Modulo Trasporto secondaria 2016-2017

Comune di Bollate
Città Metropolitana di Milano
U.o. Servizi Scolastici
Modulo di iscrizione al Servizio di
TRASPORTO SCOLASTICO COMUNALE
Scuola Secondaria di 1° Grado A.S. 2016/2017
Io sottoscritto (dati genitore/tutore)
Città di residenza
CAP
Via/Piazza
n.
Codice fiscale
Indirizzo E-mail
Cellulare per reperibilità
I.S.E.E.
consegnato SI
m
Abitazione
NO
Lavoro
m Valore €
Scadenza
Chiedo l'iscrizione di(dati alunni):
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Sesso:
F M
Codice fiscale
Scuola frequentata
Classe e Sez.
TESSERA NUMERO _____________
ANDATA MATTINO ore 07.30
o
LINEA 3
da
P.zza Indipendenza
a
Via Verdi
a
P.zza Indipendenza

RITORNO POMERIGGIO ore 14.00
o
LINEA 3
da
Via Verdi
piazza A.Moro, 1 - 20021 BOLLATE - Tel. 02.350.05.563 - Fax 02.350.05.285
M:\STAMPATI\2016-2017\Modulo Trasporto secondaria 2016-2017.doc
Email: [email protected]
pag. 1/3
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ
PER ALUNNI SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO GRADO
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ___________________________________
residente in _____________________________ via _______________________________ n.______
genitore/tutore/affidatario del minore
con riferimento alla domanda di cui in oggetto (servizio di trasporto scolastico 2016/17)
DICHIARA




anche a nome e per conto del coniuge o di altri soggetti cui la legge riconosce potestà
sul minore, i quali sono a conoscenza del contenuto della presente nota e ne condividono la
sottoscrizione;
di essere informato che alle fermate di partenza ed arrivo dello scuolabus è indispensabile
la presenza di un genitore o suo delegato maggiorenne, che si assuma la responsabilità dell’alunno/a nel tragitto dalla fermata all’abitazione;
di autorizzare l’autista a prelevare e riportare il/la proprio/a figlio/a alla fermata stabilita
annualmente dal servizio scuolabus;
di impegnarsi ad accompagnare e ritirare il minore personalmente o a mezzo di persona delegata maggiorenne alla fermata dello scuolabus; di rispondere nei confronti dell’amministrazione comunale in caso di mancata presenza – personale o del delegato – alla fermata,
negli orari stabiliti.
In mancanza, mi assumo ogni responsabilità per il tratto di strada percorso dal/la bambino/a fino al proprio domicilio.
In ogni caso ESONERO il Comune di Bollate e l’autista di scuolabus da ogni responsabilità da o per fatti dannosi che al minore possano derivare o che questi possa causare dopo
la discesa dal bus o negli eventuali tempi di attesa.
DICHIARO altresì
- di accettare l’organizzazione del servizio per ciò che riguarda orario, percorso, fermata ed eventuali
variazioni che si rendessero necessarie durante l’anno scolastico;
- di far presente al minore la necessità di tenere, sul mezzo di trasporto, un comportamento corretto
nei confronti dei compagni di scuolabus, rispettoso degli autisti e delle indicazioni da loro date, evitando comportamenti che possono mettere in pericolo la propria e l’altrui incolumità.
BOLLATE …..........
FIRMA
TARIFFE SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO
Fascia
I.s.e.e.
€
0,00
5.500,00
5.500,01
10.500,00
10.500,01
15.000,00
15.000,01
25.000,00
25.000,01
40.000,00
Oltre
40.000,00 e
non residenti
Tariffa
€ 60,00
€ 110,00
€ 160,00
€ 170,00
€ 210,00
€ 260,00
Allegati consegnati: Pagamento I° rata (pari al 50% importo dovuto)
n. 2 Fototessera
O SI
O SI
piazza A.Moro, 1 - 20021 BOLLATE - Tel. 02.350.05.563 - Fax 02.350.05.285
M:\STAMPATI\2016-2017\Modulo Trasporto secondaria 2016-2017.doc
Email: [email protected]
pag. 2/3
O NO
O NO

Al fine di perfezionare l'iscrizione al servizio è obbligatoria la consegna del bollettino
postale (c/c n. 46758207 intestato a: Comune Bollate Servizio Scolastico Servizio
Tesoreria).

Le iscrizioni verranno accettate fino ad esaurimento posti.

Il saldo della seconda rata verrà comunicato con lettera inviata a casa dall'Ufficio Servizi
Scolastici e dovrà essere versato entro il 28 Febbraio 2017.
Per tutto quanto non indicato nel presente modulo si rinvia a quanto contenuto nel Regolamento Comunale sul Trasporto Scolastico approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 51 del 23.06.2010.
Informativa sui dati personali e sui diritti del dichiarante (D.Lgs.vo del 30 Giugno 2003, n. 196).
A norma dell'Art. 13 della Legge succitata autorizzo il trattamento dei dati sopra indicati per le
esclusive necessità organizzative, amministrative e gestionali dei servizi forniti dall'Ufficio Servizi Scolastici.
Il richiedente, ai sensi degli Artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, è consapevole della decadenza dei
benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni
mendaci, redatte sotto la propria responsabilità, sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi
speciali in materia.
Data __________________
Firma ___________________________________
piazza A.Moro, 1 - 20021 BOLLATE - Tel. 02.350.05.563 - Fax 02.350.05.285
M:\STAMPATI\2016-2017\Modulo Trasporto secondaria 2016-2017.doc
Email: [email protected]
pag. 3/3