istruzioni richiesta sussidi

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ISTRUZIONI RICHIESTA SUSSIDI
Gestione Ordinaria
In vigore dal 1° gennaio 2017
FONDO ASSISTENZA FRA IL PERSONALE DEL GRUPPO BANCO POPOLARE
Iscritto all’Anagrafe dei Fondi sanitari presso il Ministero della Salute n. 19921
Sede Legale: piazza Nogara, 2 – 37121 Verona
Sede Operativa: via Meucci, 5a – 37135 Verona
Tel. 045 82 69 977 – Fax 045 82 55 655
Codice Fiscale 93096470237
Sito web: www.welfare.bancopopolare.it - e-mail: [email protected]
3
INDICE
SUSSIDI DEL FONDO ASSISTENZA
Codice 01
Visite mediche specialistiche, accertamenti diagnostici e sedute psicoterapeutiche ................ pag.
5
Codice 16
Ticket per visite mediche specialistiche, accertamenti diagnostici
e sedute psicoterapeutiche......................................................................................................... pag.
5
Codice 02
Trattamenti e terapie .................................................................................................................. pag.
6
Codice 17
Ticket per trattamenti e terapie.................................................................................................. pag.
9
Codice 03
Medicinali .................................................................................................................................... pag.
10
Codice 04
Spese dentarie............................................................................................................................. pag.
12
Codice 05
Interventi chirurgici eseguiti anche ambulatorialmente............................................................. pag.
13
Codice 07
Occhiali e lenti ............................................................................................................................. pag.
14
Codice 08
Protesi, ausili e presidi................................................................................................................. pag.
15
Codice 20
Assistenza infermieristica............................................................................................................ pag.
16
Codice 21
Assistenza socio-sanitaria............................................................................................................ pag.
16
Codice 23
Rette di degenza in casa di risposo o in strutture di lungodegenza
(cfr. anche codice 24) .................................................................................................................. pag.
17
Codice 24
Rette di degenza (cfr. codice 23)................................................................................................. pag.
17
Codice 99
Grandi Interventi chirurgici ......................................................................................................... pag.
17
Allegato 1 – Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici ................................................................... pag.
19
Allegato 2 – Guida alle presentazioni sanitarie in regime di assistenza diretta e
in regime di rimborso .................................................................................................................. pag.
21
Allegato 3 – Scheda per spese dentarie riservata all’odontoiatra .............................................. pag.
23
Allegato 4 – Scheda per la richiesta di rimborso farmaci............................................................ pag.
25
Allegato 5 – Tariffario cure dentarie ........................................................................................... pag.
26
Appendice – Esclusioni ................................................................................................................ pag.
27
4
SUSSIDI DEL FONDO ASSISTENZA
Codice 01 –
Visite mediche specialistiche, accertamenti diagnostici e sedute psicoterapiche
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con un massimale annuo di 2.500
Euro per iscritto.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. a) del Regolamento)
Possono essere richiesti sussidi per spese sostenute, secondo la seguente codifica:
1
 codice 01-VM: spese sostenute per visite mediche specialistiche
 codice 01-AD: accertamenti diagnostici, test e prestazioni diagnostiche eseguite in
farmacia2 ad esclusione dell’acquisto dei tester di autoanalisi e
autodiagnosi
 codice 01-SP: sedute psicoterapiche
 codice 01-CP: check-up, campagne di prevenzione (chiaramente identificabile dalla
documentazione di spesa)
Documentazione necessaria
Originale fattura/ricevuta fiscale del medico, del professionista o del Centro Sanitario su carta
intestata dello stesso con:
o le generalità della persona alla quale si riferisce la prestazione (nome, cognome e indirizzo
o codice fiscale),
o l’esenzione IVA e l’assoggettamento ad imposta di bollo (per importi pari o superiori a Euro
77,48) di cui al punto 3 delle norme generali.
o Per i pagamenti effettuati con bollettini postali, casse automatiche, bonifici, sistemi web o
presso tesorerie solo se accompagnati da prenotazione o prescrizione (vedi Note Operative
pg.7).
Codice 16 –
Ticket per visite mediche specialistiche, accertamenti diagnostici e sedute
psicoterapiche
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 100% della spesa sostenuta con un massimale annuo per
iscritto ricompreso nel massimale di 2.500 Euro del Codice 01.
Regolari documenti di spesa in originale (fatture/ricevute fiscali3), comprovanti chiaramente la
tipologia di spesa e cioè che si tratta di ticket sanitario.
1
Nel caso di prestazioni miste (visita + accertamento diagnostico) va utilizzato il codice della prestazione prevalente.
Per test (es. glicemia, colesterolo, pressione, ecc.) e prestazioni analitiche/diagnostiche eseguite in farmacia è
necessario presentare o fattura sanitaria (esente IVA art.10 c.18 DPR 633/72) oppure scontrino fiscale parlante con
importo senza IVA riportante natura e quantità delle prestazioni e codice fiscale del beneficiario delle prestazioni
3
Secondo quanto indicato nella Risoluzione 9/E del 2014 dell’Agenzia delle Entrate, in caso di fattura per ticket di importo
superiore a euro 77,47 euro non è prevista l’applicazione della marca da bollo; pertanto le fatture per ticket di importo
superiore a 77,47 euro che riportano la marca da bollo sono fiscalmente irregolari e di conseguenza irricevibili dal FAS (sarà
necessario richiedere all'emittente una nuova fattura senza bollo).
2
5
Il Fondo, nei casi dubbi per l’identificazione della spesa farà riferimento ai Nomenclatori
Regionali e nel caso non fosse identificabile in maniera certa che trattasi di ticket provvederà
all'erogazione del sussidio nei termini di cui al codice 01 (70%).
Per i pagamenti effettuati con bollettini postali, casse automatiche, bonifici, sistemi web o
presso tesorerie solo se accompagnati da prenotazione o prescrizione (vedi Note Operative pg.7).
Spese rimborsabili (art. 3, lett. a) del Regolamento)
Possono essere richiesti sussidi per i ticket pagati per visite mediche specialistiche,
accertamenti diagnostici e sedute psicoterapiche di cui al precedente Codice 01.
Codice 02 –
Trattamenti e terapie (fisioterapie, riabilitazioni e rieducazioni)
Limiti dei sussidi
iscritto di 700 Euro (elevabile a 2.000 Euro solo per trattamenti a seguito di malattie gravi,
interventi chirurgici e infortuni di cui al codice 02 - MG).
Elenco delle prestazioni rimborsabili (art. 3, lett. b del Regolamento)
Prestazioni di elettroterapia
Diadinamica
Diatermia
Diatermoterapia
Elettrosonoterapia
Elettrostimolazioni esponenziali
Elettroterapia (TENS)
Ionoforesi
Terapia antalgica transcutanea
Prestazioni di idroterapia
Crenoterapia/Cure termali
Ginnastica vascolare idrica
Idrochinesiterapia
Idrogalvanoterapia
Idromassoterapia
Prestazioni di massoterapia
Massaggio riflessogeno
Massaggio strumentale
Massaggio terapeutico tradizionale
Massoterapia segmentaria per qualunque segmento
Prestazioni di rieducazione funzionale e chinesiterapia
Chinesiterapia individuale (ogni tipo)
Ginnastica correttiva
Ginnastica medica (non a scopo estetico)
Ginnastica propriocettiva
Ginnastica respiratoria
Ginnastica segmentaria
6
Riabilitazione post-operatoria
Riabilitazione post-traumatica
Rieducazione neuromotoria
Riabilitazione del pavimento pelvico
Prestazioni di sonoterapia
Ultrasuoni a contatto
Ultrasuoni ad immersione
Prestazioni di tecarterapia
Tecarterapia (TECAR)
Prestazioni di termoterapia
Crioterapia
Iperterapia
Marconiterapia
Radarterapia
Ozonoterapia
Prestazioni di vertebroterapia manu medica
Correzione del disallineamento vertebrale
Manipolazioni vertebrali
Trazioni vertebrali cervicali
Trazioni vertebrali lombosacrali
Trazioni vertebrali meccaniche
Prestazioni varie4
Agopuntura (solo se eseguita da medico)
Vaccinazioni
Logopedia
Trattamenti/consulti podologici
Prestazioni eseguite da ottici/ortottici/optometristi
Iniezioni (eseguite da personale sanitario)
Onde d’urto
Bendaggio funzionale (taping) (in presenza di patologia e non per attività sportiva)
Prestazioni di pronto soccorso
Documentazione necessaria: indicazioni generali
 Prescrizione del medico in originale (o in copia nei casi in cui ciò sia consentito - si veda
dettaglio sotto riportato per le diverse codifiche) con esplicito riferimento alla patologia e
con dettaglio (come da elenco) delle prestazioni richieste e del loro numero (qualora nella
prescrizione sia indicato “ciclo di trattamenti” si intenderanno sempre al massimo 12
4
In casi eccezionali per i minori viene valutata la possibilità del rimborso anche delle seguenti prestazioni: sostegno
educativo, psicomotricità, prestazioni pedagogiche (con relazione dello psicologo), haloterapia.
Altre terapie di riabilitazione e recupero funzionale collegate a patologie e/o interventi gravi saranno vagliate
caso per caso dal Consiglio di Amministrazione del FAS.
7
trattamenti). La prescrizione non è richiesta se la prestazione è eseguita e fatturata
direttamente da un medico, ma è sempre necessario il riferimento alla patologia.
 Originale fattura/ricevuta fiscale del medico, del professionista o del Centro Sanitario su
carta intestata dello stesso con:
o le generalità della persona alla quale si riferisce la prestazione o la cura,
o l’esenzione IVA e l’assoggettamento ad imposta di bollo (per importi pari o superiori a
Euro 77,48) di cui al punto 3 delle norme generali,
o il dettaglio del tipo, del numero delle prestazioni eseguite e dell’importo di ogni singola
prestazione
Per i pagamenti effettuati con bollettini postali, casse automatiche, bonifici, sistemi web o
presso tesorerie solo se accompagnati da prenotazione o prescrizione
Documentazione necessaria: indicazioni specifiche
In particolare possono essere richiesti sussidi per spese sostenute per trattamenti di cui
all’elenco sopra riportato, secondo la seguente codifica:
Codice 02-MG (malattie gravi)
Senza la limitazione di cui alla nota 5 nei seguenti casi:
 ictus,
 forme neurologiche degenerative,
 neuro-miopatiche,
 oncologiche,
 invalidità fisiche permanenti accertate, (se trattasi di trattamenti eseguiti a fronte di
invalidità accertate non inferiori al 70%)
 trattamenti eseguiti entro 12 mesi da un intervento chirurgico o infortunio (per patologie
diverse dai casi prima citati), Se trattasi di trattamenti eseguiti a seguito di intervento
chirurgico o infortunio indicare la data dell’intervento o dell’infortunio.
Documentazione necessaria:
 documento (anche in copia) del medico stilato nell’anno in corso che attesti lo stato del
paziente oltre al tipo di trattamenti a cui ci si deve sottoporre
 fattura in originale, compilata come sopra specificato nelle indicazioni generali
 in caso di invalidità fisiche accertate non inferiori al 70% allegare copia del verbale di
invalidità oppure far indicare dal medico, sulla prescrizione medica, la percentuale di
invalidità
Codice 02-TR
Per trattamenti e terapie nei casi non rientranti nel precedente codice 02-MG
 prescrizione in originale del medico con il dettaglio delle prestazioni richieste, il loro
numero e l’indicazione della patologia5.
 fattura in originale (comprensiva di generalità del beneficiario delle prestazioni, esenzione
IVA, eventuale bollo, dettaglio di tipo, numero e importo delle prestazioni eseguite).
5
La prescrizione può essere presentata anche in copia nei soli casi in cui si riferisca allo stesso ciclo di terapie per il
quale sia già stata presentata al Fondo prescrizione originale nell’anno (solare) in corso indicando sulla fotocopia la
data di presentazione dell’originale o il protocollo della domanda in cui è presente l’originale.
8
Codice 02-DI: prestazioni dietologico/nutrizionali
In caso di visite, trattamenti e terapie nutrizionali, dietetiche e dietologiche e prestazioni
effettuate da alimentaristi, nutrizionisti e biologi dell’alimentazione con un massimo di 12 sedute
per anno solare, per le patologie di bulimia, anoressia, obesità6 (secondo la tabella BMI-IMC - Indice di
massa corporea - presente sul sito del Ministero della Salute).
Grave magrezza < 16,00*
Sottopeso
16,00-18,49
Normopeso
18,50-24,99
Sovrappeso
25,00-29,99
Obeso classe 1
30,00-34,99*
Obeso classe 2
35,00-39,99*
Obeso classe 3
≥ 40,00*
*In grassetto i parametri liquidabili dal FAS
 prescrizione medica (anche in copia purché emessa nell’anno solare in corso) che attesti la
patologia
 fattura in originale, compilata come sopra specificato nelle indicazioni generali
 indicazione del BMI aggiornato alla data della fattura (anche in allegato al documento di
spesa)
Codice 02-CT: cure termali
Spese riferite solo alla cure termali (ad esclusione di visite o altre terapie eseguite negli
stabilimenti termali) per la parte non convenzionata con il S.S.N.
 originale della prescrizione del medico termale (identificabile come tale dallo stesso
certificato medico dell’istituto termale) con il dettaglio delle prestazioni richieste e del
loro numero;
 fattura in originale, compilata come sopra specificato nelle indicazioni generali.
Codice 17 –
Ticket per trattamenti e terapie (fisioterapie, riabilitazioni e rieduc.)
Limiti dei sussidi
iscritto di 700 Euro (2.000 Euro solo per trattamenti a seguito di malattie gravi, interventi
chirurgici e infortuni di cui al codice 02 - MG) ricompreso nel massimale del Codice 02.
Regolari documenti di spesa in originale (fatture/ricevute fiscali7 ), comprovanti chiaramente la
tipologia di spesa e cioè che si tratta di ticket sanitario.
6
altre patologie gravi saranno vagliate caso per caso dal Consiglio di Amministrazione del FAS
7
Secondo quanto indicato nella Risoluzione 9/E del 2014 dell’Agenzia delle Entrate, in caso di fattura per ticket di importo
superiore a euro 77,47 euro non è prevista l’applicazione della marca da bollo; pertanto le fatture per ticket di importo
superiore a 77,47 euro che riportano la marca da bollo sono fiscalmente irregolari e di conseguenza irricevibili dal FAS (sarà
necessario richiedere all'emittente una nuova fattura senza bollo).
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Il Fondo, nei casi dubbi per l’identificazione della spesa farà riferimento ai Nomenclatori
Regionali e nel caso non fosse identificabile in maniera certa che trattasi di ticket provvederà
all'erogazione del sussidio nei termini di cui al codice 01 (70%).
Per i pagamenti effettuati con bollettini postali, casse automatiche, bonifici, sistemi web o presso
tesorerie solo se accompagnati da prenotazione o prescrizione (vedi Note Operative pg.7).
Spese rimborsabili (art. 3, lett. b del Regolamento)
Possono essere richiesti sussidi per i ticket pagati come compartecipazione alla spesa sanitaria
per attività di fisioterapia, riabilitazione, rieducazione e cure termali di cui al precedente Codice 02.
Codice 03 –
Medicinali
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con una franchigia annua di 50
Euro per iscritto e un massimale annuo per iscritto di 2.000 Euro.
Per ogni persona iscritta i primi 50 Euro di spesa annua per l’acquisto di medicinali (ticket
compresi) e prodotti omeopatici sono soggetti alla franchigia fissa di cui sopra e, pertanto, non
vengono rimborsati.
Per acquisti di farmaci ripetibili e/o prodotti omeopatici sono rimborsabili per ogni ricetta al
massimo 5 (cinque) confezioni dello stesso prodotto prescritto, purché la prescrizione sia
dell’anno solare in corso.
Modulo per la richiesta di medicinali predisposto dal Fondo - allegato 4 alle presenti istruzioni con:
1) per ticket (c.d. medicinali acquistati con la ex ricetta “rossa”)
 Scontrino fiscale in originale con codice fiscale del paziente
 NON è più richiesta la presentazione della fotocopia della prescrizione medica rossa (non
più in uso) ma per maggiore chiarezza si può presentare copia del promemoria rilasciato
dal medico
2) Per farmaci non ripetibili con ritiro della prescrizione da parte della farmacia
 copia della prescrizione
 scontrino fiscale in originale con codice fiscale del paziente
3) Per farmaci ripetibili e/o da banco8
 Prescrizione dell’anno in corso, in originale
 Fustelle adesive staccate dalla confezione e applicate sull’apposito modulo
4) Per medicinali omeopatici9
8
In caso di scontrini con più farmaci relativi a prescrizioni diverse, trattenere i documenti originali fino al
raggiungimento dei quantitativi indicati dalle Istruzioni (5 confezioni per farmaco) o fino a quando ritenuto
necessario per presentare contemporaneamente tutta la documentazione necessaria.
Non possono essere accettate fotocopie di scontrini o fotocopie di prescrizioni mediche salvo nei casi 1), 2) e 6.
9
Vedi nota 8
10
 Parte della confezione con l’identificazione del prodotto omeopatico
5) Per farmaci acquistati all’estero
 Documento di spesa in originale
6) Per vaccini allergologici prodotti su prescrizione medica
 Prescrizione medica in copia
 Documento di spesa in originale (con esclusione delle spese di spedizione)
Tutte le prescrizioni devono riportare:
o la data di emissione, che non deve essere successiva a quella di acquisto dei
medicinali e nello stesso anno solare della data di acquisto
o le generalità del paziente redatte dal medico
Inoltre è necessario allegare:
o scontrino dettagliato, pinzato al modulo di presentazione dei rimborsi per medicinali
con codice fiscale del paziente10
o fustelle staccate dall'involucro (zona del codice a barre) e applicate al modulo di
presentazione dei rimborsi per medicinali (allegato …)
o per prodotti o rimedi omeopatici, parte dell'involucro dove oltre al prezzo di vendita
sia identificabile che si tratta di prodotto o rimedio omeopatico. Prodotti presentati
senza la parte della confezione che identifichi il medicinale omeopatico verranno
considerati parafarmaci e quindi non liquidati.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. c del Regolamento)
codice 03-PA: prodotti allopatici (il codice identificativo inizia solo con A0): farmaci della
farmacopea ufficiale italiana, farmaci acquistati all’estero e ticket per medicinali.
Per acquisti di medicinali equivalenti a quello prescritto o acquisti del principio attivo si
prega di specificare tali particolarità al momento della richiesta di rimborso.
codice 03-PO: prodotti omeopatici (solo quelli con dicitura “medicinale/rimedio/prodotto
omeopatico” sulla confezione): prodotti, medicinali e rimedi omeopatici11.
Da sapere che:
 In caso di acquisto di medicinali generici o equivalenti a quanto prescritto dal medico, il
Socio è tenuto a darne comunicazione.
 Flaconi e contenitori di medicinali e/o prodotti omeopatici non devono essere presentati se
non nella parte del codice a barre e nome del prodotto: è sufficiente quindi esibire la
fotocopia della fustella o dell’etichetta del prodotto qualora sia impossibile staccarle.
 Non verranno restituiti i documenti riferiti agli: acquisti rientranti nella franchigia fissa, acquisti
di farmaci non presenti nella prescrizione medica, fustelle, invii oltre i limiti stabiliti dal
Regolamento e acquisti di parafarmaci.
10
Per esigenze di comunicazione dei dati all’Agenzia delle Entrate il Codice Fiscale indicato nello scontrino deve
necessariamente corrispondere a quello dell’intestatario della prescrizione medica.
11
Secondo la normativa del Codice Europeo Capo II D.Lgs. 219/2006 e dalle modifiche introdotte con il D.Lgs. n. 274
del 29.12.2007 riconoscibili dalla dicitura rimedio o prodotto omeopatica presente sulla confezione.
11

Alcuni acquisti (es. dispositivi medici, acquisti di farmaci senza ricetta) eseguiti in farmacia
possono essere rimborsati facendo una richiesta ASA: si prenda visione delle “Istruzioni per
rimborsi ASA”.
Codice 04 –
Spese dentarie
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga sussidi per spese dentarie sostenute con le seguenti regole:
 per le prestazioni inserite nel Tariffario Spese Dentarie di cui all’Allegato 5, il Fondo rimborsa il
60% della spesa, fino al corrispondente importo massimo ivi previsto e con l’eventuale
temporizzazione ivi indicata.
 per le spese dentarie non ricomprese nell’allegato Tariffario il rimborso sarà pari al 60% della
spesa sostenuta.
Il massimale annuo complessivo per iscritto per spese dentarie sostenute è di euro 3.000.
 Originale fattura/ricevuta fiscale del medico, del professionista o del Centro Dentistico su
carta intestata dello stesso con:
o le generalità della persona alla quale si riferisce la prestazione,
o con l’esenzione IVA e l’assoggettamento ad imposta di bollo (per importi pari o superiori a
Euro 77,48).
12
 Originale della scheda per cure dentarie (predisposta sul modulo del Fondo, allegato 3 alle
presenti istruzioni) con la descrizione dettagliata delle prestazioni odontoiatriche effettuate,
debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante.
In casi eccezionali (es. lunghezza delle cure, spesa consistente) può essere presentata la richiesta di
rimborso anche della fattura di "acconto".
In questo caso si dovranno seguire i seguenti passi:
a) all’inizio delle cure presentare con la prima fattura di acconto l’originale del preventivo
firmato dal medico-dentista con la descrizione dell’intero programma di lavoro da
eseguire, la spesa prevista e la tempistica di esecuzione dei lavori;
b) le fatture seguenti di acconto dovranno essere accompagnate dalla copia del preventivo;
c) con la fattura di saldo dovrà essere presentata, oltre alla fotocopia del preventivo, la
scheda per cure odontoiatriche in originale (con modulo predisposto dal Fondo)
debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante con la descrizione dettagliata
delle prestazioni eseguite e relativi importi e il riepilogo finale degli acconti versati.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. d) del Regolamento)13

codice 04-SO: spese odontoiatriche
Possono essere richiesti sussidi per le spese sostenute per:
o visite e diagnostica
o esami radiologici e strumentali
12
Si ricorda di far compilare e firmare al medico dentista la Scheda per Cure Dentarie (allegato 3) per evitare il respingimento
della richiesta di sussidio.
13
Sono escluse le cure odontoiatriche di carattere estetico, ad esempio: sbiancamento estetico, applicazione faccette, ecc.
Gli interventi chirurgici odontoiatrici rientrano nel cod. 04 (spese dentarie).
12
o
o
o
o
o
o
o
o
chirurgia/interventi chirurgici odontoiatrici
paradontologia,
endodonzia
conservativa (es. otturazioni, devitalizzazioni, ecc.)
protesi
implantologia
ortognatodonzia
tutte le prestazioni che fanno riferimento all’odontoiatria (es. ortopanoramica delle arcate
dentarie, byte, ecc.)
codice 04-CE: casi eccezionali (vedi sopra)
o acconti e saldo per cure odontoiatriche lunghe e/o con spesa consistente

Codice 05 – Interventi chirurgici eseguiti anche ambulatorialmente
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con un massimale annuo di 7.000
Euro per iscritto (per la procreazione medicalmente assistita il massimale rimborsabile è di euro
3.500 biennale).
Spese rimborsabili (art. 3, lett. f del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per piccoli e medi interventi chirurgici14, eseguiti anche
ambulatorialmente, compreso parto cesareo, ecc.
L’eventuale costo della degenza va invece inserito nella casistica dedicata (cod.24)15
Possono essere richiesti sussidi per spese sostenute secondo la seguente codifica:
codice 05: tutti gli interventi chirurgici (con o senza degenza) non compresi nelle codifiche
successive
codice 05-DE: spese di carattere chirurgico dermatologico (interventi chirurgici dermatologici,
anche ambulatoriali, non di carattere estetico)
codice 05-PMA: spese sostenute per prestazioni di procreazione medicalmente assistita eseguite
in Italia: tutte le spese sostenute comprese visite, accertamenti, trattamenti, trasferimento
ovuli/embrioni e impianto chirurgico embrionale. Sono escluse le spese per la
crioconservazione dei gameti maschili e femminili, la conservazione del cordone ombelicale e
le prestazioni inerenti alla fecondazione eterologa.
Per la fecondazione medicalmente assistita eseguita all’estero è necessaria una particolare
documentazione e la prestazione deve essere eseguita in modo conforme alle normative
italiane16.
14
Si ricorda che gli interventi chirurgici odontoiatrici rientrano nel codice 04 – Spese dentarie
15
Nel caso di interventi chirurgici pagati con importo a forfait, cioè nel caso in cui non fosse possibile avere
l’identificazione dell’importo separato della degenza, forfettariamente verrà considerato un importo di euro 500 per
ogni notte di ricovero e su tale importo sarà calcolato il rimborso secondo quanto stabilito nel codice 24.
16
PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA ESEGUITA ALL’ESTERO
Il Socio deve presentare i seguenti documenti:
- documenti di spesa dettagliati rilasciati da un Ente medico del Paese estero con traduzione
- dichiarazione di un medico specializzato italiano dalla quale risulti che la prestazione eseguita è conforme ai
trattamenti eseguiti dalla norma italiana (Circolare dell’Agenzia delle Entrate 18/E del 2016).
Anche in questo caso sono escluse le spese di crioconservazione dei gameti, la conservazione del cordone ombelicale
e le prestazioni riferite alla fecondazione eterologa. Per tali motivi la documentazione deve essere dettagliata.
13
codice 05-PA: spese sostenute per parto spontaneo o cesareo con pagamento dell’équipe
medica.
codice 05-ONC: spese sostenute per interventi chirurgici collegati ad una malattia oncologica non
compresi nell’elenco dei Grandi Interventi Chirurgici17
Per ottenere i sussidi è necessario presentare:
 Prescrizione medica in originale con indicazione della patologia che ne consiglia l’intervento;
 Originali delle fatture/ricevute sanitarie dettagliate ed emesse dai singoli professionisti o dai Centri
medici con il dettaglio delle prestazioni effettuate
Da sapere che:
E’ possibile usufruire di centri convenzionati Previmedical® in forma di “assistenza diretta”
(ossia pagando soltanto la quota a carico del Socio) per tutti gli interventi chirurgici con ricovero
con preventiva autorizzazione da parte della Centrale Operativa di Previmedical®. Per le modalità
operative di accesso alla Rete si veda quanto riportato in “Guida alle prestazioni sanitarie
chirurgiche in regime di assistenza diretta e in regime di rimborso” (Allegato 2).
Codice 07 – Occhiali e Lenti
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con un massimale annuo di 350
Euro per iscritto.
Per ottenere i sussidi è necessario presentare per ogni richiesta:
 Visus in originale rilasciato dal medico oculista nell’anno in corso oppure visus in originale
rilasciato dall’ottico, contestualmente alla fattura di acquisto di occhiali e lenti.
18
 Originale della fattura o scontrino “parlante” con esplicita indicazione dell’aliquota IVA
applicata o con indicazione “prodotto con marcatura CE” (nei casi di scontrini senza
indicazione dell’IVA o senza la dicitura “prodotto con marcatura CE”, far accompagnare lo
scontrino con una dichiarazione dell’ottico che indichi l’aliquota applicata).
19
 Dichiarazione di conformità rilasciata dall’ottico relativa agli occhiali da vista su misura e di
lenti da vista acquistati . La dichiarazione è un documento che accompagna tutti i dispositivi
medico/sanitari e riporta i dati della montatura o delle lenti acquistate (fabbricante, modello,
calibro ecc.), dell’utilizzatore del prodotto acquistato e della conformità del dispositivo alla
direttiva 93/42 CEE .
 Per le lenti corneali è necessario allegare la parte della confezione con la gradazione delle
lenti acquistate oppure la dichiarazione di conformità.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. h del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per l’acquisto di:

Lenti e montature20 per occhiali da vista
17
Vedi all.1 pagg.37-38 delle Istruzioni.
Gli occhiali da vista, lenti corneali e montature con lenti da vista, essendo dispositivi medici, riportano l’IVA al 4%.
19
D.L. n.46/1997.
20
In caso di rottura della montatura per il rimborso è necessario presentare: fattura della montatura con IVA 4% con
indicazione che trattasi di sostituzioni di montatura con lenti da vista già in uso” e dichiarazione di conformità.
18
14

Lenti corneali
Si ricorda che il Fondo non eroga sussidi per:


Liquidi conservativi e detergenti per lenti corneali
Riparazione occhiali e montature
Da sapere che
Queste ultime prestazioni, non rimborsabili nella gestione ordinaria, possono essere
rimborsate nella gestione dell’Assistenza Sanitaria Aggiuntiva (ASA) se rispettano alcuni requisiti:
si vedano le “Istruzioni Richiesta Sussidi Gestione ASA”.
Codice 08 – Protesi, ausili e presidi
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con un massimale biennale di
4.000 Euro per iscritto.
 prescrizione del medico in originale con data non anteriore di 6 (sei) mesi alla data della
fattura, contenente specificazione della patologia;
 originale della fattura intestata al beneficiario della prescrizione con IVA applicata21;
 in caso di dubbio sul tipo di prodotto potrebbe venire richiesta la dichiarazione di
conformità CE.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. j del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per le spese sostenute per l’acquisto, il noleggio di protesi, ausili e
presidi quali:
 ortesi,
 presidi per la deambulazione, di supporto respiratorio,
 ausili e presidi per la locomozione,
 protesi ortopediche, acustiche, oculari, mammarie,
 ausili antidecubito
 calzature ortopediche anatomiche costruite su misura
 plantari ortopedici costruiti su misura
comunque con le esclusioni presenti nell’allegato delle presenti istruzioni, in particolare per
quanto riguarda tutti i prodotti elastici (calze elastiche, fasce e busti senza parti fisse, ecc.).
Da sapere che:
Talune prestazioni e prodotti, non rimborsabili nella gestione ordinaria, possono essere
rimborsate nella gestione dell’Assistenza Sanitaria Aggiuntiva (ASA) se rispettano alcuni requisiti:
si vedano le “Istruzioni Richiesta Sussidi Gestione ASA”.
21
L’IVA applicata per questi prodotti prescritti per una patologia debilitante è del 4%
15
Codice 20 – Assistenza infermieristica
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta. Il massimale annuo complessivo per le
spese di cui ai codici 20 e 21 è di Euro 2.500 per iscritto.
 Originale della fattura/ricevuta sanitaria con il dettaglio delle prestazioni effettuate per le
prestazioni infermieristiche.
 Attestazione anche da parte di chi ha emesso la fattura con la motivazione per cui si è resa
necessaria la prestazione.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. i) del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per le spese sostenute per l’assistenza infermieristica, anche domiciliare,
eseguita da personale infermieristico avente titolo professionale riconosciuto, nei seguenti a casi:
o a seguito di grandi interventi chirurgici;
o nelle fasi terminali di gravi malattie (tumore, Aids e similari);
o nei casi di gravi malattie cronicizzate o invalidanti.
Codice 21 – Assistenza socio-sanitaria
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga, per le spese di assistenza socio-sanitaria, eseguita da personale anche non
prettamente infermieristico, sostenute dall'iscritto riconosciuto invalido e percettore d'indennità di
accompagnamento, un sussidio mensile pari al 70% della spesa sostenuta con un massimo pari al 50%
dell'indennità di accompagnamento percepita. Il massimale annuo per iscritto è ricompreso nel
massimale di 2.500 Euro dei cui ai codici 20 e 21.



documentazione comprovante la spesa mensile sostenuta;
copia dell’ultimo certificato INPS riportante l’importo mensile dell’indennità di
accompagnamento22
copia del bollettino INPS dei contributi versati al personale che fornisce la prestazione del periodo
di cui si richiede il sussidio.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. i del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per l’assistenza all’iscritto riconosciuto invalido dagli organismi competenti e
percettore dell’indennità di accompagnamento, eseguita anche da personale non avente titolo
professionale riconosciuto (es. badante) e a fronte di idonea documentazione.
22
In caso di mancato invio del certificato INPS aggiornato si farà riferimento all’ultimo documento disponibile in
possesso al FAS. Qualora l’importo della spesa sostenuta si riferisca ad una prestazione riferita solo ad alcuni giorni
del mese, l’importo liquidato risulterà in proporzione alle giornate svolte.
16
Codice 23 – Rette di degenza in casa di riposo o in strutture di lungodegenza (cfr. anche codice
24)
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga, per le richieste di sussidi per le rette in casa di riposo o in strutture di lungo-degenza e
solo per gli iscritti dichiarati invalidi e percettori di indennità di accompagnamento, un sussidio pari al
50% dell’indennità di accompagnamento percepita, con un massimale annuo per iscritto
ricompreso nel massimale complessivo di 2.500 Euro per i codici 23 e 24.
 Per rette in casa di riposo o in strutture di lungo-degenza, oltre alla fattura dell'Istituto, copia
del certificato INPS riportante l’importo mensile, in corso di erogazione, dell’indennità di
accompagnamento23.
Spese rimborsabili (art. 3, lett. e) del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per spese per rette in casa di riposo o in strutture di lungodegenza, in
caso di iscritto dichiarato invalido e percettore dell’indennità di accompagnamento.
Codice 24 – Rette di degenza (cfr. anche codice 23)
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 70% della spesa sostenuta con un massimo di euro 120 a
notte e con un massimale annuo per iscritto ricompreso nel massimale complessivo di 2.500 Euro
per i codici 23 e 24.


prescrizione medica o certificato di ricovero con motivazione per cui si è reso necessario il
ricovero;
originale della fattura dell'ospedale o della casa di cura con il dettaglio delle giornate di
ricovero e il relativo costo giornaliero24 .
Spese rimborsabili (art. 3, lett. e) del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per le rette di degenza, con o senza intervento chirurgico, e per le rette
di day hospital e day surgery.
Codice 99 – Grandi Interventi Chirurgici
Limiti dei sussidi
Il Fondo eroga un sussidio pari al 100% della spesa sostenuta per l’intervento con un
massimale annuo di 25.000 Euro per iscritto.
L’elenco dei Grandi Interventi Chirurgici è allegato alle presenti istruzioni (allegato. 1).
23
Vedi nota 22
Nel caso in cui non fosse possibile avere l’identificazione dell’importo della degenza giornaliera, forfettariamente
verrà considerato un importo di euro 500 per ogni notte di ricovero e su tale importo verrà calcolato il rimborso (vedi
anche nota 14).
24
17
L’eventuale maggiore spesa sostenuta, con un massimale annuo complessivo di 130.000 euro
per evento e per nucleo familiare, è coperta da una specifica polizza assicurativa sottoscritta dal
Fondo.
 Copia della cartella clinica
 Originale della/e fattura/e intestata/e al beneficiario della prescrizione
Spese rimborsabili (art. 3, lett. g) del Regolamento)
Il Fondo eroga sussidi per le spese sostenute per i Grandi Interventi Chirurgici, che sono
esclusivamente quelli previsti nell’elenco allegato al Regolamento e alle presenti istruzioni.
18
ALLEGATO 1:
Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici
coperti dalla polizza n° 100174 di RBM Salute S.p.a.
NEUROCHIRURGIA
 Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
 Interventi di cranioplastica
 Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
 Asportazione tumori dell’orbita
 Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
 Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via
 anteriore o posteriore
 Interventi per ernia del disco dorsale e/o per mieolopatie di altra natura per via posteriore,
 laterale o transtoracica
 Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
 Interventi per neoplasie del globo oculare
 Interventi di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
 Asportazione di tumori maligni del cavo orale
 Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (int. di ugulotomia) e delle corde vocali (int. di
 cordectomia)
 Interventi demolitivi del laringe (int. di laringectomia totale o parziale)
 Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sferoidale e mascellare
 Ricostruzione della catena ossiculare
 Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
 Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
 Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
 Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
 Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
 Interventi per fistole bronchiali
 Interventi per echinococcosi polmonare
 Pneumectomia totale o parziale
 Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA DELLA MAMMELLA
 Mastectomia totale o parziale con svuotamento del cavo ascellare per neoplasia maligna
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
 Interventi sul cuore per via toracotomica
 Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
 Interventi sull’aorta addominale per via laparotomia
19




Endarterectomia della arteria carotide e della a. vertebrale
Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
 Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
 Interventi con esofagoplastica
 Interventi per mega-esofago
 Resezione gastrica totale
 Resezione gastro-digiunale
 Intervento per fistola gastro-digiunocolica
 Colectomie totale, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via laparatomica (con o senza
 colostomia)
 Interventi di amputazione del retto-ano
 Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
 Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
 Drenaggio di ascesso epatico
 Interventi per echinococcosi epatica
 Resezione epatiche
 Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
 Interventi chirurgici per ipertensione portale
 Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
 Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
 Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
 Nefroureterectomia radicale
 Surrenalectomia
 Interventi di cistectomia totale
 Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
 Cistoprostatovescicolectomia
 Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
 Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
 Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
 Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
 Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
 Interventi per costola cervicale
 Interventi di stabilizzazione vertebrale
 Interventi di resezione di corpi vertebrali
 Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
 Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
 Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
TRAPIANTI DI ORGANO
 Tutti
20
ALLEGATO 2
GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA
E IN REGIME DI RIMBORSO
Interventi chirurgici in "assistenza diretta" con
accesso ai centri convenzionati Previmedical®
PRIMA DEL RICOVERO:
Il Socio deve comunicare alla centrale operativa:
contattare preventivamente (almeno 7 prima del 1. identità (cognome e nome), recapito telefonico
ricovere, salvo casi di urgenza) la Centrale Operativa per indicando di essere un socio del Fondo Assistenza del
ricevere l'autorizzazione ad usufruire della prestazione
Gruppo Banco Popolare;
800.90.14.25 (telefono fisso)
199.28.10.15 (da cellulare: numero a tariffa
agevolata)
+39.0422.17.44.079 (dall'estero).
In alternativa al contatto telefonico preventivo con la
Centrale Operativa chi dispone di un accesso ad internet
può effettuare la richiesta di autorizzazione con modalità
telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito
welfare.bancopopolare.it (per dettagli si veda la guida
alle prestazioni chirurgiche)
2. data della prestazioni;
3. inoltre dovrà trasmettere via fax (0422.17.44.579) una
prescrizione medica con i seguenti elementi: prescrizione
della prestazione da effettuare e diagnosi.
La Centrale Operativa, effettuate le necessarie verifiche
amministrative e tecnico-mediche, provvede - in caso di
esito positivo - ad autorizzare il ricovero con intervento.
AL MOMENTO DEL RICOVERO
l'associato deve esibire l'autorizzazione ricevuta dalla
centrale operativa (o il codice di autorizzazione)
DOPO L'INTERVENTO E IL RICOVERO
emissione della fattura da parte del centro
Il Socio pagherà l'eventuale quota a carico dello stesso.
Previmedical® provvederà al pagamento al centro
dell'eventuale quota a carico del Fondo e riceverà
attestazione comprovante l'avvenuta liquidazione.
Interventi effettuati presso centri non convenzionati con PreviMedical®
(ovvero presso centri convenzionati ma senza autorizzazione preventiva)
PRIMA DEL RICOVERO:
il Socio si premunirà di certificato medico con diagnosi e
prestazioni da effettuare.
DOPO L'INTERVENTO E IL RICOVERO:
il Socio richiederà alla struttura la documentazione
medica prevista in base alla tipologia di prestazione
usufruita e la documentazione di spesa quietanzata.
Il Socio sceglie la struttura in maniera autonoma.
Qualora la struttura sia convenzionata, ma il socio non
chieda l'autorizzazione preventiva alla Centrale Operativa
di Previmedical®, l'intervento dovrà essere pagato dal
socio interamente e in seguito lo stesso presenterà la
spesa per il rimborso al Fondo.
Per tutti gli interventi chirurgici (esclusi i GRANDI
INTERVENTI CHIRURGICI) il Socio compila il modulo di
rimborso delle spese del Fondo ed invia il modulo e i
documenti a:
Fondo Assistenza fra il Personale
Del Gruppo Banco Popolare,
via Meucci 5 - 37135 Verona
Sez. liquidazioni
Per i GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (elenco allegato
1) il Socio è invitato a prendere contatto con la Segreteria
a cui invia copia della cartella clinica e i documenti di
spesa in originale.
21
Informazioni
per l’accesso alla forma di assistenza diretta presso centri
convenzionati: Centrale Operativa di Previmedical
via telefono
800.90.14.25 (telefono fisso)
199.28.10.15 (da cellulare)
+39.0422.17.44.079 (dall'estero)
call center del Fondo Assistenza
045.82.69.977
consultazione on-line
accesso al sito dedicato
welfare.bancopopolare.it
22
ALLEGATO 3: SCHEDA PER SPESE DENTARIE
RISERVATA ALL’ODONTOIATRA
(da inserire nella richiesta di rimborso)
Si prega il Medico Odontoiatra di compilare la presente scheda che accompagnerà i documenti di spesa per prestazioni eseguite
al/alla sig./sig.ra ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
numero della fattura
data della fattura
Si segnala che la documentazione di spesa allegata alla presente scheda si riferisce

A pagamento di un lavoro odontoiatrico (si prega di compilare il dettaglio delle Prestazioni)

All’ultima fattura di saldo di un lavoro odontoiatrico dettagliato da preventivo (si richiede di compilare
completamente la scheda relativa alle Prestazioni e al “Riepilogo Acconti”)
Importo singola
prestazione
Prevenzione-Visite
4.111/4.112/4.121
Dettaglio (quantità delle prestazioni e
posizione denti)
Valutazione Orale Periodica/Visita di Emergenza (con
intervento d'urgenza)/Visita Orale, Visita Specialistica
4.113/4.114
Radiografia Endorale e Occlusale o Bite-wing/Radiografia: per
ogni radiogramma in più
4.115/4.122
Profilassi/Ablazione Semplice del Tartaro/Igiene Orale - Adulto
4.116
Profilassi/Ablazione Semplice del Tartaro - Bambino
4.117
Applicazione Topica di Fluoro (esclusa profilassi) - Bambino
4.118
Applicazione Topica di Fluoro (esclusa profilassi) - Adulto
Radiologia
4.131
Rx Antero - Post. - o Lat. Cranio e delle Ossa Facciali
4.132
Ortopantomografia dentale (OTP)
Conservativa
4.141
4.142/4.143
Sigillatura (per ogni dente)
Otturazione in Composito o Amalgama
Paradontologia
4.151
Scaling e Levigatura Radici (fino a 6 denti)
4.152
Legature Dentali Extra-Coronali (4 denti)
4.153
Gengivectomia (per 4 denti)
4.154
Gengivectomia per dente
4.155
Lembo Gengivale Semplice per 4 denti
4.156
Lembo Muco/Geng. Riposiz.Apic./Courett.Cielo aperto (4 denti)
4.157
Rizectomia per Radice (incluso lembo di accesso)
Endodonzia
4.161
Amputaz. Coron. Polpa e Otturaz. Del Cavo Pulpare (decidui)
4.162
Terapia End. 1 Canale Radicolare (incluso rad.diagnostica)
4.163
4.164
Chirurgia
4.171
Estrazione semplice di dente o Radice
4.172/4.173
Estrazione complessa di dente o radice
23
Protesica
Importo singola
prestazione
4.181
Corona Protesica in L.N.P. e ceramica
4.182
Corona Protesica in L.P. e Ceramica
4.183
Corona Protesica in Ceramica Integrale
4.184
Corona Protesica Provvisoria Semplice in Resina
4.185
Perno Monc./Ric. Con Perno (Fuso/Prefabb./Fibra Carb.)
4.186/4.187
Protesi Totale in Resina Superiore e/o Inferiore
4.188/4.189
Protesi Parziale Resina Sup.-Inf. (fino 3 elem.- incl. Ganci)
4.190/4.191
Scheletrato Lega Stellitica (fino 3 elem.)- Arc. Sup.-Inf.
4.192
Gancio su Scheletrato
4.193
Riparazione Protesi
4.194
Aggiunz. Elem. Su Protesi parziale o Elem. Su Schelett.
4.195/4.196
Ribassatura Definitiva Protesi Tot. Sup./Inf – tecnica indiretta
4.197/4.198
Ribassatura Protesi Totale Sup./Inf - tecnica diretta
4.199
Dettaglio (quantità delle prestazioni e
posizione denti)
Attacco di Precisione in L.N.P.
Ortognatodonzia
4.201/4.205
4.202
Studio del caso/ Visita ortodontica con rilievo impronte
mod.studio
Terapia Ort. Appar. Fisse per arcata/per anno (adolescenti)
4.203
Terapia Ort. Appar. Fisse per arcata/per anno (adulti)
4.204
Terapia Ort. Appar. Mobili o Funz. per Arc. per arcata/anno
4.206
Byte notturno
Implantologia
4.216
Altro
Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato)
(per quanto non specificato sopra)
4.301
Altro (specificare)
4.301
Altro (specificare)
4.301
Altro (specificare)
4.000
4.001
RIEPILOGO ACCONTI
PREVENTIVO DEL
1° ACCONTO DEL
4.002
4.003
Importo
4.007
4.008
4.009
7° ACCONTO DEL
8° ACCONTO DEL
9° ACCONTO DEL
2° ACCONTO DEL
3° ACCONTO DEL
4.010
4.011
10° ACCONTO DEL
11° ACCONTO DEL
4.004
4.005
4° ACCONTO DEL
5° ACCONTO DEL
4.012
4.099
12° ACCONTO DEL
13° ACCONTO DEL
4.006
6° ACCONTO DEL
TOTALE SALDO
Il sottoscritto dichiara che le prestazioni esposte corrispondono effettivamente a quelle eseguite.
DATA TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
Il Fondo Assistenza fra il Personale del Gruppo Banco Popolare si riserva di effettuare controlli sulle cure prestate, avvalendosi
anche di sanitari di propria fiducia. Qualora emergano irregolarità, il Fondo si riserva di agire a norma di Legge, Statuto e
Regolamento presso le sedi competenti.
24
ALLEGATO 4: SCHEDA PER LA RICHIESTA
DI RIMBORSO FARMACI
(da inserire nella richiesta di rimborso)
Usare una scheda per ogni ricetta medica (da pinzare sul retro della scheda)
apponendo solo le fustelle e i relativi agli scontrini dei medicinali descritti nella prescrizione
Nominativo dell’intestatario della prescrizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Totale Euro………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
allegare prescrizione medica in originale (pinzare sul retro della scheda);
allegare documento/i di spesa (scontrino/i fiscale/i) in originale;
allegare fustelle dei farmaci (massimo 5 acquisti per dello stesso prodotto presente nella prescrizione allegata);
per prodotti omeopatici nello spazio riservato alle fustelle pinzare parte dell’involucro del farmaco con nome dello stesso e
la dicitura rimedio/medicinale omeopatico (massimo 5 acquisti per prodotto presente nella prescrizione allegata);
5. segnare l’importo totale da liquidare;
6. allegare la presente scheda al modulo di richiesta di rimborso.
NB per l’acquisto di farmaci con ticket (ricetta rossa) vedasi istruzioni (allegare solo scontrino dettagliato con codice
fiscale del paziente)
spazio per gli scontrini
fiscali da pinzare con
punto metallico
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
spazio riservato
alle fustelle
con codice barre
25
ALLEGATO 5: TARIFFARIO CURE DENTARIE
% di rimborso
importo
massimo del
rimborso
60%
60
60%
30
60%
100
60%
100
60%
30
60%
110
60%
120
per ogni
dente
Chirurgia
Estrazione semplice di dente o radice
60%
150
una tantum
Estrazione complessa dente o radice
60%
200
una tantum
Prevenzione
4.111
4.112
4.121
4.113
4.114
4.115
4.122
4.118
Valutazione orale periodica. Visita di
emergenza
(con
intervento
d'urgenza). Visita orale, visita
specialistica
Radiografia endorale e occlusale o
bite-wing / Radiografia: per ogni
radiogramma in più
Profilassi/Ablazione semplice del
tartaro/Igiene orale - Adulto
Applicazione topica di fluoro (esclusa
profilassi) - Adulto
note
per ogni
dente
Conservativa
4.141
Sigillatura (per ogni dente)
4.142
4.143
Otturazione
amalgama
4.157
4.171
4.172
4.173
in
composito
o
Paradontologia
Rizectomia per radice (incluso lembo
di accesso)
per ogni
dente
per ogni
dente
26
Appendice: esclusioni
Sono esclusi i sussidi nei seguenti casi (elenco indicativo):
a. postali, imposta di bollo, cartelle cliniche, supporti informatici e certificazioni varie
(patente, assicurazioni, attività ed idoneità varie, legali, visite per attività sportive
agonistiche e non, ecc.);
b. cure di natura estetica
c. trattamenti di sclerosanti, linfodrenaggio, mesoterapia (salvo quanto previsto nella nota
4)
d. cure di natura dietetica (salvo se prescritte per le patologie: bulimia, anoressia, obesità)
e. iscrizioni, accessi, frequenze, tesseramenti e abbonamenti a palestre, piscine, centri
benessere, ecc;
f.
sbiancamento dei denti e faccette dentarie;
g. acquisto di calzature, talloniere e rialzi/alzatacchi classificabili come anatomiche e
comunemente vendute al dettaglio;
h. acquisto di batterie, alimentatori di corrente, ecc. (es. per protesi acustiche);
i.
trasporto (ambulanza ecc.);
j.
noleggio o acquisto di apparecchiature elettromedicali e sanitarie quali aerosol,
elettrostimolatori, per magnetoterapia, sfigmomanometri, termometri ecc.;
k. parafarmaci, dispositivi medici (es. siringhe, aghi per misurazioni ematiche, ad esclusione
dei dispositivi previsti al cod.08), integratori, prodotti per l'igiene, preparati galenici,
latte per neonati, prodotti per celiaci, ecc.;
l.
kit per autoanalisi o autodiagnosi acquistati in farmacia
m. spese per la riparazione di occhiali
n. spese per la riparazione di protesi/ausili/presidi
o. indumenti sanitari (articoli elastici in genere, collari, bracciali, calze elastiche, ecc.);
p. erogazioni liberali;
q. riflessoterapia, aromaterapia, fitoterapia, medicina ayurvedica, iridologia, pranoterapia
ecc. e tutto ciò che non è riconosciuto dal Ministero della Salute italiano;
r.
liquidi per le lenti corneali e per la pulizia delle lenti (corneali e non);
s. spese accessorie di natura non sanitaria connesse alle cure termali (es. per spese
alberghiere, per accessi alle palestre, alle piscine, centri benessere ecc.)
t.
spese veterinarie
u. costi per accompagnatori/assistenti (salvo i casi previsti nei codici 20 e 21: es. bandante
o assistenti domiciliari)
Da sapere che:
Per alcune prestazioni o prodotti, non rimborsabili nelle gestione ordinaria, è prevista la
possibilità di rimborso nella gestione dell’Assistenza Sanitaria Aggiuntiva se rispettano alcuni
requisiti documentali: si vedano le Istruzioni e le Note Operative per le rimborsi ASA.
27

istruzioni richiesta sussidi

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