Ruolo del Dipartimento di Prevenzione per la promozione della

San Severino Marche 4/5 ottobre ‘04
Ruolo del Dipartimento di Prevenzione per
la promozione della salute:
attività di vigilanza e controllo.
L’attività di ispezione e di prevenzione:
integrazione tra i Servizi del Dipartimento.
dott. Luigi Salizzato
direttore DSP ASL Cesena
ufficio di presidenza SNOP
Principi generali e norme di riferimento
• Linee Guida Conferenza Stato Regioni
25/07/’02, per “La prevenzione sanitaria e
lo svolgimento delle attività dei
Dipartimenti di Prevenzione”,
• in cui si delinea il riorientamento dei
Dipartimenti di Prevenzione
dall’adempimento burocratico alla
progettazione per obiettivi di salute.
Marche DGR 28/01/2004, n. 54
“Il Piano Sanitario Regionale oggi vigente
individua, in accordo alle linee-guida nazionali, i
limiti della prima concreta applicazione della
normativa istitutiva dei Dipartimenti di
Prevenzione, indicando per il futuro un maggior
orientamento verso il lavoro per obiettivi ed una
revisione delle funzioni svolte con l'ottica della
valutazione di efficacia ed appropriatezza
(percorso di EBP).”
Marche DGR 28/01/2004, n. 54
• In particolare l'evoluzione dell'attuale modello
sarà mirata:
• “3. alla applicazione concreta delle
raccomandazioni contenute nell'accordo StatoRegioni del 25 luglio 2002 "Linee-guida per la
prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle
attività del Dipartimento di Prevenzione",
tenendo presente la necessità del rispetto della
singola professionalità nell'ottica del team
multidisciplinare;”
Marche DGR 28/01/2004, n. 54
• “5. al potenziamento della funzione di promozione
della salute e della funzione epidemiologica,
nell'ambito della rete epidemiologica marchigiana,
quale componente importante della mission
dell'area della prevenzione….
• 6. all'utilizzo della formazione come uno degli
strumenti sostanzialmente più importanti per
l'adeguamento dei Dipartimenti di Prevenzione
alla loro attuale mission definendo al contempo
alcuni campi strategici in cui attuare questa
formazione.”
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Lavoro per obiettivi di salute
• Identificazione dei rischi per la salute,
• valutazione del loro impatto sulla salute,
• gestione delle iniziative di prevenzione
efficaci e praticabili,
• integrazione con quanto previsto dagli
adempimenti di legge,
• collaborazione con tutti i soggetti della
prevenzione (cittadini, imprese, forze sociali,
altre istituzioni).
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Lavoro per obiettivi di salute
“E’ il solo contesto che garantisce che le
intenzionalità dei diversi soggetti della
prevenzione
possano
esprimersi,
confrontarsi, tradursi in consenso intorno
a decisioni, svilupparsi in azioni e
finalmente prestarsi a valutazioni di
risultato, di qualità, di costo.”
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
•Definizione di “Sanità Pubblica” OMS ‘96
• Insieme degli “sforzi organizzati della
società per sviluppare politiche per la salute
pubblica,
•la prevenzione delle malattie ,
•la promozione della salute
•e per favorire l’equità sociale nell’ambito di
uno sviluppo sostenibile”
Promozione della salute
documenti OMS
La promozione della salute è il processo
che mette in grado gruppi e individui di
aumentare il controllo sui fattori
determinanti della salute e di migliorarla.>
Promozione della salute
documenti OMS
• La promozione della salute contempla il
miglioramento sia degli stili di vita sia delle
condizioni di vita rilevanti ai fini della salute
.
• La promozione della salute non considera
unicamente interventi e attività volti a rafforzare le
conoscenze e le capacità individuali, bensì anche
misure tese a modificare le condizioni economiche
e ambientali (fattori determinanti)
, in modo
che incidano positivamente sulla salute
dell'individuo e della popolazione.
Promozione della salute
documenti OMS
• Basi fondamentali di questo approccio sono
l'empowerment
(ossia l'acquisizione di
una maggiore autorevolezza sulla salute) e
la partecipazione.
Salute
statuto OMS 1948
• "Uno stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale e non la semplice assenza
dello stato di malattia o di infermità."
• "Nell'ambito della promozione della salute,
salute e malattia non vengono considerate
come stati alterni ed esclusivi, bensì come
punti terminali ponderati di un filo conduttore
comune (continuità salute-malattia)."
(Franzkowiak & Lehmann, 1999)
Fattori determinanti della salute
documenti OMS
•"La gamma di fattori personali, socioeconomici e
ambientali che determinano lo stato di salute delle
singole persone o delle popolazioni."
•sostegno e reti sociali
•lavoro e condizioni di lavoro
•reddito e status sociale
•ambiente fisico, servizi sanitari
•sviluppo infantile sano e formazione
•comportamento benefico per la salute e stile di vita
•capacità di affrontare la vita e i conflitti
Fattori determinanti della salute
documenti OMS
• "Le condizioni di vita sono la quotidianità delle
persone, l'ambiente in cui vivono, lavorano e si
divertono. Esse sono il frutto delle circostanze
socio-economiche e dell'ambiente fisico - tutti
fattori che possono ripercuotersi sulla salute - e
sono ampiamente al di fuori del controllo diretto da
parte del singolo."
• La promozione della salute si concentra sia sulle
condizioni e sulle circostanze in cui vivono le
persone, sia sul comportamento e sullo stile di vita
degli individui.
Ambiente
sociale
Ambiente
fisico
Patrimonio
genetico
Risposta
Individuale:
Comportamento
Biologia
Salute
Benessere
Malattia
Assistenza
sanitaria
Prosperità
Esempio di interazione dinamica tra i vari determinanti
di salute (Modello di Evans e Stoddard)
Empowerment
documenti OMS
"Nel contesto della promozione della salute,
l'acquisizione di maggior autorevolezza è un
processo grazie al quale le persone
conquistano un maggior controllo sulle
decisioni e le iniziative che riguardano la
propria salute.”>
Empowerment
documenti OMS
• l'empowerment individuale si riferisce alla
capacità del singolo di decidere e di
esercitare un controllo sulla propria vita.
• l'empowerment comunitario coinvolge gli
individui che agiscono collettivamente per
riuscire a influenzare e a controllare
maggiormente i fattori determinanti della
salute e la qualità di vita della loro
comunità.
Prevenzione
documenti OMS
"La prevenzione delle malattie comprende
le misure per prevenire l'insorgenza della
malattia, ad esempio la riduzione del fattore
di rischio, ma anche per fermarne
l'evoluzione riducendone le conseguenze
una volta insorta.”
Prevenzione
documenti OMS
In questo contesto, con prevenzione delle
malattie si intende l'azione che normalmente
proviene dal settore sanitario, ed è diretta a
determinate persone e popolazioni nelle quali
sono stati individuati fattori di rischio
associati, molto spesso, con diversi
comportamenti a rischio.
Prevenzione delle malattie
• La prevenzione primaria dovrebbe intervenire
ancor prima dell'insorgere di malattie o infortuni, il
suo scopo è quindi quello di eliminare uno o più
fattori causali, di accrescere la resistenza fisica degli
individui e di modificare i fattori ambientali.
• La prevenzione secondaria contempla invece tutte
le misure volte a individuare stadi di malattia privi di
sintomi.
• Per prevenzione terziaria s'intende la prevenzione
di effetti dannosi di una patologia in atto e la
profilassi anti recidive.
Strategie fondamentali per la
promozione della salute
Carta di ottawa OMS 1986
• perorare la causa della salute,per creare le
condizioni essenziali per la salute (advocacy)
• mettere in grado e consentire a tutte le
persone di sviluppare al massimo le loro
potenzialità di salute
• mediare e unire tra i diversi interessi esistenti
nella società,al fine di perseguire la salute
Campi di azione prioritari per la
promozione della salute
Carta di ottawa OMS 1986
• creare una politica globale di promozione
della salute (sana politica pubblica)
• creare ambienti favorevoli alla salute
• rafforzare l'azione collettiva a favore della
salute
• sviluppare le capacità individuali
• riorientare i servizi sanitari
Promozione della salute
Documenti OMS
e glossario in lingua italiana
• Confederazione Italiana per
la Promozione della Salute e
l'Educazione Sanitaria
• http://www.cipespiemonte.it/index.htm
• Promozione Salute Svizzera
• http://www.promozionesalute.ch/it/default.asp
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
definizione degli obiettivi di salute
obiettivi di prevenzione di livello nazionale,
definiti sulla base di profili epidemiologici
comuni a tutte le realtà territoriali o sulla base
di considerazioni di gravità generale; fanno
riferimento ai diritti fondamentali del cittadino
che lo Stato ha il dovere di tutelare, anche in
contrasto con gli interessi particolari (LEA).
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
definizione degli obiettivi di salute
• Obiettivi di prevenzione rispondenti a priorità o
profili epidemiologici locali,regionali ma anche
definiti da ogni singola ASL,utili per la
negoziazione del budget per i singoli servizi,
• basati sull’analisi dello specifico profilo
epidemiologico e di contesto e sulla definizione
di espliciti criteri di priorità,
• esaltano la valenza di collaborazione e intesa
con attori non sanitari (per esempio i Sindaci dei
comuni interessati) con cui concordare la
progettazione attuativa.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
definizione degli obiettivi di salute
• Espliciti criteri di priorità (risorse limitate):
• frequenza, urgenza e gravità del problema di
salute;
• conoscenze sulla efficacia degli interventi, al
fine di programmare politiche dai risultati
misurabili;
• esemplarità, tenendo anche conto
dell’importanza della mediazione fra le istanze
scientifiche, politiche e sociali, rappresentate
queste ultime dalla pressione dei media e delle
associazioni di cittadini.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Assunzione di responsabilità
• promozione:
si intende la responsabilità di mettere in
atto le opportune iniziative necessarie a
identificare specifici attori che progettino e
attuino gli interventi senza che il soggetto
responsabilizzato intervenga in queste fasi
(livello di garanzia). Questo appare oggi
come il livello minimo di responsabilità del
DP rispetto agli obiettivi di salute.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Assunzione di responsabilità
• promozione e collaborazione:
la responsabilità investe anche la
partecipazione alla fase progettuale e di
coordinamento delle iniziative ( garanzia
collaborativa). Livello di responsabilità
proprio del DP per la maggior parte delle
attività di promozione/educazione alla
salute che trovano protagonisti operatori
presenti in altri livelli assistenziali.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Assunzione di responsabilità
• promozione, collaborazione e azione:
l’assunzione della responsabilità è anche
relativa all’esecuzione di specifiche azioni
all’interno del progetto (livello di garanzia
attiva). Questo livello caratterizza molte
delle attività del DP (sistemi di vigilanza,
ispezione,controllo; controllo dei rischi
alimentari; ecc.).
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Il Dipartimento di Prevenzione
• Riunire gruppi multidimensionali
(multidisciplinari,multiprofessionali,
multisettoriali) che siano in grado di
definire gli obiettivi tenendo conto dei
problemi di salute prioritari.
• I gruppi dovranno occuparsi della
progettazione di interventi basati su prove
di efficacia, i cui esiti di salute siano
misurabili.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Il Dipartimento di Prevenzione
• Questo approccio necessita di un bagaglio
metodologico che affonda le sue radici nella
cultura della Sanità Pubblica, cioè nel
corpus dottrinale su cui poggiano i processi
e gli interventi della prevenzione.
• In questa cultura possono essere
riconosciuti alcuni elementi caratterizzanti.
Linee Guida Conferenza Stato Regioni
Il Dipartimento di Prevenzione
• Elementi caratterizzanti la cultura della Sanità
Pubblica:
avalutazione dei bisogni e identificazione del
rischio,epidemiologia;
aSanità Pubblica basata sulle prove di efficacia,ebp;
aanalisi sistemica,riprogettazione dei
servizi,integrazione professionale e sociale;
acomunicazione,percezione del rischio;
aassicurazione di qualità,revisione e miglioramento
continuo della qualità professionale,tecnologica e
relazionale
analisi sistemica di un’organizzazione
inputs
fattori di
produzione
risorse
finanziarie,
tecnologiche,
professionali
attività
modalità di combinazione dei
fattori
di produzione
struttura e meccanismi
operativi
processi produttivi
valore aggiunto economico, professionale, sociale
outputs
risultati
prestazioni
prodotti
Quando mettere in allarme e quando rassicurare
Rischio
valutato
dagli esperti
Basso
Rischio percepito dalla popolazione
Basso
Assenza di
controversia
Alto
Controversia
Gli esperti hanno lo scopo di
rassicurare
Gli attivisti pubblici hanno lo
scopo di allertare e la popolazione
è molto interessata
Controversia
Gli esperti hanno lo
scopo di allertare
Alto
Accordo sulle priorità
Azioni per ridurre il rischio
La popolazione è in
genere indifferente
Di Philip C.R. Gray, Richard M. Stern e Peter M. Wiedemann
Ruolo del Dipartimento di Prevenzione:
praticare la Sanità Pubblica
• Occuparsi della salute della popolazione
nella comunità locale in cui si opera.
• Applicare le scienze biologiche,sociali e
comportamentali allo studio dei fenomeni di
salute della popolazione di riferimento.
• Analizzare i bisogni di salute,contribuire
alla definizione ed alla gestione di azioni
utili per rispondere a quei bisogni,
coinvolgendo attori istituzionali,sociali e
professionali,diversamente competenti.
Affrontare i problemi di salute della
comunità locale
• La nuova sanità pubblica opera con alleanze
che attraversano orizzontalmente i vari
confini disciplinari, professionali e
organizzativi,
• fonda in questa collaborazione lo sviluppo e
la traduzione nella pratica di politiche
basate su prove di efficacia in tutte le aree
che hanno un impatto sulla salute e sul
benessere della popolazione.
Affrontare i problemi di salute della
comunità locale
I Dipartimenti di Sanità Pubblica-Prevenzione:
• sviluppano capacità proprie
di analisi e valutazione dei problemi di salute
locali
di comunicazione del rischio;
• selezionano le tecniche di intervento secondo
criteri di provata efficacia;
Affrontare i problemi di salute della
comunità locale
• operano per processi professionali integrati
nel Dipartimento
nell’Azienda
nel sistema di prevenzione ambientale e sanitario
nella pubblica amministrazione
nei rapporti con le aziende di servizi
nei rapporti con le aziende profit;
Affrontare i problemi di salute della
comunità locale
• tutelano i diritti dei soggetti deboli
(diseguaglianze);
• promuovono azioni concordate tra gli attori
diversamente competenti
istituzionali
sociali
professionali;
Affrontare i problemi di salute della
comunità locale
• sostengono l’azione delle Amministrazioni
locali (Comuni-Conferenze intercomunali)
Piani per la salute;
• sostengono le proprie Aziende sanitarie
nell’esercizio del governo clinico
programmazione delle attività di assistenza
gestione del rischio
analisi delle diseguaglianze.
Ruolo degli operatori della prevenzione
• analisi dei problemi e dei bisogni
• descrizione delle situazioni a rischio
territoriale
• comunicazione del rischio
• promozione di azioni integrate dei diversi
soggetti competenti
• controllo dei rischi
• sanzione dei comportamenti a rischio
Autocontrollo e vigilanza
• L’autocontrollo riconosce al titolare di
un’attività la competenza nella valutazione
dei rischi e la responsabilità nel relativo
controllo.
• Il sistema pubblico di vigilanza garantisce il
rispetto delle regole (di legge non del
mercato o della politica) per tutelare i
soggetti deboli dai rischi per la salute
presenti nell’ambiente di vita e di lavoro.
Tutela soggetti deboli
• chi è svantaggiato economicamente e
culturalmente
• chi abita in un ambiente insalubre
• consumatori
• lavoratori
• utenti della strada - pedoni e ciclisti
Integrazione
L’integrazione professionale e sociale
rappresenta il punto di forza e la condizione
indispensabile che gli operatori della
prevenzione devono implementare per
perseguire obiettivi di salute. >
Metodo di lavoro per processi integrati
• Per garantire la massima integrazione
multidisciplinare e multiprofessionale nei campi
di intervento che vedono il concorso di più
strutture va privilegiato un metodo di lavoro per
processi integrati,
• presupposto organizzativo fondamentale per
fornire prodotti dipartimentali integrati
caratterizzati da unireferenzialità e
semplificazione per l’utenza, multidisciplinarità
e appropriatezza delle azioni e dei contenuti.
Prodotto integrato dipartimentale
• Un primo criterio per la definizione dei
prodotti integrati dipartimentali è la
competenza specialistica o di Servizio,che
può essere:
esclusiva
prevalente
integrata
• Altri criteri sono il consumo di risorse e le
modalità organizzative
Prodotto integrato dipartimentale
• I prodotti integrati dipartimentali sono inoltre
contraddistinti dalle seguenti caratteristiche:
unireferenzialità,trasparenza e semplificazione
per l’utente (sportello unico,conferenza di
servizi);
multidisciplinarietà,unitarietà degli atti;
appropriatezza delle azioni e dei contenuti;
progettazione per obiettivi(alimenti,strumenti
urbanistici,insediamenti produttivi,bonifica
amianto,sicurezza stradale……).
Attività proprie del livello di assistenza
Prendersi cura del cittadino utente
Il professionista della prevenzione:
• prende in carico direttamente le richieste di
intervento,valutando le alternative
(non è di mia competenza….);
• accompagna l’utente nel sistema integrato
dei Servizi
(i possibili riferimenti sono…);
Attività proprie del livello di assistenza
Prendersi cura del cittadino utente
• analizza la situazione con modalità
interdisciplinare
(questo aspetto può interessare a….);
• non fa ricorso alle formalità burocratiche
nei rapporti interni al sistema integrato
(con lettera,n° prot.,si comunica…);
• fornisce al cittadino un’immagine coerente
del sistema integrato
(quelli dell’altro Servizio non…..);
Attività proprie del livello di assistenza
Prendersi cura del cittadino utente
• contribuisce a fornire una prestazione
integrata
(parere matrioska….);
• implementa ed utilizza strumenti di
supporto adeguati
(sistema informativo,sistema di qualità…).
Attività proprie del livello di assistenza
Prendersi cura del cittadino utente
L’Organizzazione si preoccupa di:
• adeguare la propria struttura organizzativa,i
relativi strumenti e processi produttivi;
• adeguare le proprie competenze professionali
(organico e formazione);
• programmare le attività annuali per obiettivi;
• garantire la partecipazione dei professionisti;
• definire e concordare la propria politica
premiante.
Indicatori di risultato
Linee guida Stato Regioni
“Fra le caratteristiche di un buon obiettivo di
salute la misurabilità è quella che ne permette
la valutazione di processo e di esito oltre che la
corretta progettazione operativa. Viene qui
raccomandato che gli obiettivi siano dotati, fin
dalla loro stesura, dell’indicazione dell’impatto
sulla salute che si vuole raggiungere e quindi
dell’indicatore di esito che si potrà usare per la
valutazione del loro raggiungimento.”
Indicatori di risultato
• non misurano il numero di controlli
effettuati ed i provvedimenti conseguenti
• misurano gli eventi morbosi o i rischi per la
salute che il programma vuole ridurre o
eliminare in un tempo determinato (obiettivi
per il 21° secolo-OMS Europa)
Indicatori di risultato
Linee guida Stato Regioni
“Si raccomanda di porre attenzione affinché
l’indicatore di esito venga definito, per quanto
possibile, come indicatore di salute e non
come proxy dello stesso, perlopiù associato
all’erogazione di prestazioni. Ciò permette di
valutare il suo raggiungimento in termini di
guadagno
di
salute,
seppure
non
nell’immediato, ma comunque verificabile nel
tempo.”
Programmazione degli ob.vi di salute
Criticità del percorso di programmazione
• responsabilità (linee guida)
, delimitazione
di campo, multifattorialità dei rischi,
• i valori di riferimento: salute,tutela amb.le,
sviluppo economico, profitto, benessere
sociale, educazione, appl.ne delle leggi,
solidarietà e tutela dei diritti, interessi di parte,
• le attività tradizionali: riorientamento alla
salute.
Programmazione degli ob.vi di salute
Criticità del percorso di programmazione
• livelli di pianificazione territoriali: Piani
per la salute, Piani sociali di zona,Agenda
21,Strumenti urbanistici,
• definizione delle priorità: rilevanza
epidemiologica,percezione del rischio,
aspetti economici,diseguaglianze,possibilità
di interventi efficaci o di gestione propria.
Programmazione degli ob.vi di salute
Criticità del percorso di programmazione
Area di Epidemiologia e comunicazione: supporto
alle Aree gestionali specialistiche per fornire
strumenti aggiornati di valutazione dei bisogni,
analisi della percezione del rischio,
documentazione su strumenti di comprovata
efficacia (risorse proprie e di rete dipartimentali)
Programmazione degli ob.vi di salute
Criticità del percorso di programmazione
• Nella programmazione per obiettivi di
salute dovranno essere indicati:
• azioni
• indicatori di risultato
• indicatori proxy di salute