Modulo d`iscrizione CORSO BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 Sede di

Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356
Oppure tramite e-mail: [email protected]
Modulo d’iscrizione CORSO BASE AUTISTI VEICOLI 4x4
Sede di svolgimento del corso: Pista Barboni di Lusso - Loc. Casali
Serravalle di Chienti (MC)
Data: venerdì 27 e sabato 28 novembre 2015
Partecipante:
Cognome _________________________________ Nome ________________________________
Luogo di nascita _________________________ Prov. ______ Data di nascita _________________
Indirizzo ___________________________________________CAP _________
Città ______________________________________________ Pr. ____
Azienda _________________________________________ Attività _________________________
Ruolo in azienda __________________________________ Tel. ____________________________
Cell. ___________________________ e-mail __________________________________________
Dati per la fatturazione:
Azienda _____________________________________ CCIAA / REA ______________________
Indirizzo ______________________________________________________ CAP ____________
Città _____________________________________ Pr. _____ P.I. _________________________
Note:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quota di partecipazione: € 500,00 + IVA 22%
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Oppure tramite e-mail: [email protected]
Data _________________________
Timbro e firma ________________________________________.
Lo scrivente ____________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso/a al corso di cui all’intestazione e si impegna a versare la quota di
partecipazione indicata entro 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti l’inizio del corso stesso, a
favore di : D&D srl Via Rubicone 33-Roma 00198
IBAN: IT19M 01005 03239 00000 0000 726
Causale bonifico: Nome e Cognome - Corso BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 del 27 e 28 novembre 2015.
La suddetta quota comprende 2 pranzi e due coffee break. L’alloggio e la cena sono a carico dei
partecipanti che possono usufruire della convenzione stipulata con l’Hotel Plestina a Colfiorito. La
fattura sarà inviata a versamento effettuato.
Modalità di disdetta: la disdetta dovrà pervenire tramite fax al n. 06.81100356 o tramite e-mail a
[email protected] entro e non oltre 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti la data di inizio
del corso. In tal caso la quota sarà rimborsata. In caso contrario l’intera quota sarà fatturata.
Trattamento dati personali - Informativa
Si informa il Partecipante ai sensi del D.Lgs. 196/03 che i propri dati personali riportati sulla scheda di iscrizione
(“dati”) saranno trattati in forma automatizzata da D&D srl per l’adempimento di ogni onere relativo alla Sua
partecipazione al corso, per finalità statistiche e per l’invio di materiale promozionale relativa alla attività aziendale;
che la D&D srl è autorizzata a trasmettere i dati ai soggetti che collaborano all’iniziativa di organizzazione e
svolgimento dell’evento; il conferimento dei dati è facoltativo. In mancanza, tuttavia, non sarà possibile dar corso al
servizio. In relazione ai dati, il partecipante ha diritto di opporsi al trattamento sopra previsto.
Titolare e responsabile del trattamento è D&D srl nei cui confronti il partecipante potrà esercitare i diritti di cui al
D.Lgs. 196/03 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, indicazione delle finalità di
trattamento).
La comunicazione potrà pervenire tramite e-mail o al fax n. 06-81100356
Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356
Oppure tramite e-mail: [email protected]
Il corso è a numero chiuso, invitiamo pertanto chi fosse interessato a voler confermare la propria
partecipazione al più presto e in ogni caso non oltre 7 (sette) giorni lavorativi prima dell’inizio del
corso. L’ammissione al corso è subordinata alla disponibilità di posti. L’Organizzazione si riserva la
possibilità di annullare il Corso, con relativo riaccredito delle quote d’iscrizione pagate, in caso di
mancato raggiungimento del numero minimo dei partecipanti (15 unità).
In allegato inviare la copia del bonifico.
Data _________________________
Timbro e firma ________________________________________.