valerio de conca
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VALERIO DE CONCA Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale Lavagna FANS ed Apparato Digerente Manifestazioni Cliniche e Percorso Diagnostico Valerio De Conca FANS Classifica classi terapeutiche più vendute 1) 2) 3) 4) 5) Ipocolesterolemizzanti ( + 10,9% ); Inibitori della pompa protonica ( antiulcera ) ( + 12,6% ); Antidepressivi SSRI/SNRI ( + 11,9% ); Antipsicotici ( + 22,1% ); Eritropoietine ( + 16,3% ); 6) FANS (inibitori COX - 2) (+ 9,1%); 7) Antiepilettici ( + 24,4% ); 8) Calcioantagonisti ( - 0,5% ); 9) Antistaminici ( - 28,3% ); 10) Codeina ed associazioni ( + 14,3% ). Incremento annuale dei consumi - Largo impiego della “aspirinetta” - Aumento della popolazione anziana Età > 65 anni 1/3 1 volta / die 70% almeno 1 volta/settimana Graham D.Y., Gastroenterology 2008 -Migliore qualità di vita Uso cronico di farmaci nella popolazione anziana nel Nord Italia 3100 soggetti over 65 aa 96.4% utilizzava farmaci in maniera cronica 40 38 35 30 26,7 24,7 25 20,6 20 20 15 ACE-inibitori Diuretici FANS Gastroprotettori Ansiolitici 10 5 0 ACE-inib itori Diuretici FANS Gastroprotettori Ansiolitici Pilotto et al, Drugs Aging 2003 Prescrizioni su ricetta medica USA 70 milioni ricette/ anno UK 20 milioni ricette/anno ITALIA > 45 milioni ricette/anno 7 Spagna Scozia 5,7 Spagna 8,5 Portogallo Scozia Portogallo 7,8 Irlanda 11 Italia 8,4 EIRE GB Belgio Irlanda Italia EIRE GB Belgio 5 5,3 P. Jepson , 1999 Incremento annuale dei consumi Diffuso fenomeno della autoprescrizione Incidence rates of clinically relevant ADRs for some drug classes Tossicità dei FANS …non solo gastroduodenopatia Pre-VCE - Studi autoptici Bjarnason I et al, Gut 1986 - Studi sperimentali su modelli animali Kaufman HL et al, Dis Col Rectum 1996; Day TK et al, Br Med J 1983 - Evidenze intra-operatorie Kessler e al, J Am Coll Surg 1997 - Studi caso-controllo e case reports Langman MJS et al, Br MJ 1985; Day TK et al, Br MJ 1983; VCE 58% vs 17% controlli Qureshi WA, 2003 Naproxene 55% vs Celexobid 16% vs Controlli 7% Goldstein J et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005 Graham DJ et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005 Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine ACIDO ARACHIDONICO FANS x COX - 1 PROSTAGLANDINE ad azione protettiva x COX - 2 PROSTAGLANDINE ad azione flogogena Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine ACIDO ARACHIDONICO FANS COXIB x COX - 1 PROSTAGLANDINE ad azione protettiva COX - 2 PROSTAGLANDINE ad azione flogogena Fisiopatologia del danno da FANS FANS Effetto sistemico Effetto locale permeabilità della mucosa PGE 2 Induzione molecole di adesione delle cellule endoteliali Retrodiffusione di H+ Formazione di microtrombi Flusso ematico Danno mucoso MICROEROSIONI E PETECCHIE 50 - 70 % • Incidenza cumulativa UGD a 3 mesi : 25-30% a 6 mesi : 45% • Prevalenza UG 25-30% vs 0,3% ctr • UG (2/3) > UD (1/3) Hawkey C. 2000 Simon LS 1999 Laine L . 1996 • 50-80% UGD asintomatiche • Assenza di correlazione fra sintomi e lesioni • Rischio aumentato di complicanze Laine L 1996 Singh 1996 Tossicità dei FANS Dispepsia ( 6 - 60%) Non differenze fra selettivi e non selettivi Hippisley-Cox J et al BMJ 2005 Dolori epigastrici - presenti in 3-4 pz su 10; - si accentuano nelle prime 4 settimane di trattamento; - 1 pz su 10 interrompe il trattamento; Complicanze maggiori: Emorragie - Perforazioni • rischio di emorragia > 4-5 volte • 26-60% delle emorragie digestive • incidenza media 7-13 ‰ / anno • 107.000 ospedalizzazioni / anno FANS e complicazioni Dimensioni del problema Mortalità stimata per complicanze da FANS (U.S. 1997): 16.500 morti/anno: epidemia silente (= AIDS) 25000 20197 20000 16685 16500 N° Morti / anno 15000 10503 10000 5338 5000 1437 0 Leucemia AIDS FANS-GI Mieloma Asma Linfoma Wolfe et al, 1999 Appropiatezza della EGDs – Criteri generali INDICAZIONI • • • se il risultato può influenzare la strategia terapeutica se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche CONTROINDICAZIONI • • • quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio atteso quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi) se si sospetta una perforazione European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy EPAGE 1999 Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999 Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000 The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001 Guidelines BSG 2004 FANS e complicazioni Fattori di rischio certi - età - anamnesi “peptica” - patologie sistemiche severe Fattori di rischio probabili - Infezione da HP - tipo di fans - posologia - durata della terapia - concomitante assunzione di steroidi di aspirina più fans Fattori di rischio possibili - alcool - fumo Hernandez-Diaz S et al, Arch Intern Med 2000; Laine L et al, Gastroenteroloigy 2001; Tannebaum H e al, J Rheumatol 2006; Garcia Rodriguez LA et al,Lancet 1994; Henry D et al, BMJ 1996; Lanas et al Am J Med 2001; Sorensen HT e al, Am J Gastroenterol 2000; Derry S. et al, Br J Clin Pharmacol 2001; Silagy CA et al, Clin Pharmacol Ther 1993; Gabriel SE et al, Ann Inter Med 1991; Mellemkjaer L et al, Br J Clin Pharmacol 2002; Shorr RI et al,Arch Intern Med 1993; Huang JQ et al, Lancet 2002; Chamg CC et al, Lancet 2002; Mc Carthy D et al,Best Pract Clin Res 2003; Fattori di Rischio con evidenza scientifica Storia di UP complicata 13,5 Uso di più FANS 9 FANS ad alto dosaggio 7 6,4 Anticoagulanti Storia di UP NON complicata 6,1 5,6 Età > 70 anni 2,2 Steroidi 0 2 4 6 8 10 12 14 Laine L et al, 2001 Studio di coorte danese 470.000 abitanti della contea di Funen County Decennio 1993 – 2002 Riduzione dell’incidenza di: -Ulcera duodenale -Ulcera gastrica da 0.55 / 1000 persone/anni (95% CI 0.49-0.62); a 0.37 (95% CI 0.31-0.43); da 0.56 / 1000 persone/anni (95% CI 0.49-0.63) a 0.40 (95% CI 0.34-0.46); Aumento significativo dell’ulcera FANS correlata ( dal 39 % al 53 %, p< 0.01 ) con aumento della mortalità ..in conclusione “ L’incidenza di ulcera peptica è diminuita ( eradicazione H.pylori ?), mentre risulta in aumento la proporzione di ulcere correlate all’assunzione di FANS, con elevato tasso di mortalità.” Am J Gastroenterol, 2006