Domanda di partecipazione al concorso per la creazione del logo

ALL. A
Domanda di partecipazione al concorso
per la creazione del logo delle celebrazioni
per i “200 anni dell'elevazione di Varese al rango di città”
*
ll/la sottoscritto/a (cognome e nome)
Nato/a a
*
*
il
Residente a (località)
* C.A.P.
In Via/Piazza
*
Recapito telefonico
*
Indirizzo e-mail
*
* Provincia
n.
*
*
genitore/tutore del minore
iscritto/a per l'anno scolastico 2015/2016 all'Istituto
Indirizzo
frequentante la classe
oppure iscritto/a, ma non frequentante dal
* Dati da compilare a cura del genitore/tutore se il partecipante è minorenne
CHIEDE Dl PARTEClPARE AL
Concorso per la creazione del logo delle celebrazioni
per i “200 anni dell'elevazione di Varese al rango di città”
•
•
•
•
•
•
DICHIARA
di aver preso visione del Bando di Concorso e di accettarne integralmente i termini e le condizioni in
esso contenuti senza esclusione alcuna;
di essere a conoscenza dei contenuti degli articoli 5 e 10 del Bando e di accettare la clausola di
esclusione dal concorso, in caso di accertamento postumo delle cause di inammissibilità;
che la proposta di logo presentata è originale ed inedita, realizzata senza utilizzo di clip art e di art
work relativi ad altre autorizzazioni, non infrange e non viola i diritti di terzi, incluso ma non solo,
copyright, marchi e brevetti o qualsiasi altro diritto di proprietà intellettuale, non contiene effigi o
fotografie o altri elementi identificativi senza autorizzazione;
che qualora l’elaborato presentato sia quello vincitore, il copyright viene ceduto al Comune di Varese
per l’utilizzo di cui al presente Bando, senza nulla pretendere oltre a quanto previsto all’art 3;
INOLTRE DICHIARA
di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali e, ove applicabile, dei
dati personali del minore di cui all'articolo 11 del Bando e di prestare il consenso al trattamento degli
stessi da parte di Comune di Varese per le finalità e con le modalità ivi indicate;
di prestare il consenso all'eventuale pubblicazione e trasmissione delle immagini audio-visive
ritraenti la propria persona o, ove applicabile, la persona del minore rappresentato che potranno
essere riprese all'interno delle strutture e durante il concorso mediante strumenti di acquisizione
video e/o fotografici, sul sito internet, sul materiale divulgativo delle medesime o su qualsiasi mezzo
informativo da esse utilizzato.
Luogo e data
Firma del dichiarante o del genitore/tutore (se il partecipante è minorenne)
Si allega fotocopia fronte e retro del documento di riconoscimento, in corso di validità del dichiarante, e del
genitore/tutore se il partecipante è minorenne.