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Associazione Culturale Prevenzione e Sanità in Abruzzo
Sede Legale: Corso Umberto 207/b
65015 Montesilvano –PE
C.F. 91120980684
Centro di Formazione IRC - Comunità
MODULO DI ISCRIZIONE
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
NATO A
IL
RESIDENTE IN
VIA
TEL.
C.A.P.
CELL.
MAIL@
TITOLO DI STUDIO
C.O. 118
P.IVA.
_ ECM
BLSDb
PTC AVANZATO
BLSDa
ALS
BLSD Pediatrico
ILS
PTC BASE
EPLS
SI
NO
INTRAOSSEA
DATA
_/
/20__ Pescara
Modalità di pagamento:
Versamento della quota di iscrizione di:
estremi per il bonifico bancario
BANCA DELL’ADRIATICO- ACUPRESA-ASSOCIAZIONE CULTURALE PREVENZIONE E SANITA’ IN ABRUZZO –
IBAN : IT60 G057 4867 6845 1070 1375 815- causale “Contributo liberale per la partecipazione al corso
del
/
/20__”.
L’Associazione si riserva di modificare la data di inizio e di termine del corso; ogni variazione verrà
tempestivamente comunicata agli interessati.
MODALITA’ DI ISCRIZIONE:Inviare il presente modulo debitamente compilato e firmato insieme alla ricevuta di
pagamento entro
a E-mail: [email protected]
Cancellazioni e variazioni : E’ possibile rinunciare all’iscrizione entro e non oltre 15 giorni lavorativi dalla data di ini zio del corso prescelto, comunicando per
iscritto la disdetta; in tal caso verrà restituito il 90% della quota versata. Se la disdetta perviene oltre il termine stabilito verrà trattenuto l’intero importo versato. In
ogni caso è sempre possibile scegliere di frequentare lo stesso corso nell’edizione successiva o altro corso fra quelli previsti’ACUPRESA si riserva la facoltà di
rinviare o annullare i corsi dandone tempestivo avviso ai partecipanti; in tal caso suo obbligo è provvedere al rimborso dell’importo dovuto.
luogo e data
firma del richiedente
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizzo l’Associazione ACUPRESA ad inserire i presenti
dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad o bblighi di natura contabile,
e civilistica , per effettuare operazioni connesse all’organizzazione interna (registrazione parteci panti, accoglienza e assistenza) per favorire
tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative dell’associazione.
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luogo e data
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firma del richiedente