LIBERATORIA PER L`UTILIZZO DI FOTO, IMMAGINI E FILMATI VIDEO

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LIBERATORIA PER L'UTILIZZO DI FOTO, IMMAGINI E FILMATI VIDEO
Il/la sottoscritto/a____________________________________________
nato/a a__________________________________ prov. (________)
in data _______/_______/___________
residente in_______________________________________________prov.(________)
CAP_____________
in via/piazza_________________________________________________n°_____________
Codice Fiscale/P.iva________________________________telefono_________________
E-Mail_______________________________________________________________________
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la/e mia/e fotografia/e ed immagini in cui sono stata/o ritratto/a
il/i filmato/i video in cui sono stata/o ripreso/a
senza, comunque, che venga pregiudicata la dignità personale e il decoro.
Dichiara, inoltre, che tale autorizzazione di diritti d'uso, non è in contrasto con
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di diritti.
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Infine dichiara che la presente autorizzazione ha validità illimitata e
l’utilizzo dell’’immagine/i e/sono da considerarsi a titolo del tutto gratuito.
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Infine dichiara che la presente autorizzazione ha validità illimitata e
l’utilizzo del/i filmato/i video e/sono da considerarsi a titolo del tutto gratuito.
Acconsento, altresì, che la/le immagine/i e la/e fotografia/e sia/no associata/e al
nominativo_________________________________________o ad un suo pseudonimo senza
alcuna pretesa di compenso.
Allegare fotocopia carta identità e inviare il tutto a: [email protected] e
[email protected],specificatamente presto il mio consenso al trattamento dei
miei dati personali ai sensi del D.LGS 196/2003.
Luogo e data Il soggetto ripreso
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(firma)
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