimerizzazione.
Tab. 1
Tornando al concetto di rilocazione del margine, possiamo immaginare quindi che
l’utilizzo dei compositi flowable (che, come evidenzia la Tab1, presentano valori
bassi di forza di contrazione) permetta una migliore gestione degli stress da
polimerizzazione a livello del gradino cervicale.
La tecnica di rilocazione del margine viene proposta nel 1998 per semplificare le
procedure cliniche di cementazione di restauri indiretti posteriori (intarsi) in caso di
margini cavitari interprossimali profondi (19).fig. 2
fig. 2 (da Dietschi D., 1998)
Tale procedura è stata recentemente riproposta da altri autori (43) che mettono
nuovamente in evidenza i vantaggi clinici tipici di questa tecnica quali
semplificazione del rilevamento di impronte di precisione convenzionali o digitali e
isolamento del campo operatorio con diga di gomma durante le procedure di
cementazione ( fig. 3 e fig. 4).
Fig. 3 (da Magne P. e Spreafico R 2012)
Fig. 4 (da Magne P. e Spreafico R 2012) radiografia prima e dopo la rilocazione del
margine interprossimale prima dell’impronta per un restauro indiretto
Revisione della letteratura
Sono stati trovati 26 articoli a favore dell’uso delle resine flowable e 7 articoli contro.
Alcuni articoli sono stati inseriti in quanto correlati all’argomento trattato. Qui di
seguito sono riportati in modo sintetico i vari articoli con le relative conclusioni; per
facilitarne la lettura sono inseriti in modo tabellare.
STUDI A FAVORE
TITOLO
AUTORE
RIVISTA
Microleakage in Class II
Restorations:
A Fabianelli
Operative
I Flow utilizzati con tecnica di open sandwich
Dentistry, 2010, riducono la microinfiltrazione marginale in
35-3, 308-313 assenza di smalto cervicale. In presenza di smalto i
risultati sono sovrapponibili
et al
Open vs Closed Centripetal Buildup Technique
CONCLUSIONI
Spessore massimo di flowable :1 mm.
A study into the significance of
tracing microleakage by color die
infiltration
A. Fabianelli
C.A. Roghi
Analisi Al S.E.M. E Al
Profilometro Della Efficacia Di Un
Composito Flowable Successiva A
Otturazioni Di V Classe In Vitro E
A Spot In Vivo Paragonato Con Un
Composito Microriempito
Tesi del
dottorato di
ricerca 2004
Tesi di laurea, Il flow in vivo, in zone non sottoposte a stress, non
2009
si modifica in superficie.
(esame al rugosimetro)
Shrinkage behaviour of flowable
resin-composites related to
conversion and filler-fraction
Baroudi K
et al
Effect of Flowable Composite
Lining on Microleakage and
Internal Voids in Class II
Composite Restorations
Korkmaz et al J Adhes Dent
2007; 9: 189194.
Journal of
Flowable resin-composites hanno una
Dentistry 35(20 composizione molto varia; sia la contrazione
07)651–655
volumetrica, sia il valore di conversione sono
inversamente proporzionali alla carica in filler
degli stessi.
MARGINE CERVICALE SU SMALTO :
Nessuno dei materiali testati(nanoibridi,ormocer e
compositi packable ) era in grado di ELIMINARE
il microleakage che si presenta sovrapponibile nei
diversi materiali.
Utilizzati al di sotto dei nanoibridi e ormocer il
flow diminuisce significativamente l’infiltrazione
rispetto agli stessi senza flow
Il flow non influenza significativamente il
microleakage quando utilizzato con i condensabili
,che mostrano ,però,meno porosità e bolle
Evaluation of microleakage in
posterior nanocomposite
restorations with adhesive liners
B Simi and BS J Conserv Dent. MARG CERVIC SU SMALTO
Suprabha
2011 Apr-Jun;
14(2): 178–181. Nessuno dei materiali testati era in grado di
eliminare il microleakage
L’utilizzo di flow o GIC sotto i nanorempiti riduce
significativamente il ML, senza differenze tra i
due materiali
Contraction stress, elastic modulus, M.Cadenaro et Eur J Oral Sci Non tutti i flow sono sovrapponibili: alcuni
and degree of conversion of three al
2011; 119:241– performano meglio di altri.
245
flowable composites
Marginal quality of flowable 4-mm Matthias J et al Journal of
Open sandwich di 4 mm con flow in un box di 6,
base vs. conventionally layered
Dentistry, 39 solo 2 mm di composito da restauro startificato.
resin composite
(2011) 643-647.
10.1016
Attar N et al
The effect of flowable resin
composites as gingival increments
on the microleakage of posterior
resin composites.
The Effect of Flowable Resin
Composite on Microleakage and
Internal Voids in Class II
Composite Restorations.
Operative
90 cavità di II classe con margini cervicali 1 mm
Dentistry, 2004 sotto la CEJ in 45 premolari :
29(2), 162–167.
Il Flow o il compomero come primo incremento
gengivale in restauri di II classe con compositi
condensabili e microibridi diminuisce il
microleakage marginale a livello cervicale
Ölmez A et al Operative
40 denti margini cervicali 1 mm sotto la CEJ :
Dentistry, 2004,
29-6, 713-719. I Flow (Filtek Flow o Tetric Flow) erano superiori
ai compositi tradizionali (Filtek o Tetric Ceram)
nella prevenzione del microleakage quando i
margini erano al disotto della CEJ
Microleakage in Class II Composite Loguercio, A. The Journal of margini cervicali 1 mm sotto la CEJ
Resin Restorations: Total Bonding D., & Reis, A. Adhesive
and Open Sandwich Technique.
Dentistry,2002 vitremer open sandwich
4(2), 137–144.
Flowable resin composites as "filled Gary L et al
adhesives": Literature review and
clinical recommendations
Quntissence
International
1999 40 4
L’uso di un flow ad alta radiopacità come primo
strato di spessore sottile aiuta la formazione del
legame con la dentina, può creare una parete molto
elastica e sembra essere uno dei punti chiave
nell’ottenimento di risultati clinici accettabili
usando adesivi smalto dentinali monocomponente.
Logicamente, gli stessi principi si possono
applicare a tutti i sistemi adesivi
Adhesive Restorations in the
Posterior Area with Subgingival
Cervical Margins: New
Classification and Differentiated
Treatment Approach.
Veneziani M. THE
EUROPEAN
JOURNAL OF
ESTHETIC
DENTISTRY,
2010 5(1), 50–
76.
Viene proposta dall’autore una classificazione ed
un relativo approccio terapeutico differenziato per
i restauri indiretti con margini subgengivali. Si
descrivono 3 differenti gradi di “invasione”
dell’ampiezza biologica a cui corrispondono 3
differenti procedure terapeutiche : rilocazione
coronale dei margini,esposizione chirurgica dei
margini,intervento di allungamento della corona
clinica .
Si evidenzia il “razionale” all’utilizzo dei
compositi flowable a livello del gradino cervicale
in assenza di smalto.
The Influence of Elastic Modulus of Kwon, O.-H et
al
Base Material on the Marginal
Adaptation of Direct Composite
Restoration.
Operative
Margine cervicale 1 mm sopra la CEJ da un lato e
Dentistry,
1 mm sotto dall’altro
(2010). 35(4),
L’uso come sottofondo di RMGIC e di flow con
441–447.
un modulo elastico appropriato possono ridurre
un difetto marginale dell’otturazione in composito
sovrastante.
L’uso di un composito a basso modulo di elasticità
può ridurre la % di margini imperfetti
Il modulo elastico del materiale usato come base
influenza la qualità del margine del restauro in
composito.
Microleakage in Class II
Restorations: Open vs Closed
Centripetal Build-up Technique.
Fabianelli, A. Operative
La tecnica a open sandwich centripeta produceva
et al
Dentistry, 2010 un sigillo significativamente più efficace a livello
35(3), 308–313 del margine cervicale di un restauro in composito
di II classe rispetto alla stessa tecnica closed
sandwich, con un miglior adattamento marginale e
meno vuoti.
Nessuna delle due tecniche era in grado di
prevenire integralmente la penetrazione del
colorante
The Relevance Of Micro-Leakage Fabianelli A., International
et al
Studies.
Dentistry SA,
2007 9(2), 64–
74.
Nonostante il contributo della microinfiltrazione al
fallimento clinico di un restauro rimanga un
argomento controverso (80-81) gli studi sulla
microinfiltrazione rimangono il sistema più
diffuso per ottenere un’idea preliminare della
qualità di un nuovo materiale o di una
combinazione di essi. In ogni caso, il significato
clinico reale di questi test rimane vago. In realtà, è
la valutazione clinica di un materiale che ne rivela
una buona performance clinica, mentre gli studi di
microinfiltrazione in vitro possono predire dei
risultati scorretti.
Resin composite State of the art
Ferracane, J. L. Dental
E’ lecito dire che entrambi i sistemi di restauro
Materials, 2011 sono corretti
27(1), 29–38.
Clinical application of a new
flowable base material for direct
and indirect restorations
Van der Vyver, International
P..
Dentistry SA
2010 VOL. 12,
NO. 5, 18–27.
Microleakage of Class II posterior LW, Stockton. Journal of
composite restoration with gingival
Canadian
margins placed entirely in dentine.
Dental
Association,
2007, April
Vol. 73, No. 3
1–7.
Use of posterior restoratives in
Germany Behaviour of general
dental practitioners in Germany
regarding posterior restorations
with flowable composites.
Report clinico. Il ridotto stress da
polimerizzazione del materiale in questione,
utilizzato come base ,sia in elementi dentali con
cuspidi normali che ridotte fornisce all’operatore
una possibilità di restauro semplificata associata
ad una durata dello stesso aumentata.
margini 1 mm in dentina closed
sandwich valutazione 3d ML he use of a resinmodified glass ionomer in a closed- sandwich
technique remains an effective method for
reducing microleakage when proximal boxes have
gingival cavosurface margins located in dentin.
Seemann, R. et International Resin composites are the standard material type
al
Dental Journal, used for posterior restorations by general dental
61(5), 252–256. practitioners in Germany and most dentists use
(2011).
flowable composites as liners
Comparative Evaluation of
Agrawal, V. et Operative
Nelle seconde classi utilizzare fibre ribbond o
Microleakage of Silorane-Based
al
Dentistry, 2012, compositi in base siloranica riduce il
37-4, 1-7
Composite and Nanohybrid
microleakage, a dimostrazione che lo stress è
Composite With or Without
responsabile della microinfiltrazione e che magari
Polyethylene Fiber Inserts in Class
una strada da seguire nella rilocazione potrebbe
essere quella dell’utilizzo di tali materiali
II Restorations: An In Vitro Study.
Deep Margin Elevation: A
Paradigm Shift.
Magne, P., &
Spreafico, R.
C.
The American Tutto
Journal Of
Esthetic
Dentistry, 1–11.
(2012).
Effect of proximal box elevation
Roggendorf,
with resin composite on marginal M.et al
quality of resin composite inlays in
vitro.
Current clinical concepts for
adhesive cementation of toothcolored posterior restoration.
Journal of
La rilocazione coronale del margine cervicale in
Dentistry, 1–6. cavità di II classe ,è una procedura che fornisce
doi:10.1016/j.jd migliore risultato quando il materiale composito
ent.2012.08.019 viene stratificato con 3 apposizioni da 1 mm
. (2012).
Dietschi, D., & Practical
Spreafico, R. Periodontology
C.
Aestethic
Dentistry,
10(1), 1–2.
(1998).
In vitro evaluation of marginal and Dietschi, D.et
internal adaptation after occlusal
al..
stressing of indirect class II
composite restorations with
different resinous bases.
European
Studio in vitro sull’adattamento marginale ed
Journal of Oral interno di inlays in composito realizzati con o
Sciences, (111), senza basi in composito aventi caratteristiche
73–80. (2003). fisiche differenti.
Sono stati studiati: Margini sopra e sotto la
CEJValutazione visuale dei margini al SEM prima
durante e dopo termociclaggio
Le caratteristiche fisiche delle basi possono
influenzare l’adattamento dell’inlay e compositi
fluidi mediamente rigidi, ovvero con valori intorno
ai 7.6 GPa possono produrre i risultati migliori
mentre i più rigidi, ovvero quelli con valori
superiori agli 11 GPa, fornirebbero i risultati
peggiori.
The Effect of Flowable Composite Reddy SN. Et J Contemp Dent Compositi fluidi polimerizzati in strati ultrasottili
al.
Pract. 2013 Jan hanno dimostrato di fornire risultati, in termini di
Lining Thickness with Various
1;14(1):56-60. microinfiltrazioe, migliore. Infatti, le varie
Curing Techniques on
Microleakage in Class II Composite
tecniche di stratificazione prese in esame hanno
Restorations: An in vitro Study.
mostrato un risultato più affidabile se la
stratificazione veniva effettuata attraverso
incrementi ultrasottili
STUDI CONTRO
Effect of Flowable
Composite Lining on
Microleakage and Internal
Voids in Class II Composite
Restorations
Korkmaz Y. et
al.
J Adhes Dent
2007; 9: 189194.
MARG CERVIC SU SMALTO
Nessuno dei materiali testati era in grado
di ELIMINARE il microleakage.
Nanoibridi, ormocer e compositi
condensabili erano simili come
microleakage
Sotto Nanoibridi e ormocer il flow
diminuisce significativamente
l’infiltrazione rispetto agli stessi senza
flow
Il flow non influenza il microleakage
significativamente coi condensabili
I condensabili col flow dimostrano meno
porosità o bolle
Se i margini sono localizzati sotto la CEJ,
nessuna delle tecniche dimostrava una
buona capacità sigillante (24)
Evaluation of microleakage
in posterior nanocomposite
restorations with adhesive
liners
Simi B. and
Suprabha BS
J Conserv
Dent. 2011
Apr-Jun;
14(2): 178–
181.
MARG CERVIC SU SMALTO
Nessuno dei materiali testati era in grado
di ELIMINARE il microleakage
Un flow o GI sotto i nanorempiti dava
una diminuzione significativa del ML,
non differenze tra i due
In vitro evaluation of
microleakage of class II
packable composite resin
restorations using flowable
composite and resin
modified glass ionomers as
intermediate layers.
Majety KK,
Pujar M.
J Conserv
Dent
2011;14:4147
MARG CERVIC SU SMALTO
L’impiego di 1 mm di Flow come strato
intermedio dava generalmente meno ML
se paragonato ad altri L’esperimento era
eseguito usando solo Packable, pack
+flow 1 mm e 2mm, Pack con 1 e 2mm
RMGI
Spessori sottili di flow, 1 mm, riducono
la microinfiltrazione. In questo caso il
flow è utilizzato in open sandwich. Il
compomero funziona peggio
Flowability of composites is
no guarantee for contraction
stress reduction.
Cadenaro, M. et
al
Dental
Materials,
25(5), 649–
654
(2009).
In conclusione i flow studiati in questo
esperimento davano uno stress da
contrazione paragonabile ai compositi
convenzionali, e quindi l’uso del flow
non diminuisce in modo evidente lo
stress da contrazione; il rischio di perdita
di adesione sull’interfaccia adesiva come
conseguenza della contrazione da
polimerizzazione è simile per i due tipi di
materiali
Polymerization shrinkage
and elasticity of flowable
composites and filled
adhesives.
Labella, R. et
al.
Dental
Materials 15
(1999) 128–
137, 1–10.
I flow si contraggono di più e sono meno
rigidi dei microfilled
Effect of low-elastic
modulus liner and base as
stress-absorbing layer in
composite resin restorations
Oliveira, L. C.
et al.
Dental
Materials,
26(3), 159–
169. (2010).
Estrema variabilità di risposta a seconda
della marca del flow utilizzato
Slumping tendency and
rheological properties of
flowable composites.
Lee, I.-B. et al.
Dental
Materials,
26(5), 443–
448. (2010).
Estrema variabilità di risposta a seconda
della marca del flow utilizzato
STUDI CORRELATI
Microleakage Resistance of
Minimally Invasive Class I
Flowable Composite
Restorations
Bonilla, E.D. et OperativeDe Le strategie di riduzione della microinfiltrazione
al.
ntistry,2012,3 con flowable non funzionano nelle prime classi e
7-3,290-298 si evidenziano bolle
The use of flowable
Frankenberger
composites as filled adhesives. R. et al.
Dental
L’uso del flow non permette di evitare
Materials 18, l’applicazione dell’adesivo smaltodentinale
227–238.
(2002).
Supragingival Relocation of
Lefever, D. et al. J Adhes Dent Margine Crevicale 1-3 mm al di sotto della
2012, 1–7
giunzione smalto cemento
Subgingivally Located Margins
for Adhesive Inlays/Onlays
Nessun restauro indiretto ( es Inlays Onlays)
with Different Materials.
Conclusioni :l’adattamento marginale di margini
cervicale a livello sopragengivale è influenzato
dal tipo di materiale usato
Considerando la lunghezza media del margine, il
miglior adattamento è stato ottenuto con Clearfil
Protect Bond/Filtek Silorane Bond/Filtek
Silorane, seguiti da Filtek Silorane Primer +
Bond / Filtek Silorane, Clearfil Protect Bond
/SDR, e Clearfil Protect Bond / Clearfil Majesty
Posterior.
Effect of proximal box
Frankenberger,
elevation with resin composite R. et al.
on marginal quality of ceramic
inlays in vitro.
Clinical Oral
Investigation
s. (Febbraio
2012).
La rilocazione coronale del margine può essere
un aiuto per semplificare la cementazione di
manufatticeramici nel caso di bos interprossimali
profondi. L’applicazione di tre starti consecutivi
di 1 mm ciascuno ha ottenuto la migliore qualità
del margine a livello dentinale. I cementi
resinosi auto adesivi non sono indicati in questa
situazione clinica.
CONCLUSIONI
La longevità dei restauri adesivi è garantita dalla scelta e dal corretto uso di materiali
e tecniche.
L’impiego di sistematiche adesive idonee che prevedano la mordenzatura dello
smalto e un adeguato condizionamento del tessuto dentinale permette di ottenere un
efficace legame adesivo. Tuttavia, la contrazione indotta dalla polimerizzazione dei
materiali compositi può esitare in stress dell’interfaccia adesiva con conseguente
microinfiltrazione marginale e sensibilità post-operatoria.
A questo proposito, l’utilizzo di un materiale flowable a livello del margine cervicale
in cavità di seconda classe, sembrerebbe garantire alcuni vantaggi clinici.
La composizione chimica e le proprietà reologiche di questi materiali consentirebbero
una riduzione dello stress indotto dalla contrazione con preservazione dell’interfaccia
adesiva.
Inoltre, l’utilizzo dei compositi a bassa viscosità per la procedura di rilocazione
coronale del margine cervicale, quando posizionato in aree poco accessibili,
garantisce una semplificazione delle procedure operative, sia nelle tecniche dirette
che in quelle indirette.
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