ENERGIE RINNOVABILI ed AMBIENTE MONTANO
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ENERGIE RINNOVABILI ed AMBIENTE MONTANO
Spett.le Segreteria organizzativa Associazione ARS.UNI.VCO Via Rosmini, 24 28845 – Domodossola a mezzo e-mail [email protected] _l/L_ sottoscritt__ ___________________________________________________________ Nat__ a ____________________________________ (____) il _______________________ recapito telefonico__________________________ - e-mail _______________ @ _________ . __ professione attuale/ditta/azienda ___________________________________________________ iscritto Ordine/Collegio _______________________________________________________ CHIEDE DI CHIEDE di ESSERE ISCRITTO al seminario ENERGIE RINNOVABILI ed AMBIENTE MONTANO VENERDÌ 7 OTTOBRE 2016 – FORUM di OMEGNA Contestualmente DICHIARA di aver preso visione del programma e di essere disponibile a contribuire alle spese organizzative del seminario con il versamento di euro 40,00 (ovvero 35,00 per under 35), comprensivi di coffe break a cura dell’organizzazione di aver già provveduto a versare in data __________________ sul c/c intestato all’Associazione IBAN: IT77 X050 3545 3602 5057 0128 426 (Veneto Banca Filiale di Domodossola) l’importo di euro ____,00(=______________) con causale Iscrizione Seminario ENERGIE RINNOVABILI e AMBIENTE MONTANO – ed. 2016 - cognome e nome di essere a conoscenza che in caso di mancata partecipazione al seminario, l’importo versato non potrà essere restituito, neppure parzialmente Si allegano alla presente domanda: copia versamento quota di iscrizione; copia documento in corso di validità. Con osservanza, ______________- ____________ Luogo e data ______________________________ Firma leggibile Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di ARS.UNI.VCO ______________- ____________ Luogo e data ______________________________ Firma leggibile