guide coronariche per la misurazione della riserva

Transcript

GUIDE CORONARICHE PER LA MISURAZIONE DELLA RISERVA DI FLUSSO
Decisioni CTRDM
Data riunione: 1 ottobre 2013
Raccomandazione: La CTRDM, sulla base delle evidenze derivate dall’analisi di linee guida
internazionali, studi clinici ed economici, raccomanda l’uso delle “Guide coronariche per la misurazione
della riserva di flusso nei pazienti stabili con coronaropatia mutivasale, in assenza di oggettiva
documentazione di ischemia correlata al vaso per identificare quale lesione sia in grado di indurre
ischemia e quindi vada sottoposta a rivascolarizzazione”.
CARATTERISTICHE DEI PRODOTTI
Tipologia dispositivo Guide per la misurazione
medico:
della pressione, del flusso e
della temperatura
intracoronarica
Nome commerciale:
Ditta produttrice:
Classificazione CND:
St. Jude Medical
PrimeWire Prestige
PrimeWire Prestige PLUS
Classe di rischio:
C0499 – guide per
apparato cardiocircolatorio
– altre
C04010103 – guide
coronariche per
misurazioni valutative
III
Data:
Marzo 2008
VOLCANO CORP Inc
Numero di
Repertorio
nazionale:
495678/R
495666
341436/R
454193/R
Prezzo:
650 € - 735 € IVA esclusa
Certificazione CE:
Certificato CE 41316979
Pressurewire® Aeris
PressureWire Certus
Certificato CE 86105
Data:
Maggio 2010
Agosto 2011
Luglio 2008
Agosto 2011
Stato registrativo
USA:
tutti approvati FDA
Indicazioni e
controindicazioni
all’uso:
Le guide vengono utilizzate in emodinamica, durante la seduta angiografica, al fine
di valutare accuratamente la significatività funzionale di una stenosi coronarica.
Con la guida PressureWire Certus è anche possibile misurare la temperatura
intracoronarica e determinare la vitalità del microcircolo coronarico. Il
posizionamento di quest’ultima guida avviene attraverso un catetere posizionato
nel vaso sanguigno arterioso coronarico o periferico. Questo dispositivo è anche
usato per misurare i parametri fisiologici nel cuore e all’interno dei vasi coronarici e
periferici.
L’utilizzo di PressureWire è controindicato nel sistema vascolare cerebrale, mentre
l’utilizzo di PrimeWire Prestige è controindicato nelle occlusioni croniche.
Data di redazione: ottobre 2013 aggiornamento luglio 2014
1
CARATTERISTICHE TECNICHE
•
PressureWire CERTUS (Gen.8): Guida coronarica di ultima generazione dotata di sensore in punta che
consente la misurazione della pressione intracoronarica per il calcolo della Fractional Flow Riserve (FFR)
e la misurazione del flusso intracoronarico (con il sistema della termodiluizione), per il calcolo della
Coronary Flow Reserve (CFR), al fine di valutare accuratamente la significatività funzionale di una stenosi
coronarica. Con la guida è anche possibile misurare la temperatura intracoronarica e permette la
valutazione del circolo vascolare periferico (IMR).
• PressureWire AERIS: Guida coronarica (PressureWire Aeris – Gen.8) di ultima generazione dotata di
sensore in punta che consente la misurazione della pressione intracoronarica per il calcolo della
Fractional Flow Reserve (FFR) al fine di valutare accuratamente la significatività funzionale di una stenosi
coronarica. La guida è dotata, nella parte prossimale, di un trasmettitore attraverso il quale i dati di
pressione rilevati dal sensore della guida stessa vengono inviati via radio, ad un ricevitore
(PressureWire® Receiver, Wi Box) collegato con il poligrafo di sala. La guida funziona quindi in modalità
wireless.
• PrimeWire Prestige e PrimeWire Prestige PLUS: Guida coronarica di ultima generazione dotata di
sensore a 3 cm dalla punta che consente la misurazione della pressione intracoronarica per il calcolo
della Fractional Flow Riserve (FFR), al fine di valutare accuratamente la significatività funzionale di una
stenosi coronarica.
Le guide di pressione sono prodotti monouso. Vengono utilizzati, così come le guide da angioplastica
standard, durante la seduta di angiografia. Il materiale occorrente è costituito pertanto dall’attrezzatura
standard della procedura di angioplastica.
ALTERNATIVE DISPONIBILI
L’angiografia coronarica rimane, secondo la Comunità Scientifica, il metodo predominante per guidare la
decisione circa il trattamento per pazienti con disturbi multivasali. Questa infatti è la tecnologia di
riferimento/standard più utilizzata per valutare la stenosi coronarica e per decidere se effettuare la
procedura di angioplastica. Tuttavia, sono stati ormai riconosciuti i limiti delle immagini di perfusione di
questa metodica, specialmente nel rappresentare la reale complessità morfologica del circolo coronarico e
nel dare indicazioni sulla reale influenza della stenosi sul flusso coronarico [Melikian, 2010]. Tutte le
tecnologie di imaging permettono una valutazione morfologica del vaso, la misurazione della riserva
frazionale di flusso (FFR), invece, fornisce una valutazione funzionale, misurando il calo di pressione causato
da un restringimento vasale. Inoltre la FFR tiene conto del flusso collaterale che può sopperire ad un blocco
anatomico funzionalmente importante.
La tecnica si è dimostrata utile anche in alcuni studi clinici, tra cui quello di Lockie et al [Lockie, 2010] che, in
un gruppo di pazienti con malattia coronarica multivasale angiograficamente moderata, hanno fatto una
valutazione funzionale per definire la strategia di rivascolarizzazione. Nello studio sono stati inclusi 264
pazienti e sono stati esaminati 1,3 ± 0,54 vasi/paziente. Il 92,7% delle lesioni che presentavano livelli di FFR
<0,75 è stato sottoposto a rivascolarizzazione, mentre il 93% delle lesioni con un FFR ≥ 0,75 non è stato
trattato con PCI. Complessivamente, sulla base della misurazione FFR, il 75% dei pazienti ha evitato la
rivascolarizzazione su almeno un vaso.
Altri metodi di valutazione delle stenosi sono rappresentati dal sistema di imaging ad ultrasuoni
intravascolare (IVUS) e dalla tomografia a coerenza ottica (OCT), che forniscono dettagliate informazioni
anatomiche [Jasti, 2004]; richiedono però uno strumentario aggiuntivo e un alto livello di esperienza per
l’analisi dei dati.
La tecnologia si propone quindi non tanto come alternativa, ma in aggiunta all’angiografia con l’obiettivo
di ottimizzare la fase diagnostica della stenosi.
2
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA
La coronaropatia (CAD) è la forma di cardiopatia più diffusa in Europa. L’impatto di questa patologia come
problema di salute pubblica è un dato emergente determinato dallo stretto legame fra l’eziologia
degenerativa ed il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione [Santoro, 2010].
Nei pazienti affetti da CAD, che sono sottoposti all’intervento coronarico percutaneo (PCI), la misurazione
routinaria del FFR, rispetto all’angiografia, riduce il tasso di mortalità, di infarto del miocardio e di
rivascolarizzazione ripetuta [Tonino, 2009].
L’introduzione di tale innovazione si è resa necessaria per valutare le stenosi di gravità intermedia a
morfologia complessa, difficilmente gestibile con le tradizionali tecniche diagnostiche non invasive (ECG e
ecocardiografia sotto sforzo, angiografia, PET, RMI, SPECT MPI) [Verna, 2001].
La FFR pertanto può aiutare la valutazione diagnostica in molteplici situazioni di dubbia significatività
funzionale, guidando il clinico nella scelta del trattamento più appropriato (angioplastica, by-pass
aortocoronarico o trattamento farmacologico). I benefici derivanti dal ritagliare su misura la
rivascolarizzazione più appropriata al setting clinico ed angiografico, e i risparmi economici a questa
collegati [Chamuleau, 2005; Fearon, 2010; Siebert, 2011], rappresentano motivazioni importanti che
dovrebbero incoraggiare l’implementazione della FFR nella routine di ogni laboratorio di emodinamica.
Sebbene oggetto del presente documento sia soltanto la CAD mono e multivasale, si riporta per
completezza quanto afferma il “Giornale Italiano di Cardiologia Invasiva” che ha identificato una serie di
situazioni cliniche in cui la FFR è utile [Di Serafino, 2011]:
1. lesione intermedia – principale campo di applicazione, l’uso della FFR viene raccomandato per
stabilire l’opportunità di rivascolarizzare lesioni angiograficamente dubbie o intermedie e fornire
quindi al medico e al paziente la migliore condotta terapeutica; anche lo studio DEFER [Pijls, 2007]
ha dimostrato che sottoporre a stenting coronario una stenosi con FFR non significativa non apporta
alcun beneficio clinico;
2. stenosi del tronco comune – in casi di non facile valutazione la misurazione della FFR rappresenta
una valida opzione, come quanto dimostrato da uno studio condotto su 213 pazienti con stenosi
equivoca del tronco comune, in cui ci si è basati su FFR o angiografia [Hamilos, 2009];
3. malattia coronarica multivasale – pazienti in cui non è facile stabilire quale lesione sia in grado di
indurre ischemia e quindi vada sottoposta a rivascolarizzazione; questo potrebbe comportare
l’adozione di una strategia basata sulla rivascolarizzazione di tutte le lesioni angiograficamente
significative, in modo da ridurre il rischio di lasciare non trattate lesioni potenzialmente
ischemizzanti, mentre la FFR permette di identificare le lesioni emodinamicamente significative e
trattare esclusivamente le lesioni con FFR < 0.80, come validato dallo studio FAME [Tonino, 2009;
Pijls, 2010];
4. sindrome coronarica acuta – sebbene occorra cautela nell’interpretare eventuali risultati non
significativi della FFR, quest’ultima può essere ancora utilizzata nell’ambito della valutazione
diagnostica funzionale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.
Anche altri Autori suggeriscono la FFR come “gold standard” per la valutazione della significatività
funzionale delle stenosi intermedie sia nella malattia coronarica mono che multivasale [De Rosa R, 2009].
La FFR è un indice per mezzo del quale si determina la gravità funzionale del restringimento delle arterie
coronariche misurato tramite le guide coronariche [Bech, 2001]. In altre parole, la FFR è il rapporto tra il
flusso ematico massimo in un’arteria stenotica e il flusso ematico massimo in condizioni normali [Tonino,
2009]. La FFR, a differenza della riserva di flusso coronarico (Coronary Flow Reserve - CFR), è pressoché
indipendente dalle variabili emodinamiche, come frequenza cardiaca, pressione arteriosa e contrattilità
miocardica, ma dipende esclusivamente dalla pressione misurata distalmente alla stenosi coronarica e da
quella prossimale alla stenosi [Di Serafino, 2011].
La popolazione target candidata alla procedura di misurazione della FFR mediante guida di pressione è
rappresentata dai pazienti che vengono sottoposti ad angiografia coronarica e nei quali sia necessario
valutare la significatività funzionale di una o più stenosi delle arterie coronariche.
3
LINEE-GUIDA DI TRATTAMENTO
Le linee-guida del 2010 della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC) e
dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (European Association for Cardio-Thoracic Surgery,
EACTS) sulle procedure di rivascolarizzazione miocardica, tra le raccomandazioni relative a particolari
dispositivi per le procedure coronariche percutanee, riportano quanto segue: “in assenza di oggettiva
documentazione di ischemia associata al vaso, la PCI guidata dalla FFR è raccomandata (classe IA) per
identificare l’ischemia correlata alla lesione”.
Per chiarezza e completezza si riporta quanto affermano le linee-guida:
“Sebbene i testi di imaging non invasivi debbano essere il gold standard della valutazione di pazienti con
riconosciuta o sospetta coronaropatia, molti pazienti giungono al laboratorio di emodinamica senza che sia
stato effettuato alcun esame funzionale. Nei casi in cui non siano disponibili i risultati di un test non invasivo
di imaging da sforzo, può rivelarsi utile la FFR, soprattutto in presenza di CAD multivasale. La FFR è un valido
strumento per stabilire se una stenosi di grado intermedio possa o meno provocare ischemia nei pazienti
stabili e instabili con CAD mutivasale, restenosi intrastent e post-IM. Infatti, nella pratica clinica anche per
un esperto cardiologo interventista può essere difficile predire con accuratezza il significato della maggior
parte delle stenosi di gravità intermedia sulla base della valutazione visiva o dell’angiografia coronarica
quantitativa. La valutazione visiva può sottostimare o sovrastimare la gravità delle lesioni. Nei pazienti con
FFR >0.80, la PCI o il CABG possono essere differiti in modo sicuro e l’outcome clinico è eccellente. Pertanto,
in mancanza di dati funzionali, la misurazione della FFR è indicata per la valutazione del significato
funzionale delle stenosi coronariche di moderata gravità”.
La Regione del Veneto nel “Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) del paziente affetto da coronaropatie
multivasale stabile” recepisce quanto riportato nelle linee-guida del 2010 della Società Europea di
Cardiologia [ESC/EACTS, 2010] (DGR n. 88 del 7 maggio 2014).
ANALISI DEGLI STUDI CLINICI
L’uso aggiuntivo della misurazione della FFR durante la procedura angiografica è stato oggetto di studi
multicentrici in cui sono state evidenziate la bassa incidenza di complicanze ed un’ottimizzazione della
prognosi.
La tabella 1 in appendice A descrive gli studi identificati da una ricerca nelle principali banche dati
(Medline/Pubmed, Cochrane) svolta a luglio 2014: quattro studi randomizzati e controllati, tra cui da
sottolineare lo studio DEFER, lo studio FAME e il FAME II (quest’ultimo ancora in corso per la fase di followup) e diversi studi prospettici e retrospettivi.
In generale gli studi suggeriscono che la misurazione della FFR, in aggiunta all’angiografia, sia da inserire
nell’uso routinario della diagnosi della CAD multivasale al fine di migliorare l’appropriatezza delle
strategia di rivascolarizzazione.
STRATEGIA DI RICERCA
BANCHE DATI CONSULTATE: PUBMED, COCHRANE
1. CORONARY ANGIOGRAFHY
2. PRESSURE WIRE
3. FRACTIONAL FLOW RESERVE
4. GUIDEWIRE
5. CORONARY ARTERY STENOSIS
4
STUDI IN CORSO
A luglio 2014, risultano registrati nel Clinicaltrials.gov del National Institutes of Health (NIH) americano
sette studi clinici che prevedono di arruolare da un minimo di circa 1000 soggetti ad un massimo di circa
5000 soggetti, al fine di valutare l’utilizzo della FFR nell’ottimizzazione della fase diagnostica o nell’impatto a
lungo termine sulla morbilità e mortalità ( appendice A tabella 2).
ALTRI REPORT DI HTA
Da una ricerca su web e sul sito del Centre for Reviews and Dissemination del National Institute of Health
Reseach (www.crd.york.ac.uk accesso del luglio 2014) parole chiave “FFR/pressure wire/guidewire” sono
stati reperiti i seguenti report di HTA (tabella 1).
Tabella 1. Report di HTA (www.crd.york.ac.uk/web)
Fonte
Anno
Obiettivo
Studi inclusi
Confrontare l’efficacia delle procedure
diagnostiche intravascolari vs la sola
angiografia nei pazienti con malattia
coronarica e con l'indicazione ad
intervento coronario percutaneo.
37 studi (9 RCT)
Valutare le evidenze disponibili sulla
procedura di PCI guidata dalla misurazione
di FFR vs la procedura di PCI guidata solo
da angiografia in pazienti con angina e con
l’indicazione alla PCI.
6 studi (2 RCT)
Rapporto di Horizon Scanning
del
programma nazionale COTE di Age.Na.S.
sulla Guida Coronarica Wireless per la
misura della riserva frazionale di flusso.
Nessuno studio
sulla tecnologia in
esame ovvero sul
sistema wireless.
DAHTADIMDI,
2008
Valutare l’accuratezza diagnostica, il
rapporto rischio-benificio, la costoefficacia della misurazione di FFR in
pazienti con angina e stenosi coronariche
intermedie.
11 studi (1 RCT)
MSAC,
2005
Valutare la misurazione di FFR e CFR
(Coronary Flow Reserve) in pazienti affetti
da malattie di singolo o multivaso.
26 studi sulla
sicurezza, 15
studi (1 RCT)
sull’efficacia
AHRQ,
2013
BCBS,
2011
AGENAS,
2010
Conclusioni
C'è una forza di evidenza moderata che
l’uso di FFR rispetto alla sola
angiografia coronarica, in pazienti
affetti da malattia coronarica, riduca:
infarto del miocardio, mortalità,
numero di stent impiantati e costi
procedurali.
L’uso di FFR rispetto alla sola
angiografia coronarica offre risultati
migliori nei pazienti con angina
candidati ad essere sottoposti ad una
PCI.
Gli Autori concludono che andrebbe
meglio indagato il potenziale impatto
economico in relazione ai benefici
potenziali (indiretti) per i pazienti.
Concludono,
inoltre,
che
l'ottimizzazione del numero di stent
impiantati, derivato dall'utilizzo delle
guide di pressione per la misura della
FFR, potrebbe disincentivare l’utilizzo
delle guide stesse, poiché gli
extrarimborsi legati alle procedure di
stenting, laddove presenti, rendono più
remunerativo lo stent .
Le misure della FFR dovrebbero essere
introdotte nella routine clinica in
quanto le evidenze dimostrano che
possono
supportare
la
scelta
terapeutica in pazienti con stenosi
monovasale.
Sulla base delle evidenze di sicurezza,
efficacia e costo-efficacia, raccomanda
il finanziamento pubblico delle guide
coronariche quando preliminari test di
stress non sono stati eseguiti o se
hanno portato a risultati non conclusivi,
prima
di
effettuare
la
rivascolarizzazione
delle
lesioni
intermedie
identificate
angiograficamente.
5
ANALISI ECONOMICHE
Escludendo le analisi più datate, alcune analisi economiche dell’ultimo decennio hanno stimato il beneficio
economico dell’introduzione delle guide coronariche nella misurazione del FFR in termini di costo- efficacia.
Per il dettaglio degli studi economici si rimanda all’appendice B.
In sintesi, tutti gli studi concordano sul risparmio economico derivante da una migliore diagnosi della
stenosi, sia mono che plurivaso, e da un conseguente e successivo miglior uso dell’impianto di stent e
minore ricorso alla rivascolarizzazione. Le variabili che influenzano maggiormente il rapporto di costoefficacia sono in generale il prezzo della guida coronarica e il prezzo dello stent utilizzato.
ANALISI DI IMPATTO DI BUDGET PER LA REGIONE VENETO
E’ disponibile un’analisi di impatto sul budget nel contesto regionale, con un orizzonte temporale di 5 anni. Il
modello è stato sviluppato dalla ditta St. Jude Medical che copre il 75% del mercato regionale. Il modello è
stato popolato con dati di letteratura per quanto riguarda la stima del numero di angioplastiche effettuate
(www.gise.it), gli oucome clinici e i costi unitari (dati regionali di prezzo medio).
Popolazione target
I pazienti target del modello sono pazienti multivasali stabili sottoposti a procedura di angioplastica. Tali
pazienti sono stati stimati considerando un numero di procedure costante negli anni e uguale all’ultimo
dato disponibile per la Regione Veneto (Registro GISE 2013) e una percentuale di pazienti multivasali pari al
30% (calcolata come media dei dati GISE 2011, 2012 e 2013). Considerando i soli pazienti stabili (il 40% del
totale), si è ipotizzato che la percentuale di utilizzo di FFR sia del 60% al primo anno (anno 0, dati GISE 2013)
e che in cinque anni la percentuale di utilizzo aumenti progressivamente del 10% annuo fino al 100%. Non si
ipotizza un uso diagnostico della guida nei pazienti instabili (figura 1).
La somma dei pazienti che viene generato da questo flusso costituisce di volta in volta la “popolazione FFR”,
così come riportato nella figura 1.
Pertanto, per la Regione Veneto, il modello, partendo dal numero di pazienti FFR osservato nell’anno zero
(731 pazienti, dati GISE 2013) genera 859 pazienti “FFR” al primo anno, fino ad arrivare a 1.227 al quarto
anno (tabella 2).
Figura 1 - Schema per il calcolo della popolazione FFR
N pazienti con PCI
% pazienti Multivaso
N pazienti Multivaso
X
30%
=
X
→ % pz stabili
→ % pz non stabili
40% =
60% =
X
x
% utilizzo FFR anno 1
70%
80%
90%
100%
N pz non stabili
% utilizzo FFR
0%
=
=
=
=
X
X
X
X
N pazienti
N pazienti
N pazienti
N pazienti
FFR anno 1
FFR anno 2
FFR anno 3
FFR anno 4
Tabella 2 - Stima del numero di pazienti con PCI e FFR in Regione Veneto su 5 anni
ANNO
Numero pz con PCI
Numero pz con FFR*
Percentuale sulle PCI
0
10.226
1
10.226
2
10.226
3
10.226
4
10.226
731
7,1%
859
8,4%
982
9,6%
1.104
10,8%
1.227
12,0%
* il numero dei pazienti è stato calcolato come percentuale dei pazienti candidati a ricevere la guida di pressione, come da scheda della figura 1
Input del modello: outcome e costi unitari
Relativamente all’impatto sull’outcome clinico dell’utilizzo della guida di pressione sono stati utilizzati i
risultati dello studio FAME, sia relativi al campione totale (Tonino, 2009; 496 pazienti esaminati con sola
angiografia e 509 esaminati con angiografia e FFR) sia relativi a un campione parziale (Tonino, 2010; 509
pazienti) ed è stato considerato anche lo studio di Siebert et al. (2014) (figura 2 e tabella 3).
6
Figura 2 - Stima del numero di stent utilizzati nella strategia FFR rispetto alla sola angiografia coronarica
Fonte: studio FAME-Tonino, 2010
Come si evince dalla figura 2, in base allo studio di Tonino et al. 2010, per 100 pazienti, l’uso della FFR
potrebbe consentire di evitare l’impianto di 85 stent (nel caso dei pazienti con sola angiografia gli stent
impiantati sarebbero 223, ossia 2,23 per paziente; nel caso di pazienti trattati con FFR, gli stent utilizzati
sarebbero invece 138, cioè 1,38 per paziente).
Si evidenza inoltre che è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nella durata della
degenza per il ricovero per angioplastica (3,7 vs 3,4 giorni) [Tonino 2009].
Tabella 3 – Eventi a un anno di follow-up della strategia FFR rispetto alla sola angiografia coronarica
Eventi (a un anno di follow up)
Solo Angiografia
Angiografia + FFR
No (%)
No (%)
Rivascolarizzazioni (PCI)*
Rivascolarizzazioni (CABG)*
IMA**
36 (7,3)
13 (2,6)
27(5,4)
28 (5,5)
6 (1,2)
17 (3,3)
Fonte: STUDIO FAME, Tonino at al, 2009 e Siebert et al 2014
*La tipologia di rivascolarizzazione (PCI o CABG) non è riportata sulla pubblicazione dello studio FAME ma nell’analisi
economica di Siebert del 2014.
**L’analisi non ha preso in considerazione gli IMA minori peri-procedurali che sono, come riportato nello studio FAME,
16 per il braccio Angiografia e 12 per il braccio FFR.
La valorizzazione degli eventi cardiovascolari e delle procedure indicate in figura 2 e tabella 2 è stata
effettuata mediante tariffe DRG (Tariffario ospedaliero Regione Veneto 2011). In particolare, il costo per
prima procedura di stent e per rivascolarizzazioni è stato stimato in € 8.711, derivante dal mix tra il 90% di
DES e il 10% di BMS rimborsati rispettivamente mediante le tariffe DRG 558 (stent medicato senza diagnosi
cardiovascolare maggiore PCI senza MI, con DES; € 8.803,75) e 556 (Interventi sul sistema cardiovascolare
per via percutanea senza diagnosi cardiovascolare maggiore PCI senza MI, con BMS; € 7.878,69). Per la
coronarografia è stata applicata la tariffa DRG 125 (Malattie cardiovascolari eccetto IMA con cateterismo
7
cardiaco e diagnosi non complicata; € 2.645,29). La tariffa DRG per l’infarto miocardico è di € 4.297 e per
CABG di € 21.832.
Risultati
Il costo totale stimato di introduzione delle guide coronariche nella pratica diagnostica della FFR (utilizzando
il minor prezzo rilevato che è di € 650, IVA esclusa) è di circa € 475.000 all’anno zero (con il 60% dei pazienti
eleggibili diagnosticati con FFR) e circa € 800.000 all’anno quattro (100% dei pazienti eleggibili diagnosticati
con FFR). Rispetto all’anno 0, si stima un aumento dell’utilizzo di FFR di quasi il 70% % in 5 anni (tabella 4).
Tabella 4 - stima della spesa per l’utilizzo di FFR in Regione Veneto in 5 anni
ANNO
0
1
2
Numero pazienti con FFR
731
859
982
Costo totale dispositivo (NO IVA)
475.150
558.340
638.102
Costo totale dispositivo (IVA)
579.683
681.174
778.485
Costo totale procedura* (NO IVA)
548.250
644.250
736.500
Aumento rispetto all'anno zero
18%
34%
*guida coronarica (IVA esclusa) + Adenosina (costo stimato 100 €)
3
4
1.104
717865
875.796
28.000
51%
1.227
797.628
973.106
920.250
68%
Applicando i dati dello studio FAME (tabella 3 e figura 2) al numero di pazienti per cui si stima di utilizzare la
guida di pressione in regione Veneto nei 5 anni, si ottiene la stima del numero di stent e di giornate di
degenza evitabili e la stima degli eventi evitabili (rivascolarizzazioni, infarti, e bypass) in ogni anno (tabella
5). Relativamente agli stent, partendo dal dato dell’anno zero per il quale si stima di poter evitare un totale
di 620 stent, si arriverebbe a evitare nell’anno 4 oltre 1.000 stent per un totale di 4.161 stent evitati in 5
anni. Il numero di giornate di degenza che si potrebbero evitare con la diagnosi mediante FFR sarebbe di
1.471 in totale in 5 anni. Il numero totale di eventi evitati (Rivascolarizzazioni, IMA)) in 5 anni sarebbe pari a
260.
Tabella 5: Outcome clinici in 5 anni
ANNO
Prima
procedura
Anno followup
N. stent evitati
N. gg degenza
evitate
N. PCI evitate
N. CABG evitate
N. IMA evitati
Totale eventi evitati
0
1
2
3
4
Total
620
729
833
937
1.041
4.161
219
258
295
331
368
1.471
13
10
15
39
15
12
18
46
18
14
21
52
20
15
23
59
22
17
26
65
88
69
103
260
Considerando i dati di outcome dello studio FAME (numero di inserzioni di stent evitate, numero di eventi
maggiori evitati) è possibile effettuare una stima dei costi evitabili con l’adozione del FFR in aggiunta
all’angiografia. Tale analisi viene compiuta nella tabella 5 in cui si riporta il confronto dei costi medi per
paziente nelle due alternative esaminate (sola angiografia oppure angiografia più FFR) considerando sia il
primo ricovero sia gli outcome relativi ai possibili ricoveri nell’anno di follow-up, nell’ipotesi che a ciascun
evento corrisponda un diverso episodio di ricovero, come nell’analisi svolta da Siebert et al. I risultati del
modello mostrano che la diagnosi mediante guide coronariche genera per il sistema sanitario regionale un
costo di gestione per ricoveri pari a € 8.888 anno/paziente vs € 10.147 in media per paziente diagnosticato
mediante la sola angiografia, con un risparmio medio di € 1.260 anno/paziente che corrisponde a un
risparmio del 12% (Tabella 6).
8
Tabella 6 - Costo medio annuo per ricoveri per paziente diagnosticato mediante procedura diagnostica angiografica
oppure FFR - Prospettiva SSR
Costo medio
Costo medio
paziente
Costo unitario (€)
paziente
Differenza (€) (%)
Angiografia + FFR
solo Angiografia (€)
(€)
8.711 per stent
2.645 per
coronarografia
Costo per prima procedura
(stent o coronarografia)*
8.711
8.005
-707 (-8%)
Costo per ricovero per
8.711
636
479
-157 (-25%)
rivascolarizzazione PCI**
21.832
568
262
-306 (-54%)
rivascolarizzazione CABG**
4.297
232
142
-90 (-39%)
IMA**
Costo medio totale
10.147
8.888
-1.259 (-12%)
* Nel caso dei pazienti con sola angiografia è stato applicato il DRG per inserzione di stent, mentre nel caso dei pazienti
con FFR, è stato applicato il DRG per inserzione di stent al 89% dei casi e il DRG della coronarografia al 11% dei
pazienti, in base a quanto descritto nella figura 2.
** I costi medi per paziente relativi a PCI, CABG e IMA sono stati ottenuti moltiplicando il costo unitario indicato nella
prima colonna per la frequenza dell’evento indicata in tabella 2.
Se si considerano i casi di utilizzo di FFR nei 5 anni, si stima che il Sistema Sanitario Regionale dovrebbe
registrare una minore spesa per tariffe DRG di circa 1 milione di euro € all’anno zero anno e di oltre € 1,5
milioni di euro all’anno 4 , per un totale di circa 6,2 milioni di euro in 5 anni (Tabella 7).
Tabella 7 – Risparmio di spesa per tariffe DRG in Regione Veneto ottenibili con l’utilizzo di FFR.
ANNO
Numero pz con FFR
Risparmio (minore
spesa per tariffa
DRG) (€)
0
1
2
3
4
Totale
731
859
982
1.104
1.227
4.903
920.469
1.081.626
1.236.144
1.390.661
1.545.179
6.174.079
L’analisi sopra presentata, basata su un’ipotesi di numero di PCI costante negli anni, è stata ulteriormente
sviluppata con un’analisi di sensibilità ipotizzando due scenari alternativi, uno in cui il numero di PCI sia in
diminuzione (-5%) e e un altro in cui sia in aumento (+5%) per ogni anno rispetto all’anno precedente. I due
scenari determinano un effetto sul calcolo della popolazione FFR. Per il dettagli si rimanda all’appendice C. Il
risparmio totale sarebbe di circa 5,5 milioni nel primo caso e di circa 6,9 milioni nel secondo caso.
Sebbene siano disponibili evidenze sull’utilizzo di FFR nella pratica clinica in altri paesi, tuttavia la
disponibilità di dati di real-life italiani costituirebbe una preziosa informazione e potrebbe fornire
ulteriori conferme sull’impatto economico derivante da una migliore diagnosi con FFR in uno specifico
setting assistenziale, fornendo risultati più aderenti alla pratica clinica locale. Ad oggi, i modelli di costoefficacia pubblicati supportano l’uso delle guide coronariche FFR, con risultati robusti. È da accertare che
dati naturalistici confermino i risultati degli studi di costo-efficacia finora condotti.
9
ASPETTI ORGANIZZATIVI E DI RIMBORSO
La tecnologia in esame deve essere utilizzata in un contesto ospedaliero ove siano presenti Unità Operative
di Emodinamica attrezzate con Sale Angiografiche. Rispetto ai sistemi tradizionali la tecnologia in esame non
ha un impatto strutturale rilevante poiché è integrata al sistema di visualizzazione del poligrafo di sala.
L’operatore medico per acquisire familiarità con la nuova tecnologia dovrebbe effettuare 2-5 procedure.
E’ richiesto un supporto per lo staff medico ed infermieristico con corsi di formazione e periodi di tutoring.
La procedura prevede che, durante la cateterizzazione coronarica, venga inserito un catetere nella femorale
(inguine) o in arteria radiale (polso) utilizzando un introduttore e un filo guida. La vasodilatazione massimale
del microcircolo, o iperemia massimale, è un prerequisito indispensabile per effettuare una corretta
misurazione dell’FFR. L’iperemia può essere indotta da farmaci somministrati per via parenterale come
l'adenosina o la papaverina. Durante la manovra di ritiro della guida (pullback) si localizza il punto esatto
dove risiede la stenosi e si registrano le misurazioni all’interno del vaso.
Attualmente non esiste un codice procedurale specifico che consenta di tracciare all’interno del sistema ICD
9 CM l’impiego della tecnologia FFR. Non esistono un codice e una tariffa DRG specifici che indichino e
remunerino l’utilizzo del dispositivo. In caso di effettuazione di una coronarografia guidata dalla tecnologia
FFR, la tariffa rimane quella della coronarografia (tabella 8) (DGR n. 1805 del 08 novembre 2011).
In caso di successiva effettuazione di angioplastica, la tariffa rimane quella del ricovero per effettuazione di
angioplastica.
Tabella 8: Codici DRG correlati alla procedura misurazione della FFR
Descrizione
Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi
cardiovascolare maggiore (PCI con MI, con BMS)
Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza diagnosi
cardiovascolare maggiore (PCI senza MI, con BMS)
Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent non
medicato con diagnosi cardiovascolare maggiore PCI (con MI, con DES)
Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato
senza diagnosi cardiovascolare maggiore PCI (senza MI, con DES)
Altri interventi vascolari con CC con diagnosi cardiovascolare maggiore (POBA
con IMA)
Altri interventi vascolari con CC senza diagnosi cardiovascolare maggiore (POBA
senza IMA)
Malattie cardiovascolari eccetto IMA con cateterismo cardiaco e diagnosi non
complicata (Coronarografia)
Tariffa
DRG
€ 9.448,80
DRG 555
€ 7.878,69
DRG 556
€ 8.486,94
DRG 557
€ 8.803,75
DRG 558
€ 7.730,12
DRG 553
€ 7.698,40
DRG 554
€ 2.645,29
DRG 125
ANALISI DEI DATI LOCALI DI UTILIZZO
Dal 2007 al 2013 si è assistito ad un graduale ma costante incremento dell’utilizzo di guide di pressione
intracoronarica sia in Italia (dove il numero è più che triplicato) sia nella regione Veneto (dove il numero è
poco meno che raddoppiato) (tabella 9) [www.gise.it].
Tabella 9 - Utilizzo di guide di pressione intracoronariche in Italia e in Veneto nel periodo 2007-2013
ANNO
Guide Pressione Italia
Guide Pressione Veneto
2007
1.830
265
2008
1.781
205
2009
2.976
271
2010
4.113
372
2011
5.928
427
2012
7.868
461
2013
8.564
731
I dati riportati sopra confermano la graduale adozione della tecnologia da parte dei laboratori di
emodinamica in Italia e nella Regione del Veneto. Tuttavia nel 2013 l’utilizzo di FFR è avvenuto nel 7% delle
angioplastiche e nel 20% dei pazienti con CAD multivasale [www.gise.it].
10
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
AHRQ, 2013 - Intravascular Diagnostic Procedures and Imaging Techniques Versus Angiography
Alone in Coronary Artery Stenting: Comparative Effectiveness Review
BCBS, 2011 - Fractional Flow Reserve and Coronary Artery Revascularization
Bech G, et al. Circulation. 2001;103:2928-2934
Chamuleau S, et al. Neth Heart J 2005;6:214-23.
De Bruyne B, et al. N Engl J Med 2012; 367:991-1001
De Rosa R et al. Minerva Cardioangiol 2009; 57
Di Serafino L et al. Minerva Cardioangiol 2011; 59(1):39-48
ESC/EACTS GUIDELINES 2010 Guidelines on myocardial revascularization
Fearon WF et al. Am Heart J. 2007 Oct; 154(4):632-6.
Fearon WF et al. Circulation 2010 Dec 14;122(24):2545-50
Fearon et al. Circulation 2013 Sep 17;128(12):1335-40
Jasti V, et al. Circulation 2004;110(18):2831-6.
Hamilos M et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Leesar MA et al. Journal of the American College of Cardiology 2003; 41(7):1115-21
Legalery P et al. European Heart Journal. 2005: 26, 2623–2629
Lockie T et al. J Invasive Cardiol. 2010 Sep;22(9):413-6
Lopez-Palop R et al. Eur Heart J. 2004 Nov;25(22):2040-7.
Melikian N et al. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;307-314.
Migliore A et al. Guida coronarica wireless per la misura della riserva frazionale di flusso. Agenas,
Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Roma, Maggio 2010
MSHA, 2005: http://www.msac.gov.au/
Pijls NH et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(21):2105-11 [DEFER]
Pijls NH et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 13;56(3):177-84
Santoro G et al. G Ital Cardiol 2010; 11 (1): 45-53Siebert U, EuroPCR 2011- 20 Maggio 2011
Siebert U et al. GMS Health Technol Assess. 2008 Aug 27;4:Doc07.
Siebert U et al. Heart Lung Circ. 2014 Jun;23(6):527-33.
Tonino PA et al. N Eng J Med, 2009; 360:213-24 [FAME]
Tonino PA at al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(25):2816-21
Verna E et al. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (6): 593-605
Wongpraparut N et al. Am J Cardiol. 2005 Oct 1;96(7):877-84
www.clinicaltrials.gov
www.crd.york.ac.uk
www.gise.it
11
SINTESI
Caratteristiche del dispositivo medico: Le guide di pressione sono prodotti monouso. Vengono utilizzati,
così come le guide da angioplastica standard, durante la seduta di angiografia. Il materiale occorrente è
costituito pertanto dall’attrezzatura standard della procedura di angioplastica.
Inquadramento della patologia: La coronaropatia (CAD) è la forma di cardiopatia più diffusa in Europa.
L’impatto di questa patologia come problema di salute pubblica è un dato emergente determinato dallo
stretto legame fra l’eziologia degenerativa ed il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione [Santoro,
2010].
Trattamenti alternativi/Linee-guida esistenti: La tecnologia si propone non tanto come alternativa, ma in
aggiunta all’angiografia con l’obiettivo di ottimizzare la fase diagnostica della stenosi. Le linee-guida del
2010 della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC), recepite dalla Regione del
Veneto nel documento “Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) del paziente affetto da coronaropatie
multivasale stabile”, per gli interventi coronarici percutanei sottolineano l’importanza della FFR nel
trattamento dell’arteriopatia coronarica: “in assenza di oggettiva documentazione di ischemia associata al
vaso, la PCI guidata dalla FFR è raccomandata (classe IA) per identificare l’ischemia correlata alla lesione”.
Dati di sicurezza ed efficacia: In generale gli studi suggeriscono che la misurazione della FFR, in aggiunta
all’angiografia, sia da inserire nell’uso routinario della diagnosi della CAD multi vasale al fine di migliorare
l’appropriatezza delle strategia di rivascolarizzazione.
Altri report HTA e analisi economiche: pochi report di HTA pubblicati. Le numerose analisi di costo-efficacia,
invece, supportano l’uso delle guide coronariche FFR e i risultati dei modelli economici sono robusti. Le
analisi effettuate mettono a disposizione, tuttavia, un’ indicazione teorica della possibilità di risparmio, che
dovrebbe, pertanto, essere confermata dalla disponibilità di dati reali sul consumo di risorse.
Aspetti organizzativi e di rimborso: La tecnologia in esame deve essere utilizzata in un contesto ospedaliero
ove siano presenti unità operative di emodinamica attrezzate con sale agiografiche. L’operatore medico per
acquisire familiarità con la nuova tecnologia dovrebbe effettuare 2-5 procedure. E’ richiesto un supporto
per lo staff medico ed infermieristico con corsi di formazione e periodi di tutoring. Attualmente non esiste
un codice procedurale che consenta di tracciare all’interno del sistema ICD 9 CM l’impiego della tecnologia
FFR. Non esistono un codice e una tariffa DRG specifici che indichino e remunerino l’utilizzo del dispositivo.
In caso di effettuazione di una coronarografia guidata dalla tecnologia FFR, la tariffa rimane quella della
coronarografia.
Analisi dei dati locali di utilizzo: Nel quinquennio 2009-2013 si è assistito ad un graduale ma costante
incremento dell’utilizzo di guide di pressione intracoronarica sia in Italia (dove il numero è più che triplicato)
sia nella regione Veneto (dove il numero è poco meno che raddoppiato).
12
SUMMARY
Characteristics of the medical device: The pressure guidewires are disposable products. They are used
during angiography, as well as the standard angioplasty guides. The required material is therefore
constituted by the angioplasty procedure standard equipment.
Framing disease: Coronary artery disease (CAD) is the most common type of heart disease in Europe. As a
public health problem, the impact of this pathology is an emerging data determined by the close link
between the degenerative etiology and the aging population [Santoro, 2010].
Alternative Treatments / Current Guidelines: The technology is not committed so much to be an
alternative, but in addition to the angiography to optimize the stenosis diagnostic phase. The guidelines of
the European Society of Cardiology (European Society of Cardiology, ESC) issued in 2010, endorsed by the
Veneto Region in the "Path Diagnostic Therapeutic (PDT) of patients with stable multi-vessel coronary artery
disease ", emphasize the importance of FFR in treating coronary arteriopathy for percutaneous coronary
interventions: "in the absence of objective evidence of ischemia vessel-related, FFR-guided PCI is
recommended (class IA) for detection of ischaemia-related lesion(s).
Data on safety and efficacy: Generally, studies suggest that the measurement of FFR, in addition to
angiography, is to be included in the routine diagnosis use of the multi-vessel CAD in order to improve the
appropriateness of revascularization strategy.
Other HTA reports and economic analyses: there are few HTA reports published. However, the several costeffectiveness analyses support the use of FRR coronary guides and the results of the economic models are
significant. Nevertheless, the carried out analyses provide, a 'theoretical indication of the possibility of
saving, which should, therefore, be confirmed by the availability of actual data on the resources
consumption.
Organizational aspects and reimbursement: The technology under consideration has to be used in a
hospital context where there are hemodynamic units equipped with angiographic rooms. To become
familiar with the new technology, the medical operator should make 2-5 procedures. It is required a period
of training and tutoring for medical and nursing staff. Currently there is no procedural code allowing to
record the use of FFR technology within the system ICD 9 CM. There is no code and no specific DRG rate
indicating and remunerating the use of the device.
Analysis of local data use: In the 2009-2013 period, there has been a gradual but steady increase in the use
of intracoronary pressure guidewires both in Italy (where the number has more than tripled) and in the
Veneto region (where the number is slightly less than doubled).
13
APPENDICE A
Tabella 1 – Studi clinici pubblicati
Referenza
Tonino, 2009 (FAME)
e
PiJls, 2010 (2 anni di
follow-up dello studio
FAME)
Pazienti
1005 pz: 496 PCI
guidata da
angiografia (AG) vs
509 PCI guidate da
FFR
Disegno
Randomizzato controllato
Misure di esito
End-point primario: incidenza di
eventi avversi cardiaci maggiori
End-point secondario: tempo di
procedura, mezzo di contrasto usato,
costo-efficacia
Follow-up
1 anno;
2 anni
Bech, 2001 (DEFER)
e
Pijls, 2007 (5 anni di
follow-up dello studio
DEFER)
325 pz che
necessitano di PTCA
dopo verifica
angiografica: 181
con FFR >0.75 di cui
91 non PTCA (DG) e
90 PTCA (PG); 144
con FFR<0.75 e PTCA
(RG)
End-point primario: assenza di eventi
avversi cardiaci
End-point secondario: assenza di
angina e uso di farmaci antiangina
1, 3, 6, 12, 24 e 60
mesi
Risultati principali
A 1 anno:
posizionamento di stent: 2.7 ± 1.2 AG vs 1.9 ± 1.3 FFR,
P<0.001;
tempo di procedura: 70±44 min AG vs 71±43 min FFR,
P=0.51;
mezzo di contrasto: 302±127ml AG vs 272±133 ml FFR,
P<0.001;
mortalità: 3% in AG vs 1.8% in FFR (P=0.19);
MI: 43 pz AG (8.7%) vs 29 pz FFR (5.7%), P=0.07;
rivascolarizzazione: 47pz AG (9.5%) vs 33pz (6.5%) FFR,
P=0.08;
costo: $6007±2819 AG vs $5332±3261 FFR (P<0.001);
ricovero medio: 3.7±3.5 gg AG vs 3.4±3.3 gg FFR
(P=0.05).
A 2 anni:
il numero di lesioni era di 2,7 ±0,9 e 2,8± 1,0 (p =0.34);
il numero di stents: 2,7±1.2 e 1,9±1.3 (p<0.001);
il tasso di mortalità: 12,9% e 8.4% (p =0.02);
% MACE (decesso, MI non fatale, e rivascolarizzazione):
22,4% e 17,9% (p=0.08);
lesioni con valore FFR>0,80: % MI e rivascolarizzazione
3,2%.
FFR è stata 0.86 ± 0.06 nel DG, 0.87 ± 0.07 nel PG, 0.57 ±
0.16 nel RG;
eventi avversi: nessuno nel DG; 5 pz (5.5%) nel PG
(P=0.03 nel confronto con DG); 12 pz (7.6%) nel RG
(nessuna differenza vs PG, P=0.61; P=0.004 nel
confronto con DG);
il 100% dei pz ha completato il follow up dopo 12 mesi,
il 98% dopo 24 mesi e il 97% dopo 5 anni;
l’incidenza di infarto del miocardio: 3.3% in DG vs 7.9%
in PG (P=0.21), 7.9% in PG vs 15.7% in RG (P<0.003),
3.3% in DG vs 15.7% in RG (P=0.002);
assenza di angina: dopo 1 anno incremento simile nel
DG e nel PG ma più alto per RG (P<0.0001); dopo 2 anni
la percentuale è stata più alta nel DG rispetto al PG
(P=0.02)ma ancora di più nel RG (P<0.001);
uso di antianginosi e ipolipemizzanti: simile nei 3 gruppi.
14
Lopez-Palop, 2004
65 lesioni in 62 pz
Studio osservazionale di
una coorte storica di pz
Utilità della FFR nella valutazione
angiografica delle stenosi
1, 6 e 12 mesi
Leesar, 2003
70 pz: 35 FFR e 35
SPS
Effetti
su
durata
dell’ospedalizzazione,
costi,
caratteristiche della procedura e
outcome clinici dell’uso di FFR vs SPS
Media: 12.0 + 0,8
mesi in SPS e 14,0
+ 1.0 mesi in FFR
-
De Bruyne, 2012
(FAME II)
1220 di cui 332
arruolati nel registro
e 888 randomizzati
(447 con FFR e
terapia
farmacologica e 441
con solo terapia
farmacologica)
End-point primario: composito di morte
per ogni causa, infarto non fatale e
ricovero
per
rivascolarizzazione
urgente.
End-point secondario: morte cardiaca,
rivascolarizzazione non urgente, classe
funzionale, ictus.
Programmate
visite di follow-up
a 1 e 6 mesi e a 1,
2, 3, 4 e 5 anni
-
Melikian, 2010
67 pz: 35 con
disturbo a 2 vasi e
con un arteria
normale, 32 con
disturbo a 3 vasi; 12
con un arteria
occlusa, nessun pz
con 2 arterie occluse
Prospettico controllato a
singolo braccio
Comparare l’abilità della scansione di
perfusione miocardica con SPECT
(basata su localizzazione di difetti di
perfusione miocardia) vs FFR (basata
su FFR<0.80) per determinare
ischemia in pz con CAD svelate da
angiografia
2 settimane
-
-
FFR≥ 0.75 in 41 lesioni (63%), nessuna rivascolarizzata;
coefficiente di correlazione tra angiografia e FFR è < 0.5;
nessun evento correlato al trattamento.
Durata del ricovero: 11 ± 2h FFR vs 49 ± 5h SPS, p<0.001
(-77%);
caratteristiche di procedura: non statisticamente diverse
tra i 2 gruppi;
costi laboratorio di emodinamica: $487 ± 5 SPS vs $1047
± 13 FFR (p<0.01);
costi di reparto: $1626 ± 120 SPS vs $282 ± 50 FFR,
p<0.001;
costi totali: $2113 ± 120 SPS vs $1329 ± 44 FFR, p<0.05;
esiti clinici: nessuna complicanza o decesso;
follow-up completato nel 100% dei casi;
differenza significativa tra i due gruppi rispetto a angina,
MI, CABG o PCI.
Lo studio è stato interrotto prematuramente dopo
l’arruolamento di 1220 pazienti (dei quali 888
randomizzati e 332 inclusi nel registro) in ragione di una
significativa differenza nell’incidenza dell’endpoint
primario fra i due gruppi: 4.3% nel gruppo PCI e 12.7%
nel gruppo OMT (hazard ratio con PCI 0.32; intervallo di
confidenza [IC] 95% 0.19-0.53; p<0.001). Tale differenza
era determinata da un tasso inferiore di
rivascolarizzazioni urgenti nel gruppo PCI rispetto al
gruppo OMT (1.6 vs 11.1%; hazard ratio 0.13; IC 95%
0.06-0.30; p<0.001); in particolare, nel gruppo PCI un
minor numero di rivascolarizzazioni urgenti era
imputabile ad un evento infartuale o al riscontro
elettrocardiografico di ischemia (hazard ratio 0.13; IC
95% 0.04-0.43; p<0.001).
Fra i pazienti inclusi nel registro, l’endpoint primario è
stato raggiunto nel 3.0% dei casi.
In 28 pz (42%) sia MPI e FFR identificano identici territori
ischemici (0.9 ± 0.8; p=1.00);
in 24 pz (36%) la MPI ha sottostimato il numero di
territori ischemici rispetto alla FFR (numero medio di
territori: MPI 0.4 ± 0.6 vs FFR 2.0 ± 0.6; p<0.01);
in 15 pz (22%) la MPI ha sovrastimato il numero di
territori ischemici rispetto a FFR (numero medio di
territori: MPI 1.9 ± 0.8 vs FFR 0.5 ± 0.8; p<0.01).
15
Legalery, 2005
407 pz (6.5% dei pz
sottoposti a
angiografia
coronaria)
Registro prospettico in
singolo centro
Dimostrare l’efficacia dell’utilizzo
della misurazione routinaria della FFR
per determinare la necessità di
angioplastica tramite l’esperienza di
un singolo centro a 4 anni e i risultati
clinici ad 1 anno
1 anno
-
-
-
Curzen, 2014
Van Belle, 2014 (R3F)
200 con angina
stabile
1.075
Studio prospettico di
singolo gruppo, in aperto
Registro prospettico
multicentrico
Verificare
se le informazioni
supplementari acquisite mediante la
misurazione della FFR cambieranno il
piano di trattamento dei pazienti.
No
Definire il tasso di riclassificazione
della strategia definita dalla FFR
rispetto alla strategia definita
dall’angiografia.
1 anno
-
-
Nell’81% dei casi FFR eseguita tramite catetere
diagnostico, nel 15% con guida più grande e nel 4% dei
casi non si è ottenuto un FFR per fallimento o per
inadeguato posizionamento della guida;
la rivascolarizzazione è stata eseguita in 136 pz (33%),
mentre 271 (67%) pz sono rimasti alla terapia medica;
follow-up completato nel 99% dei casi: 6 pz deceduti, 5
con sindromi coronariche non acute, e 20
rivascolarizzazione vasale;
le caratteristiche cliniche dei due gruppi di pz sono simili
eccetto per un più alto valore di FFR nel gruppo dei non
rivascolarizzati (0.75 ± 0.08 vs 0.88 ± 0.08, p<0.001).
In 53 pz (36%) la decisione presa dopo aver visionato
l’angiografia, viene cambiata dopo aver misurato FFR.
In 64 lesioni (32%) la decisione presa dopo aver
visionato l’angiografia, viene cambiata dopo aver
misurato FFR
Nel 43% dei casi, rispetto all’angiografia, dopo la
misurazione di FFR viene cambiata la strategia
terapeutica
16
Jing, 2013 (Mayo Clinic)
7.358 PCI
Studio retrospettivo
Valutazione MACE complessivi:
gruppo FFR-guided VS gruppo angioguided
7 anni
Gruppo FFR vs. no FFR:
MACE (HR: 1.01, 95% CI: 0.89–1.14, P = 0.93).
Morte (HR: 0.89, 95% CI: 0.73–1.10, P = 0.28)
MI (HR: 0.79, 95% CI: 0.58–1.07, P = 0..12)
Morte/rivascolarizzazione (HR: 1.003, 95% CI: 0.88–1.14, P =
0.96)
- Morte/MI (HR: 0.85, 95% CI: 0.71–1.01, P = 0.06)
-
Deferral of PCI after FFR vs. Perform PCIMACE (HR: 0.97, 95% CI: 0.771.23, P = 0.81).
- Morte (HR: 0.84, 95% CI: 0.56–1.24, P = 0.37).
- MI (HR: 0.46, 95% CI 0.26–0.82, P = 0.008).
- Morte/rivascolarizzazione (HR: 1.002, 95% CI 0.78–1.27, P =
0.98).
- Morte/MI (HR: 0.73, 95% CI 0.52–1.01, P = 0.06).
Dopo aver escluso pazienti con FFR 0.75-0.8 e i pazienti che
non hanno subito PCI
Gruppo FFR vs. no FFR:
MACE (HR: 0.95, 95% CI: 0.83-1.08, P = 0.42).
Morte (HR: 0.84, 95% CI: 0.67–1.04, P = 0.11).
MI (HR: 0.75, 95% CI 0.54–1.03, P = 0.08).
Morte/rivascolarizzazione (HR: 0.94, 95% CI 0.82–1.08, P =
0.38).
- Morte/MI (HR: 0.80, 95% CI 0.66–0.96, P = 0.02).
-
Deferral of PCI after FFR vs. Perform PCI
- MACE (HR: 0.86, 95% CI: 0.67-1.11, P = 0.24).
- Morte (HR: 0.73, 95% CI: 0.48–1.11, P = 0.14).
- MI (HR: 0.39, 95% CI 0.20–0.73, P = 0.004).
- Morte/rivascolarizzazione (HR: 0.89, 95% CI 0.69–1.15, P =
0.36).
- Morte/MI (HR: 0.64, 95% CI 0.45–0.92, P = 0.02)
Pz = pazienti; PCI = percutaneous coronary intervention; CABG = coronary artery bypass grafting; MI = infarto del miocardio; AG = angiografhy group; FFR = riserva frazionale di flusso; SPS = stress perfusion
scintigraphy; gg = giorni; h = ore; PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty; DG = defferal group; PG = performance group; RG = reference group; SPECT = single-photon emission computed
tomography; CAD = coronary artery disease; MPI = myocardial perfusion imaging; QCA - quantitative coronary angiography
17
Tabella 2 – Studi in corso
Studio / codice identificativo
CardioVascular Research Foundation, Korea
NCT01366404
Comparison of Fractional Flow Reserve and
Intravascular Ultrasound
NCT01133015
Portuguese Study on The Evaluation of FFR
Guided Treatment of Coronary Disease (POSTIT)
NCT01835808
Fractional Flow Reserve (FFR) Versus
Intravascular Ultrasound (IVUS) in Intermediate
Coronary Artery Disease (FAVOR)
NCT01175863
(TERMINATO)
MR INFORM - MR Perfusion Imaging to Guide
Management of Patients With Stable Coronary
Artery Disease
NCT01236807
(RECLUTAMENTO ATTIVO)
FAME II - Fractional Flow Reserve (FFR) Guided
Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Plus
Optimal Medical Treatment (OMT) Verses OMT
NCT01132495
(IN CORSO per la fase di follow-up)
Strategies for Revascularization in Patients
Undergoing Heart Valve Surgery With
Concomitant Coronary Artery Disease (SAVE-IT)
NCT02173860
(NON ANCORA APERTO AL RECLUTAMENTO)
Pazienti
Obiettivo/Misure di esito primarie
Avvio dello studio e termine
previsto
Osservazionale Prospettico
Circa 5000
Fallimento del vaso target
Composito di morte cardiaca, infarto miocardico non
fatale, rivascolarizzazione del vaso target ed eventi
non definiti.
Inizio: 2011
Fine: 2015
Studio di bio-equivalenza,
singolo gruppo, in aperto
191
Confronto tra le tecniche IVUS e FFR
Studio di coorte prospettico
1000
Valutare l’utilizzo della FFR come procedura
diagnostica per la rivascolarizzazione.
Outcome principale: eventi avversi cardiaci maggiori.
1400
Confronto tra IVUS e FFR per guidare l’intervento
coronarico percutaneo (PCI) nelle lesioni intermedie.
Outcome principale: eventi avversi cardiaci maggiori
(MACE)
Disegno
Studio randomizzato
prospettico multicentrico in
aperto
Studio randomizzato in singolo
cieco multicentrico
Studio di efficacia, sicurezza e
costo-efficacia, randomizzato,
in aperto
Studio randomizzato in aperto
918
1832
502
Marzo 2009 – Novembre 2011
(avanzamento dello studio
sconosciuto)
Confronto tra MR Perfusion Imaging e FFR per
guidare il trattamento di pazienti con CAD stabile
Outcome principale: eventi avversi cardiaci maggiori
(MACE)
Confronto in termini di efficacia, sicurezza e costoefficacia tra PCI guidata da FFR in aggiunta al
trattamento medico ottimale e il trattamento medico
ottimale da solo.
Outcome principale: tasso di eventi avversi cardiaci
maggiori
Confronto tra FFR e angiografia nel guidare la
rivascolarizzazione in pazienti candidati a chirurgia
valvolare e con concomitante malattia coronarica
Outcome principale: eventi avversi cardiaci e
cerebrovascolari maggiori (MACCE)
18
Marzo 2012-Novembre 2014
Febbraio 2010-MaGGIO 2014
Dicembre 2010-giugno 2015
Maggio 2010-Gennaio 2014
Novembre 2014 – Nov 2017
APPENDICE B – STUDI ECONOMICI
Le prime evidenze economiche a favore dell’introduzione della FFR nella pratica clinica risalgono allo
studio di Fearon del 2003, che, mediante un modello decisionale, ha confrontato i costi diretti a lungo
termine e i benefici di tre diverse strategie per il trattamento di pazienti con una lesione coronarica
intermedia, a singolo vaso, e nessun precedente studio funzionale: 1) rinviare la decisione per
l'intervento coronarico percutaneo facendo prima un studio di stress imaging nucleare (strategia NUC);
2) effettuare la misurazione della FFR al momento della angiografia per guidare la decisione per il PCI
(strategia FFR); 3) stenting di tutte le lesioni intermedie (strategia STENT). Il modello è stato popolato
con dati di letteratura, o in alternativa opinioni di esperti, per quanto riguarda variabili cliniche ed
economiche. Gli Autori hanno stimato che il 47% delle lesioni intermedie produrrebbe ischemia, che il
70% dei pazienti trattati con PCI e il 29% dei pazienti trattati con terapia medica sarebbe libero da angina
dopo 4 anni e che la Qualità della Vita (QdV) associata all’angina è di 0,9 (1,0 = perfetta salute). Per
quanto riguarda la sopravvivenza, il dato mediano (soggetto di età 55 anni) è stato ipotizzato pari a 20
anni (18 QALY aggiustando per l’utilità in caso di angina). Inoltre, lo studio assumeva un rischio di
decesso del 0,3% da PCI, senza alcuna differenza rispetto al momento di effettuazione dello stent
rispetto all’angiografia, e che, misurando l’FFR, il rischio di morte aumentasse dello 0,015% mentre nello
studio di stress imaging nucleare la mortalità non aumentasse. Infine, sono state imputate differenze al
follow-up: è stata stimata una probabilità di ripetizione della PCI dell’11% al 1° anno e del 2,5% per anno
per i successivi 4 anni.
Per quanto riguarda il versante dei costi, per i quali sono stati considerati sia quelli ospedalieri che
ambulatoriali, il modello è stato popolato con un costo all’anno della FFR di $761, derivante dalla somma
tra il costo della guida coronarica, l’adenosina intracoronarica e il costo del personale. Inoltre, il costo
dello stress imaging nucleare è stato identificato in $1.093 e il costo delle cure mediche per angina di
$1.775. In totale, il costo medio dell’angiografia seguita da PCI ritardata era di $16.588 ±$3.761 (per
l’angiografia da sola era di $4.126 ±$762 e la PCI da sola era di $12.463± $3.886). Il costo medio di
effettuazione di una angiografia e PCI contestuale era di $12.703 ±$4.963. L’incremento per
l’effettuazione dell’angiografia separata dalla PCI era di $3.886.
Complessivamente, la strategia FFR ha fatto risparmiare $1.795 per paziente rispetto alla strategia NUC e
$3.830 rispetto alla strategia STENT. La QdV delle tre strategie è risultata simile (NUC= 14,7962QALY1,
FFR= 14,7940QALY, STENT=14,7761QALY). Rispetto alla strategia FFR, la strategia NUC ha un rapporto di
costo/QALY >$800.000, mentre entrambe le strategie di screening sono risultate dominanti rispetto alla
strategia STENT. L'analisi di sensitività sul costo dell’FFR, dello stress imaging e dello split tra
angiogramma e PCI, non ha modificato sostanzialmente i risultati. La strategia NUC potrebbe diventare
economicamente interessante (<$50.000/QALY vs FFR) solo se la specificità dell’FFR diminuisse a meno
del 74%. Inoltre, eliminando ogni incremento del tasso di mortalità da stent, la strategia NUC diventa più
costosa della strategia FFR (>$100.000/QALY) e la strategia STENT non è più dominata dalla FFR ma
rimane molto costosa ($500.000/QALY). Il modello era robusto anche per variazioni di altri parametri,
quali la QdV con angina.
Un altro studio del 2003 ha confrontato la diagnosi mediante guide coronariche-FFR con la scintigrafia
miocardica di perfusione, riportando che i costi totali di procedura diagnostica erano significativamente
maggiori nel braccio scintigrafia ($2113 ± 120) vs il braccio FFR ($1329 ± 44 FFR, p<0.05). I due bracci
differivano prevalentemente per la durata della degenza e non per la durata della procedura o la
quantità di mezzo di contrasto [Leesar 2003].
In uno studio americano del 2005 [Wongpraparut, 2005] su 167 pazienti affetti da CAD multivasale, la
PCI è stata effettuata in 57 pazienti nel gruppo FFR-guidato e in 80 nel gruppo convenzionale; il numero
di stent per paziente sottoposto a PCI era maggiore ed il costo della procedura notevolmente maggiore
(2,27 ± 0,50 vs 1,12 ±0,30 e $3.167±1.194 vs $.572± 934, rispettivamente; p<0,001). La stima della
1 QALY: quality-adjusted life years, anno di vita aggiustato per la Qualità della Vita
19
sopravvivenza sulle curve Kaplan-Meier a 30 mesi era significativamente maggiore nel gruppo FFR
rispetto al gruppo convenzionale (89% vs 59%, p <0,01).
Mediante un modello di Markov, è stato stimato il rapporto costo-efficacia, a breve e a lungo termine, di
FFR nella guida alla PCI (strategia FFR) vs PCI (strategia UNIVERSAL), nella prospettiva del sistema
sanitario tedesco, in pazienti con malattia a singolo vaso senza documentata ischemia miocardica
[Siebert, 2008]. Il modello è stato popolato con dati di letteratura: in particolare, i dati di prevalenza e a
breve termine sono stati ricavati dagli RCT con follow-up a due anni; i costi dai database nazionali. La
strategia FFR risulta migliorare l’attesa di vita aggiustata per la qualità di 5,0 QALD 2 nel paziente del
basecase (uomo di 60 anni) ad un costo aggiuntivo di €214/paziente. L’ICUR3 per strategia FFR vs
UNIVERSAL è di circa €16.000/QALY guadagnato. L’analisi di sensibilità per genere non ha evidenziato
variazioni, mentre quella per sottogruppi di età ha registrato i seguenti risultati: per la popolazione dello
studio DEFER (71% uomini, 29% donne), l’ICUR aumenta con l’età (€16.000/QALY per i 60enni,
€25.000/QALY per i 50enni, €31.000/QALY per i 40enni e €35.000/QALY per i 30enni); la strategia FFR
era dominante per i 70enni. L’analisi di sensibilità sul rischio di ristenosi nella lesione target, sulla
mortalità peri-procedurale correlata alla PCI, sugli effetti della PCI sulla sopravvivenza a lungo termine,
sul rischio di mortalità relativo per la stenosi funzionale vs quella non funzionale, sul prezzo dello stent
coronarico indicano la robustezza del modello. L’ICER dipende significativamente dal prezzo degli stent
(basecase $555): se il prezzo si dimezza, la strategia FFR diventa dominante e viceversa. I parametri che
influenzano maggiormente il risultato sono: 1) la riduzione della mortalità relativa a lungo termine dopo
PCI in pazienti affetti da stenosi non funzionale e 2) la prevalenza della stenosi funzionale: se la
probabilità è minore del 17%, FFR è dominante, mentre se tale probabilità è maggiore del 68%, l’ICUR di
FFR è maggiore di €50.000/QALY. Nell’ipotesi in cui PCI non ha alcun beneficio sulla mortalità della
stenosi non funzionale, l’ICUR per la strategia FFR è di €7.300/QALY; se invece la riduzione della mortalità
correlata alla PCI è del 14,3% o più nelle stenosi non funzionali, la strategia UNIVERSAL diventa invece
dominante [Siebert, 2008].
La valutazione economica dello studio FAME ha riportato che, per quanto riguarda il consumo di risorse,
per i pazienti per i quali la strategia di trattamento è stata guidata da FFR, è stato utilizzato un minor
numero di stent (2,7 ± 1,2 e 1,9 ± 1,3, rispettivamente; p<0,001). Ad un anno, l'end-point primario
composito (eventi avversi cardiaci maggiori, quali decesso, infarto miocardico non fatale,
rivascolarizzazione ripetuta) è risultato inferiore nel gruppo FFR vs il gruppo di controllo (13,2% vs 18,3%;
p=0,02). Il 78% dei pazienti nel gruppo angiografia era libero da angina ad 1 anno vs l’81% dei pazienti
nel gruppo FFR (p=0,20). Per quanto riguarda gli end-point secondari, l'uso della tecnologia FFR non ha
aumentato i tempi medi di procedura (circa 70 minuti in entrambi i gruppi; p=0,51); il periodo di degenza
del gruppo FFR è stato leggermente più breve (3,4±3,3 vs 3,7±3,5 giorni; p=0,05) e le spese procedurali
inferiori ($5.332±3.261 vs $6.007±2.819; p<0,01) [Tonino, 2009].
Lo studio FAME è stato completato da un’analisi di costo-utilità [Fearon, 2010] su un orizzonte temporale
di un anno nella prospettiva del sistema sanitario americano. La QdV è stata calcolata con l’utilizzo delle
utilità determinate dalle dimensioni dall’Euroqol. I costi sanitari diretti inclusi nell’analisi comprendevano
quelli della procedura indice, quelli di ospedalizzazione e i costi per eventi avversi cardiaci maggiori
avvenuti nel periodo di follow-up. Gli intervalli di confidenza, sia per i QALYs che per i costi, sono stati
stimati per percentile attraverso analisi di bootstrap (5.000 replicazioni). I risultati clinici sono quelli dello
studio FAME; le utilità medie erano 0,808, 0,895 e 0,896 al baseline, ad 1 mese e ad 1 anno nel gruppo
angiografia, rispettivamente; i corrispondenti nel gruppo FFR erano 0,808, 0,887 e 0,887 (p>0,05 tra i
gruppi, in tutti i punti). I QALY medi sono risultati leggermente maggiori nel gruppo con PCI FFR-guidata
(0,853 contro 0,838; p=0,2). Il costo medio della procedura e di ricovero di FFR-guidato era
significativamente minore rispetto alla sola angiografia ($13.182±9.667 vs $14.878±9.509; p<0,0001). I
costi medi complessivi a 1 anno sono risultati significativamente inferiori nel braccio FFR ($
14.315±11.109 contro $16.700±11.868; p <0,0001). La simulazione di bootstrap ha indicato che la
strategia della PCI FFR-guidata determina un risparmio nel 90,74% dei casi ed è costo-efficace ad un
2 QALD: quality-adjusted life days, giorno di vita aggiustato per la Qualità della Vita
3 ICUR: incremental cost-utility ratios, costo-utilità incrementale
20
valore soglia di $50.000/QALY con una probabilità del 99,96%. Le analisi di sensibilità hanno dimostrato
la robustezza di tutti i risultati, con il prezzo degli stent DES che costituisce il maggior fattore di variabilità
(figura A).
Figura A: analisi di sensibilità
E’ stata pubblicata di recente l’analisi di costo-utilità basata sui dati dello studio FAME-2 [Fearon, 2013].
Al baseline, i costi del braccio FFR sono risultati superiori al braccio di controllo, a causa del costo degli
stent. Ad un anno di follow-up, il risultato si inverte a causa del costo di gestione delle rivascolarizzazioni,
che è maggiore nel gruppo di controllo. La riduzione del rischio relativo di sviluppare sindromi
coronariche con conseguente risparmio in successive rivascolarizzazioni urgenti, ha migliorato il risultato
di QdV nel braccio FFR (0,05 vs 0,001 p<0,001 ad 1 mese di follow-up). Ad un anno il rapporto di costoefficacia incrementale si riduce a $36.000/QALY.
Un’analisi di costo-efficacia dell’utilizzo di FFR in Italia, è stata presentata da Siebert al congresso Euro
PCR 2011 ed è in corso di pubblicazione (Cost-Effectiveness and Public Health/Budget-Impact of FFRGuided PCI in Multivessel Patients in Europe – Analysis of the FAME Study Data; Late Breaking Registries
and Trial Update, EuroPCR 2011- 20 Maggio 2011). Il modello, sviluppato anche per Germania, Francia,
Regno Unito, Svizzera, Belgio, ha valutato il rapporto costo-efficacia della diagnosi mediante FFR vs la
sola angiografia nei soggetti affetti da stenosi multivasale, partendo dai dati dello studio FAME (dati
clinici, qualità di vita, consumo di risorse) ed effettuando un’analisi di Bootstrap (n=5.000 sui 1.055
pazienti) per definire la robustezza del modello. I costi unitari sono stati rilevati presso i singoli Paesi
mentre i dati epidemiologici ricavati dai registri nazionali ed europei. Le stime di mercato sono state
dichiarate dagli esperti e le analisi di sensibilità implementate per l’intero intervallo 0%-100%.
Applicando questo modello all’Italia, si evidenzia che l’uso della FFR riduce i costi ad 1 anno rispetto alla
coronarografia, con un risparmio totale pari a circa €500 per paziente a fronte di un’ottimizzazione
dell’utilizzo di stent. Al follow-up di un anno, il risparmio iniziale sui costi è di circa € 90 per paziente. I
dati di bootstrap rivelano inoltre che la FFR è efficace in termini di costi nel 91% delle situazioni simulate.
Un dato altrettanto importante è che la FFR permette di risparmiare sui costi nel 73% delle situazioni
simulate per l’Italia e che, per un valore soglia di €50.000/QALY, è costo-efficace nel 90% dei casi, come
rappresentato in Figura B. L’analisi multivariata a più vie per l’Italia mostra che il modello è sensibile al
costo della guida coronarica e dello stent (Figura C).
21
Figura B: Analisi costo-efficacia – dati Bootstrap
Figura C :analisi multivariata a più vie
Un’analisi di costo-utilità, ad 1 anno è stata implementata nella prospettiva della Regione Veneto
(Siebert, dati non pubblicati) sulla base dei dati clinici e di QdV4 dello studio FAME. Il numero totale di
stent e di stent nei pazienti multivaso sono derivanti dai dati del registro regionale GISE. La
valorizzazione del consumo di risorse effettuata mediante i costi unitari riportati in Tabella a, sono stati
reperiti a livello regionale (prezzi medi di vendita da gare regionali) (valori 2011).
Tabella a: costi unitari imputati nel modello
Risorsa sanitaria
Costi unitari (€)
Catetere guida
40
Regular guide wire
70
Guida coronarica
650
Catetere a pallone
80
DES
800
BMS
350
adenosina (per fiala)
100
Antagonisti della Glycoproteina IIb/IIIa
450
Mezzo di contrasto (per ml)
0,13
I risultati sono riportati nella tabella sottostante ed indicano che la strategia FFR-guidata è dominante
(più efficace e meno costosa) rispetto alla strategia solo angiografia (Tabella b).
4 in particolare, la misura di utilità derivante dall’EQ-5D americano è stato appositamente trasformato nella misurazione
europea
22
Tabella b: risultati dell’anali di costo-utilità. Regione Veneto
Angio
FFR
Differenza FFR vs. Angio
Costo procedura indice
€5.258
€5.130
- €128
Costi evitati al followup
€1.209
€746
- €463
costi totali
€6.467
€5.876
- €591
QALY
0,890
0,898
0,008
L’analisi di sensibilità ad una via sulle variabili indicate nella figura D mostra che la variabilità maggiore
nel rapporto costo-efficacia dipende prevalentemente dal prezzo della guida coronarica e dello stent.
Figura D: analisi di sensibilità ad una via
23
APPENDICE C
Tabella 1 – Risultati analisi economica - Scenario A (PCI -5% rispetto all’anno precedente)
ANNO
Numero PCI
Numero pz. con FFR*
Percentuale su PCI
Costo device (IVA incl e
Adenosina) (€)
Costo device (IVA incl) (€)
Costo device (IVA escl) (€)
Numero stent evitati
Numero eventi evitati
Risparmio totale (€)
0
10.226
731
7,1%
1
2
3
4
9.715
816
8,4%
9.229
886
9,6%
8.768
947
10,8%
8.329
999
12,0%
Totale
56.492
5.110
9,0%
652.783
728.719
791.181
845.574
892.551
3.910.808
579.683
475.150
620
39
920.469
647.116
530.423
693
43
1.027.544
702.583
575.887
752
47
1.115.620
750.885
615.480
804
50
1.192.318
792.601
649.673
848
53
1.258.558
3.472.867
2.846.613
3717
232
5.514.510
Tabella 2- Risultati analisi economica - Scenario B (PCI +5% rispetto all’anno precedente)
ANNO
Numero PCI
Numero pz. con FFR*
Percentuale su PCI
Costo device (IVA incl e
Adenosina) (€)
Costo device (IVA incl)
(€)
Costo device (IVA escl)
(€)
Numero stent evitati
Numero eventi evitati
Risparmio totale (€
0
10.226
731
7,1%
1
10.737
902
8,4%
2
11.274
1.082
9,6%
652.783
805.426
579.683
3
11.838
1.278
10,8%
4
12.430
1.492
12,0%
Totale
56.505
5.485
9,7%
966.512
1.141.592
1.332.750
4.898.387
715.233
858.280
1.013.754
1.183.506
4.349.855
475.150
586.257
703.508
831.019
969.522
3.565.455
620
39
920.469
765
48
1.135.707
919
57
1.362.848
1.085
68
1.609.864
1.266
79
1.878.175
4.656
291
6.907.064
24

guide coronariche per la misurazione della riserva

Transcript

Documenti analoghi

Sanwa RX CAR 482 FH4 4CH

Ugelli a cono pieno per grandi portate Large capacity full cone spray

La presa in carico di un paziente con arteriopatia

Scheda audio PCI

Documento di posizione della Società Italiana di Cardiologia

Per iscriversi: http://www.deaschool.it/corsi-ecm/modulo-di

Schema PC - Istituto Guglielmo Marconi di Prato