Dichiarazione smarrimento diploma in bianco

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo di
PIEVE DI SOLIGO (TV)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47, D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________,
nato/a a ____________________________________ (Prov. _____) il ______________________
residente in Via ___________________________________________________ n° __________,
Cap. ______________ Comune di ____________________________________ (Prov. ________),
tel. n° _____________________________ Cell. n° ______________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
(genitore, interessato, delegato)
CHIEDE
ai sensi della Legge 7/12/1969, n. 15, il rilascio del Certificato Sostitutivo del Diploma di Licenza
Conclusiva del Primo Ciclo di Istruzione avente il medesimo valore conseguito dal/dalla:
Sig./ra __________________________________________________________________________
(specificare il nominativo della persona di cui si chiede il certificato)
nato/a a __________________________________ (Prov. _____) il __________________.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole che nel caso di rilascio di dichiarazioni
mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale come sancito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.
n. 445/2000
DICHIARA
ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, che il Diploma di Licenza Conclusiva del Primo Ciclo di
Istruzione è stato conseguito dal/dalla Sig./ra ___________________________________________
presso l’Istituto __________________________________________________________________
nell’anno scol. ____________________ con la votazione di ___________________ e che
l’interessato non è più in possesso di tale diploma per:
smarrimento
furto
inservibilità (allegare il Diploma)
DICHIARA INOLTRE
che non è mai stata presentata domanda prima d’ora per ottenere il rilascio del Certificato Sostitutivo del medesimo Diploma originale.
Data, __________________________
___________________________
(firma leggibile per esteso)
N.B.:
1.
2.
Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido, fronte retro del firmatario;
Il certificato sostitutivo può essere ritirato dall’interessato munito di valido documento di riconoscimento o da
un suo delegato con delega debitamente compilata e fotocopia di un documento valido di riconoscimento
del delegante e del delegato.
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