inglese/English MODULO PER DELEGA DELEGATION OF

inglese/English
MODULO PER DELEGA
DELEGATION OF AUTHORITY FORM
Io sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
I the undersigned (name and surname)
Documento ________________________N. ____________________________________________
Document
N.
Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________
Issued by
on the
rec. telefonico fisso _________________________ rec. telefonico mobile ____________________
home/office telephone
mobilel telephone
Padre/Madre di (nome e cognome) ___________________________________________________
Father/Mother of (name and surname)
nato il _________________a ________________________________________________________
born on the
in
DELEGO
AUTHORIZE
Il/la Sig./ra (nome e cognome) _______________________________________________________
Mr. /Mrs (name and surname)
Documento ________________________N. ____________________________________________
Document
N.
Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________
Issued by
on the
AD ACCOMPAGNARE MIO FIGLIO/A
TO ACCOMPANY MY SON/DAUGHTER
(nome e cognome) _________________________________________________________________
(name and surname)
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO
(Struttura/servizio/Ufficio proponente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Indirizzo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ – (Città) MILANO (Cap) _ _ _ _ - Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ fax _ _ _ _ _ _ _ _
e-mail: [email protected]
Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it
PER ESEGUIRE LE SEGUENTI VACCINAZIONI
TO RECEIVE THE FOLLOWING VACCINATIONS
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_______________________________________________________________________________________
e per la quale/i ho espresso il consenso.
and to which I have given my consent.
La persona delegata è in grado di fornire le notizie sullo stato di salute riguardanti mio
figlio/a.
The authorized person is capable of providing information concerning my child’s state of
health.
Data ____________________
Date
Firma del genitore
Parent’s signature
____________________________________________
Nota per i genitori:
Note to parents
In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare
telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione.
In certain clinical situations, the doctor administering the vaccination may contact the
parent(s) by phone and/or ask them to attend a meeting.
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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