Domanda iscrizione albo CTU - Collegio dei Periti di Latina

TRIBUNALE ORDINARIO DI LATINA
DOMANDA DI ISCRIZIONE A N O C.X U.
I
A l Signor
Presidente del Tribunale
di LA TINA
Il sotloscrillo/a.................. .i.....................nalo/a.......................................
il.....................,
residente in.....................................................:............... Via.............................................
C.a.p...............tel.
ab. .........................con studio projèssionale in..........................................
.........................................................
tel. ...........:....................
cell. ....................................
CHIEDE
di essere iscritto/a~~lI'Albo
C.X U. (Albo Civile o Albo Penale) presso il. Tribunale di Latina alla
. .
categoria (Esempio: Ingegneri, Medici, Architetti, Traduttori ed Interpreti, Geometri, Psicologi)
...............................................................;Specinlizznzioni aitestafedn idonen certzjìcazione
(Esempio: Elettronica, Medicina legale, Revisori dei conti, etc) ...................................................
Si riservo di produrre I 'utthstazione del versimento di Euro 168,OO su c/c postale n. G.U. 8003
,
Intesinlo nllYUfficioRegistro Tusse di Roma (impiegare gli appositi bollettini in bianco con
l 'indicazione della causale di versamento) solo dopo che il Comitato di cui all'art.' 14 dkp. nft.
C.P.C.
e art. 68 riisp. alt. C.P.C. abbia deciso per I)accoglinzs~zto&lIu clonznntln di kcrizio~zee di
\
provvedere inmediafamente d versnmento (Cfr nofa ispettiva de[liII.11.2003 e I $, 12.2003),,
L a presente dichiarazione, letta confirmata dal dichiariinte, è stutu resa e soiioscrittc~'inmia
.
presenza, previo accertamento del!'ideniità del dichiarante mediante esibizione del doc.umento
di idenfifirn ..............: .............rilu~.ciutodul Comune di ........................................................
Dcposihrio in C I L I Z C E Z ~ ~ I ' ~il..
( I ......:.............
Il Ccmce1lie1-e
C(1rloDel1 'Agli
.
,
.
I,
L 'aspirunfeC. 7: U.
.
.;I
..............................
. . .
.
Allega all'zioi~o: :
1. - nzcirca c1ci iF[rol/l,62 S Z I ~ ~ ~ ~ S I Ci*ivol/ci
~ I ~ Z Cci1
I Praridenfe;
.
..
2. ~c/icl~iurm:io7~~
sostifuiiS'o'dice~.i@ccizioi~e
ai sinsi dellJc~r[.
38 e 46 DPR 28.12.2000, 17. 445.
3. - cupici clel c/u>t~ni&nku
diirlcniitù (Eviicire, po.~sibilr,,anrs, riiip)aod.ui.~z
copia del ya.s:~opor/oe
~ / n r f ~ n t t 4 ~ w i t - ~ ~ ~ ~ ~ g r linxeuso
~ ~ w .r/~*e//o,
~ m W
di ~docurnen[o
6 , ~ ~ jiì ~
idenfìfd).
~ ~ ~ n ,
4. -Yin7.icnlu,ri I>j/cle(O ;C' L'.P~.~~w'IIc)
e ~,l/c.r/c~zinni
di .~y)mi~iol~izzcizio~~i.
.
.
...
. . . .
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
( A i sensi dell'art. 38 e 46 del DPR 28.12.2000 n. 445)
Il/La sottoscritto/a.. ..........................................nato/a.. ......................residente
in ................................. Via ..................................................;
Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli artt, 483, 495 e
496 C.P.e delle leggi speciali in materia;
D I C H I A R A
- di essere ieato/a in ........................::L,. .....................
- di essere residente in .....................................via....................................
- di essere iscritto:
1. - all'ordine Professionale deudegli.. .................................della Prov. di Latina,
a far data -dal .........................;
2. - al Collegio Professionale deydegli ..........................................della Prov: 'di
Latina, a far data dal.. ..............................:...;
3. - alla Camera di Commercio della Prov. di Latina nella categoria
deudegli. ..................................................., afar data dal .................;.............;
4. - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di
provvedimenti che riguardano l Japplicazionedi misure di prevenzione, di decisioni
civili e di prowedimenti.amministrativiiscritti nel casellario giudkiale ai sensi della
vigente normativa.
5. -Per 1 'inserimento nel1 'Albo indica il recapito che segue:
Via...........................................................................
.c..a.p....................................................-............-.......-........,.,...
.-:.;. ....-. ...................... ........
città ........................................................................
teliab. ..............................
tel/studio...........................;fax.. ..............................
Latina, li..........~..;.
Aspirante C.T.U...: ............................
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I
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(Firma).
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o
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.. .. .. . .. .. .
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