LIBERATORIA PER L`UTILIZZO DI FOTO, IMMAGINI E FILMATI VIDEO
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LIBERATORIA PER L`UTILIZZO DI FOTO, IMMAGINI E FILMATI VIDEO
LIBERATORIA PER L'UTILIZZO DI FOTO, IMMAGINI E FILMATI VIDEO Il/la sottoscritto/a____________________________________________ nato/a a__________________________________ prov. (________) in data _______/_______/___________ residente in_______________________________________________prov.(________) CAP_____________ in via/piazza_________________________________________________n°_____________ Codice Fiscale/P.iva________________________________telefono_________________ E-Mail_______________________________________________________________________ ai sensi del D.LGS 196/2003 sulla privacy ed in base al Regio Decreto 633/1941 sul diritto all'immagine, nel dichiarare sotto la propria personale responsabilità di essere maggiorenne, con la presente AUTORIZZA La Polisportiva I Terzi con sede in Loc. I Terzi 00052 Cerveteri (Rm) - C.F. e P. IVA _________________________, titolare del sito web www.polisportivaiterzi.jimdo.com, a pubblicare sul proprio sito: □ □ la/e mia/e fotografia/e ed immagini in cui sono stata/o ritratto/a il/i filmato/i video in cui sono stata/o ripreso/a senza, comunque, che venga pregiudicata la dignità personale e il decoro. Dichiara, inoltre, che tale autorizzazione di diritti d'uso, non è in contrasto con eventuali accordi contrattuali e/o diritti di agenzie di rappresentanza , sollevando La Polisportiva I Terzi da eventuali pretese da terzi in relazione a tale concessione di diritti. □ Infine dichiara che la presente autorizzazione ha validità illimitata e l’utilizzo dell’’immagine/i e/sono da considerarsi a titolo del tutto gratuito. □ Infine dichiara che la presente autorizzazione ha validità illimitata e l’utilizzo del/i filmato/i video e/sono da considerarsi a titolo del tutto gratuito. Acconsento, altresì, che la/le immagine/i e la/e fotografia/e sia/no associata/e al nominativo_________________________________________o ad un suo pseudonimo senza alcuna pretesa di compenso. Allegare fotocopia carta identità e inviare il tutto a: [email protected] e [email protected],specificatamente presto il mio consenso al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.LGS 196/2003. Luogo e data Il soggetto ripreso ________________________________ (firma) ___________________________ Polisportiva I Terzi