ENERGIE RINNOVABILI ed AMBIENTE MONTANO

Spett.le
Segreteria organizzativa
Associazione ARS.UNI.VCO
Via Rosmini, 24
28845 – Domodossola
a mezzo e-mail [email protected]
_l/L_ sottoscritt__ ___________________________________________________________
Nat__ a ____________________________________ (____) il _______________________
recapito telefonico__________________________ - e-mail _______________ @ _________ . __
professione attuale/ditta/azienda ___________________________________________________
iscritto Ordine/Collegio _______________________________________________________
CHIEDE DI CHIEDE di ESSERE ISCRITTO
al seminario
ENERGIE RINNOVABILI ed AMBIENTE MONTANO
VENERDÌ 7 OTTOBRE 2016 – FORUM di OMEGNA
Contestualmente DICHIARA

di aver preso visione del programma e di essere disponibile a contribuire alle spese
organizzative del seminario con il versamento di euro 40,00 (ovvero 35,00 per under 35),
comprensivi di coffe break a cura dell’organizzazione

di aver già provveduto a versare in data __________________ sul c/c intestato
all’Associazione IBAN: IT77 X050 3545 3602 5057 0128 426 (Veneto Banca Filiale di Domodossola) l’importo di euro ____,00(=______________) con causale
Iscrizione Seminario ENERGIE RINNOVABILI e AMBIENTE MONTANO – ed.
2016 - cognome e nome

di essere a conoscenza che in caso di mancata partecipazione al seminario, l’importo
versato non potrà essere restituito, neppure parzialmente
Si allegano alla presente domanda:

copia versamento quota di iscrizione;

copia documento in corso di validità.
Con osservanza,
______________- ____________
Luogo e data
______________________________
Firma leggibile
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di
ARS.UNI.VCO
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Luogo e data
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Firma leggibile