la perizia di parte - Responsabile Civile

Dott. CG
Medico-chirurgo
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI:
M.A.
Ho ricevuto mandato dalla sig.ra M. A., nata il 09.02.19__ a XX ed ivi residente in C.da
9, casalinga, onde redigere memoria medico - legale di parte relativamente all’intervento di
chirurgia per “artroprotesi di Anca dx” durante il ricovero del 23.05.2009 presso la Casa di
Cura X X di R.
Scopo della presente relazione è valutare l’eventuale responsabilità medica dei sanitari e
della clinica e le conseguenti affezioni patite, l’inabilità temporanea relativa e assoluta e
l’eventuale danno biologico.
Per attendere a tanto, dopo aver consultato specialista ortopedico chirurgo in R, ho
esaminato la documentazione clinica fornitami dalla paziente.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.
Intervento di stabilizzazione vertebrale L1-L2 per spondilolistesi (2008).
Intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori spalla destra (2009).
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA E DOCUMENTAZIONE MEDICA
In data 23/05/2009, l’Attrice si ricoverava presso la Casa di Cura X X – R con diagnosi di
coxartrosi destra.
In anamnesi risulta che da circa 3 anni lamentava coxalgia destra ingravescente.
L’esame obiettivo evidenziava: “dolore alla digitopressione lungo il margine laterale della
coscia; ridotta mobilità della suddetta articolazione quasi fino al 70%; dolore alla
mobilizzazione passiva della gamba, sia in flessione che in intra-extrarotazione. Riduzione
severa della abduzione.”.
L’esame Rx, eseguito in data 23/05/2009, referta gravi alterazioni di carattere artrosico
con erosione della superficie posteriore.
In data 25/05/2009, veniva sottoposta ad intervento di protesi anca destra. Si riporta la
descrizione dello stesso: “Paziente in decubito laterale. Incisione cutanea. Incisione fascia
lata per via trans-medioglutea. Si giunge sulla capsula … Incisione delle … Osteotomia
del collo. ”.
Venivano eseguite, in data 25/05/2009, in data 26/05/2009, in data 27/05/2009 e in data
28/05/2009, quattro trasfusioni di sangue omologo.
In data 29/05/2009, veniva dimessa.
In data 24/07/2009, l’Attrice si ricoverava presso la Casa di Cura X X – R con diagnosi di
mobilizzazione asettica cotile protesi anca destra.
In anamnesi risulta che da circa 10 giorni la paziente durante le sedute di riabilitazione
accusava dolore improvviso a destra e difficoltà/impossibilità alla stazione eretta anche
con deambulatore. Eseguiva esame Rx che evidenziava verticalizzazione della
componente acetabolare della protesi.
Esame obiettivo: “paziente vigile, collaborante in decubito obbligato supino. Arto
mantenuto in posizione antalgica in extratotazione. Dolore alla digitopressione lungo la
precedente ferita chirurgica. Impossibilità di movimentazione passiva dell’arto per forte
componente dolorosa.”.
In data 29/07/2009, veniva operata di rimozione e sostituzione del cotile.
Venivano eseguite, in data 29/07/2009, in data 30/07/2009, in data 31/07/2009 e in data
01/08/2009, quattro trasfusioni di sangue omologo.
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Il c.t.p. dr. CG
In data 07/08/2009, veniva dimessa.
STATUS
Evidenzia un grave deficit della deambulazione, depressione con facies ipomimica e
lamenta impossibilità a svolgere i normali atti della vita quotidiana ivi comprese
tutte le mansioni di casalinga.
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Soggetto in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. Nulla ai vari apparati e
organi interni esplorabili.
Esame psichico
Depressione del tono dell’umore; polarizzazione ideativa sugli esiti del trattamento
chirurgico con tematiche di inguaribilità; ansia reattiva.
ESAME OBIETTIVO LOCALE
Anca destra
Esiti cicatriziali da accesso chirurgico laterale dell’anca di circa 20 cm discromici e
cheloidei; ipotonotrofia muscoli di coscia; articolarità passiva limitata ai massimi
gradi con dolorabilità; ridotta funzionalità ai medi gradi nei movimenti attivi.
Deambulazione consentita per tragitti limitati con l’ausilio di bastoni.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Si riassumono brevemente i passaggi salienti della storia clinica dell’Attrice.
L’Attrice, di anni 62 all’epoca dei fatti, risultava affetta da coxartrosi primaria dell’anca
destra.
In data 25/05/2009, veniva sottoposta ad intervento di protesi anca destra.
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Il c.t.p. dr. CG
In data 29/07/2009, veniva operata di rimozione e sostituzione del cotile, trascorsi circa 2
mesi.
La mobilizzazione precocissima del cotile è da attribuire ad un insufficiente press-fit osseo.
Non risultavano difetti ossei e/o osteolisi del fondo dell’acetabolo. Veniva impiantato un
cotile da revisione, con 4 viti superiori e un uncino inferiore, e una coppa a basso profilo
cementata.
Il trattamento più corretto del caso specifico, poiché risultava di una mobilizzazione
precocissima da insufficiente press-fit, sarebbe stato il posizionamento di innesti ossei e
l’impianto di un cotile di una o due misure superiori al precedente. Il press fit rappresenta
la stabilità primaria dell’interfaccia osso-protesi, ricercata attraverso una perfetta
congruenza ed adesione della protesi nell’alloggiamento dell’osso, cui farà seguito la
stabilità secondaria, con definitiva tenuta dell’impianto protesico, rappresentata dalla
neoformazione dell’osso che osteo-integra la protesi.
Non si ritiene assolutamente necessario impiantare un cotile da revisione con
gancio e viti di supporto.
Attualmente si evidenzia un impianto con cotile da revisione ed evidenti segni radiografici
di discontinuità della cavità pelvica, apparentemente non spiegabili con le procedute
attuate. Si evidenzia una eccessiva e incongrua cementificazione non giustificabile per
l’impiego di una coppa a basso profilo.
Con le procedure attuate di sostituzione della componente cotiloidea, è verosimile si sia
cagionato uno sfondamento dell’acetabolo. La ricostruzione della cavità pelvica doveva
essere eseguita con tessuto osseo per supportare la capacità biologica riparativa. Si
impiantava un cotile di revisione agganciato superiormente con 4 viti e distalmente con un
uncino. Veniva eseguita una abbondante cementificazione di supporto meccanico al cotile
impiantato. Il cemento, infatti, presenta, un collante che, inevitabilmente, con il tempo
tende a deteriorarsi e a cedere.
Attualmente, all’esame Rx, si evidenzia protrusione del cotile di revisione in acetabolo con
interruzione della parete ossea mediale.
Nel caso in esame, le aspettative di tenuta del cotile, trattandosi di un impianto di
revisione, risultano limitate nel tempo rispetto a un primo impianto.
La discussione medico-legale non può prescindere dalla specifica ed analitica disamina
del caso in concreto e necessita di verifica secondo i canoni della criteriologia medico
legale. In tal senso, è necessario uno studio accurato finalizzato alla dimostrazione degli
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Il c.t.p. dr. CG
esiti residuati e del nesso causale con un comportamento colposo nella condotta dei
Sanitari.
Non vi è alcun dubbio che la sig.ra M. A. presenta un maggior danno, di grave entità,
conseguente alla errata condotta chirurgica ravvisabile sia nell’esecuzione tecnica del 1°
intervento che ha cagionato una precocissima mobilizzazione del cotile impiantato senza
un adeguato press-fit; sia nell’esecuzione del 2° intervento per l’impianto di un cotile da
revisione con evidenti segni di discontinuità della cavità pelvica.
Sono evidenziabili gravi e reiterati errori di risoluzioni adottate e di tecnica chirurgica nella
esecuzione del 1° intervento di impianto di artroprotesi anca destra e, a breve, di revisione
della componente acetabolare. Gli errori di scelte adottate e di tecnica chirurgica
riscontrati, durante gli interventi eseguiti, come precedentemente esposti, vengono di
seguito sintetizzati:
-
non aver ottenuto un buon press-fit della componente acetabolare durante il 1°
intervento che ha cagionato una mobilizzazione con verticalizzazione del cotile
dopo circa 2 mesi.
-
La scelta di impiantare un cotile da revisione con cupola cementata, laddove
sarebbe stato sufficiente applicare degli innesti ossei a supporto di un cotile di
primo impianto di una o due misure più grandi. Tale scelta non ha provveduto a
ripristinare la corretta morfologia dell’acetabolo con un centro di rotazione alterato.
-
Infine, si evidenzia la protrusione in acetabolo del cotile da revisione impiantato con
evidenti segni di discontinuità della cavità pelvica.
La pianificazione preoperatoria risulta fondamentale per il successo di un intervento di
revisione di un’artroprotesi di anca (Capello, 1995). Gli obiettivi da raggiungere sono:
identificare le cause del fallimento;
valutare le condizioni generali del paziente;
valutare i problemi a livello acetabolare e femorale;
valutare le alterazioni biomeccaniche.
La valutazione di questi punti consente di ottenere i seguenti risultati:
1) scegliere le strategie terapeutiche più idonee;
2) prevenire ed essere pronti a trattare eventuali complicazioni intraoperatorie;
3) realizzare un impianto stabile e senza dolore;
4) preservare o incrementare il bone stock;
5) ripristinare una corretta biomeccanica articolare.
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Il c.t.p. dr. CG
La valutazione generale del paziente consente di definire le condizioni di salute e di
prevedere l’impegno funzionale dell’impianto di revisione. I parametri da prendere in
considerazione sono:
-
età e peso;
-
condizioni generali di salute;
-
qualità ossea;
-
livello di attività.
Appare chiaro non si è eseguita una attenta valutazione e pianificazione preoperatoria nel
corso dell’intervento di revisione del cotile a destra; gli obiettivi da ricercare, per la
risoluzione della mobilizzazione acetabolare, risultano essere stati disattesi.
Il nesso di causalità tra la condotta colposa dei Sanitari e gli insuccessi chirurgici
nell’impianto del cotile in occasione del 1° intervento, revisionato dopo circa 2 mesi per
mobilizzazione, con procedure non adeguate, appaiono evidenti: i criteri di adeguatezza
quali-quantitativa, cronologico, modale e topografico sono rispettati al fine di poter
configurare il danno conseguito come effetto unico ed esclusivo di gravi e reiterati errori di
tecnica chirurgica e di risoluzione adottate, come precedentemente indicato.
Oggi, l’Attrice presenta un grave ed inemendabile danno rappresentato dagli esiti chirurgici
degli interventi subiti. Lo status evidenzia una significativa disabilità funzionale della anca
destra; la deambulazione è consentita solo per brevi tragitti in ambito domestico con
supporti.
Complessivamente, la storia medica, patita dall’Attrice, la condiziona anche sotto il profilo
psicologico con aspetti di tipo ansioso-depressivo, incentrati su tematiche di inguaribilità;
tutto ciò la rende insicura, riduce l’entusiasmo e la voglia di relazionarsi con il mondo
esterno e, infine, la limita grandemente sotto il profilo dell’efficienza fisica.
In conclusione, l’attento esame della documentazione medica e della storia clinica ha
consentito di porre in evidenza elementi certi atti a configurare un danno valutabile come
grave, trattandosi di importanti esiti algodisfunzionali a carico dell’anca destra, non
ulteriormente emendabili, ed in chiaro nesso causale con la grave condotta colposa dei
Sanitari che eseguirono il primo intervento di impianto di protesi anca destra con
precocissima mobilizzazione del cotile, e il secondo intervento di revisione con impianto di
un cotile da revisione con cupola cementata e segni di discontinuità della cavità pelvica.
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Il c.t.p. dr. CG
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI
1.
L’Attrice risulta affetta dagli esiti di mobilizzazione precocissima di cotile anca
destra, da attribuire ad un insufficiente press-fit osseo, che ha necessitato di reintervento
con impiego di cotile da revisione e cupola cementata; si evidenzia significativa
protrusione dell’impianto in acetabolo; all’esame Rx risulta interruzione della parete ossea
mediale.
2.
Sussistono reliquati in atto con ripercussioni anatomo-cliniche e funzionali; lo status
evidenzia significativa limitazione funzionale dell’anca destra con difficoltà a camminare
senza l’impiego di ausilii consentito per breve tragitti;
3.
L’attento esame della documentazione medica e della storia clinica ha consentito di
porre in evidenza elementi certi atti a configurare un danno valutabile come grave, non
ulteriormente emendabile. Di fatto, l’Attrice è stata sottoposta a 2 interventi che si sono
rivelati non adeguati alla risoluzione dei problemi, e altresì, gravemente dannosi. Nel caso
in esame, le aspettative di tenuta del cotile, trattandosi di un impianto di revisione,
risultano limitate nel tempo rispetto un primo impianto.
4.
Si ravvedono da parte dei Sanitari che hanno eseguito il primo intervento di
impianto del cotile a destra gravi elementi di colpa per imperizia, imprudenza e negligenza,
nell’espletamento delle tecniche chirurgiche per non aver ricercato un adeguato press-fit
dell’acetabolo. Si ravvedono da parte dei Sanitari che hanno eseguito il secondo
intervento, di revisione del cotile, gravi elementi di colpa, per imprudenza, imperizia e
negligenza, nell’espletamento delle tecniche chirurgiche e nella scelta delle soluzioni
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Il c.t.p. dr. CG
adottate. Nella fattispecie, in corso di 2° intervento, nell’aver utilizzato un cotile da
revisione con cupola cementata laddove sarebbe stato indicato il posizionamento di innesti
ossei e l’impianto di un cotile di una o due misure superiori rispetto al precedente.
5.
La giurisprudenza di legittimità, relativa alla responsabilità contrattuale medica ha
affermato più volte che, assolto l’onere probatorio del danneggiato (maggior danno,
contratto e nesso di causa), l’inversione dell’onere della prova, in caso di mancata
dimostrazione del rispetto totale dell’obbligazione, comporta una presunzione di colpa.
6.
Richiamando i principi della responsabilità contrattuale, si è potuta applicare in via
diretta la disciplina dettata dall’art. 2236 cod. civ., relativa alla limitazione di responsabilità
per il medico ai soli casi di dolo o colpa grave, allorquando la prestazione si presenta
particolarmente complessa. Gli errori descritti, che hanno cagionato l’insuccesso degli
interventi chirurgici, trattandosi, di impianto di cotile primario, revisionato dopo circa 2 mesi
con scelte tecniche di pianificazione chirurgica valutate non idonee, non prevedono la
risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà.
7.
Il Maggior danno biologico permanente risarcibile, inteso nelle sue “dimensioni
essenziali”, è il seguente:
a)
esiti anatomo-funzionali di maggior danno chirurgico da intervento di revisione del
cotile anca destra conseguente a mobilizzazione precocissima da insufficiente
stabilizzazione meccanica;
b)
La scelta di impiantare un cotile da revisione con cupola cementata, laddove
sarebbe stato sufficiente applicare degli innesti ossei a supporto di un cotile di primo
impianto di una o due misure più grandi. Tale scelta non ha provveduto a ripristinare la
corretta morfologia dell’acetabolo con un centro di rotazione alterato. Si evidenzia la
protrusione in acetabolo del cotile da revisione impiantato con evidenti segni di
discontinuità della cavità pelvica.
c)
evidenti ripercussioni psico-sociali con strutturazione di una sindrome ansioso-
depressiva di tipo reattivo;
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Il c.t.p. dr. CG
Per quanto suddetto, la sig.ra M. A., a causa dell’operato negligente ed imprudente
dei sanitari della Casa di Cura X Xe di R, ha subito danni patrimoniali e non quantificabili
come segue:
DANNO NON PATRIMONIALE 1:
- MAGGIORE INVALIDITA' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 90 (novanta);
- MAGGIORE INVALIDITA ' TEMPORANEA PARZIALE al 50%: gg. 90 (novanta).
- MAGGIOR INVALIDITA’ PERM..: non inferiore al 45% (quarantacinque).
A tale valutazione si giunge in quanto si è valutato che una protesizzazione ben
riuscita, ossia con saltuaria dolenzia, deambulazione normale, movimenti articolari
limitati ai gradi estremi, avrebbe lasciato comunque postumi compresi tra 15 e 20%.
Il maggior danno del 45% non solo ricomprende la quota di danno psichico (entità
lieve-moderata) ma è calcolato tenendo conto del grave deficit della funzione
deambulatoria in un soggetto obeso, con preesistenze al rachide lombare (quadro
del tutto concorrente), che oggi deambula con due bastoni, per brevi tratti a causa
del dolore sub continuo. Per cui non si ritiene di valutare una singola lesione
nervosa così come tabellata e come rilevabile in soggetto sano (senza ulteriori
danni preesistenti quale possono essere considerati quelli della perizianda) ma
deve tener conto della perdita della funzione deambulatoria come postumi
causalmente legato ad una lesione iatrogena neuronale che su di essa incide
peggiorando uno status preesistente.
Se consideriano il danno Base di una buona protesizzazione di 15-20% e che la
perdita totale della deambulazione vale 85%, la situazione clinica attuale, compresa
l’incidenza della patologia psichica che sicuramente si è aggravata in un soggetto
con particolare struttura di personalità, una valutazione complessiva del 60%
testimonia perfettamente la reale perdita della autonomia della paziente M.. Da
1
Cass. Civ. SS.UU. sent. 11.11.2008 n° 26972; Cass.Civ. terza sez. civ. del 12.12.2008 n° 29191; Cass. civ. Sez III del 12.06.2006,
n° 13546; trib. Genova sez. II, 26.06.2006; trib. Firenze Sez. II civ. del 17.12.2008; Cass. Civ. SS.UU. del 14.01.2009 n° 557; Cass.
civ., sez. III, del 13.01.2009 n° 469; Cass. Civ. III sez., del 20.01.2009 n° 1351. Cass. Civ. SS.UU. del 16.02.2009 n° 3677.
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Il c.t.p. dr. CG
quanto detto si ribadisce che il maggior danno riconducibile agli esiti di una
protesizzazione imperita e negligente, nel caso de quo, non può essere valutata
meno del 45% (quarantacinque).
Tale maggior danno va calcolato a partire dal 16° o 21° punto percentuale fino al 6065°.
- SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo e maggior periodo di malattia,
delle sofferenze fisiche che caratterizzano il quadro clinico della perizianda e che risalgono
dal mese di Maggio 2009 e che ancora oggi sono anche aggravate da quelle interiori, la
valutazione di tale danno morale si ritiene vada personalizzata e quantizzata nella
misura non inferiore al 100% del danno biologico globale accertato (in termini di
valore economico).
- DANNO ALLE ATTIVITA’ ESISTENZIALI: i postumi permanenti accertati sulla
perizianda hanno stravolto la sua qualità della vita in senso globale e non ultimo la
possibilità di non poter più godere della totalità della proprie attività realizzatrici, come ben
ha riferito la paziente stessa. Dunque, si ritiene che la valutazione di tale danno sia
congrua nella misura non inferiore al 50% del danno biologico globale accertato.
DANNO RIFLESSO AI FAMILIARI: la situazione clinica della perizianda non solo incide
negativamente sulla propria qualità di vita lavorativa e non, ma ha stravolto anche la vita di
tutti propri familiari (principalmente marito e figlia) che debbono assisterla fattivamente, in
collaborazione di una colf, e moralmente, subendo, altresì, ripercussioni psichiche che
comportano assoluta sofferenza e riduzione della qualità di vita (attività esistenziali).
DANNO PATRIMONIALE:
- DANNO ALLA CAPACITA’ LAVORAT. SPECIFICA (casalinga-colf): 80%.
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Il c.t.p. dr. CG
In considerazione della grave perdita della funzionalità deambulatoria la paziente
non può che svolgere poche delle molteplici mansioni di una casalinga per le quali viene
aiutata da una badante e dai familiari tutti i giorni: tutto ciò che rappresenta la pulizia
generale e l’assistenza ai familiari (e non solo), è assolutamente azzerato. Dunque
ritenere ridotta la sua capacità lavorativa specifica dell’ 80% sembra assolutamente
congruo e veritiero.
- PERDITA DI CHANCES DI CURA, rappresentate da diminuite aspettative di durata
dell’impianto protesico revisionato a destra con scenari ipotizzabili altamente disabilitanti.
lì, 10 Novembre 2012
Dr. CG
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Il c.t.p. dr. CG