Liberatoria di responsabilità per minori

CLUB ALPINO ITALIANO
Sezione di Treviso
Gruppo Giovani Alpinisti
DICH IAR AZIONE LIBER AT OR IA DI R ESPONSABILI TA’ PER M INORI
Io sottoscritto/a_______________________________________ nato/a a__________________________________
il________________ e residente in________________________________________________________________
documento d'identità tipo_________________________________ numero________________________________
telefono (fisso e/o cell.)______________________________ e-mail______________________________________
in qualità di genitore/tutore di________ ____________________ nato/a a________________________________
il________________ e residente in _______________________________________________________________,
Iscritto al CAI tessera n° ________ sezione di _________________ e in regola con il tesseramento per l’anno ______
consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso e
delle sanzioni previste dall’art 26 della Legge 15/68,
CHI EDO
Al Club Alpino Italiano – Sezione di Treviso di accettare la partecipazione di mio/a figlio/a
________________________________________ all’uscita del gruppo Giovani Alpinisti, che si svolgerà a:
________________________________________ il giorno ___________
A tal fine
DICH IAR O
1. che mio/a figlio/a è idoneo fisicamente per partecipare e sostenere le varie attività cui parteciperà e, se richiesto, dichiaro
sotto la mia responsabilità che è stato/a sottoposto/a a visita medica specialistica che ne ha riconosciuto piena idoneità fisica;
2. d i e s o n e r a r e e s o l l e v a r e d a o g n i r e s p o n s a b i l i t à c i v i l e n e i c o n f r o n t i d e g l i o r g a n i z z a t o r i
dell’iniziativa Giovani Alpinisti e , c o m u n q u e , il Club Alpino Italiano – sezione di Treviso i l s u o l e g a l e r a p p r e s e n t a
n t e d a o g n i r e s p o n s a b i l i t à c i v i l e e p e n a l e , a n c h e o g g e t t i v a , derivante dalla partecipazione di mio figlio/a alle uscite e
attività proposte dal gruppo Giovani Alpinisti, nonché i responsabili delle u s c i t e per gli eventuali incidenti o infortuni subiti
ed in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi
all’espletamento delle attività, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti e a noi pregiudizievoli;
3. d i r i n u n c i a r e a q u a l s i a s i e a t u t t e l e r i c h i e s t e d i r i s a r c i m e n t o e d i r i m b o r s o presenti o che potrò rivendicare
in futuro nei confronti dell’organizzazione d e l C l u b A l p i n o I t a l i a n o s e z i o n e d i T r e v i s o . Pertanto esonero il Club
Alpino Italiano sezione di Treviso da ogni responsabilità e da tutte le azioni ad essa relative, cause e qualsivoglia tipo di
procedimento giudiziario e/o arbitrale relativi al rischio d’infortuni, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi,
danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione, salvo i limiti
inderogabili di legge;
4. d i s o l l e v a r e e d e s o n e r a r e gli organizzatori delle attività e, comunque, i l C l u b A l p i n o I t a l i a n o s e z i o n e d i
T r e v i s o da qualsivoglia e da tutte le responsabilità per eventuali perdite/sottrazioni, danni, furti e/o danneggiamenti, spese,
che mio figlio/a potrebbe subire come conseguenza della sua partecipazione alle attività del gruppo Giovani Alpinisti” ;
5. di m a n t e n e r e i n d e n n e il gruppo Giovani Alpinisti e, comunque, Club Alpino Italiano sezione di
Treviso e di ri s a r c i rl i da qualunque e da tutte le responsabilità per eventuali danni a cose o lesioni personali,
furti e/o danneggiamenti e spese cagionati a qualsivoglia terzo che dovesse essere causato da mio figlio/a in
conseguenza della sua partecipazione alle attività e uscite proposte. Pertanto mi impegno formalmente a
rifondere direttamente o col tramite di assicurazioni eventuali danni causati da mio figlio/a alle infrastrutture e/o
alle attrezzature messe a disposizione dall’organizzazione e dai dirigenti e/o gestori delle strutture ospitanti.
6. altresì dichiaro e confermo che al momento dell’iscrizione all’attività sono stato reso compiutamente
edotto che l’attività in montagna presenta rischi ineliminabili, che la sicurezza totale non esiste che, pertanto
con l’iscrizione vi è una quota parte di rischio che rimane a carico del partecipante e che confermo di
accettare.
Luogo e data_______________________________________________
Il/la dichiarante,___________________________________(Firma leggibile e per esteso)
esercente la potestà genitoriale sul minore________________________________(Firma leggibile e per esteso)
anche a nome e per conto dell’altro coniuge esercente il pari diritto di autorizzare il minore alla partecipazione
delle attività del gruppo Giovani Alpinisti che si svolgeranno nel 2016, di fare proprie tutte le dichiarazioni che
precedono. Confermo di aver letto e compreso la presente dichiarazione liberatoria prima di apporvi la mia
firma e sono consapevole che, firmando il presente contratto, rinuncio a determinati diritti legali.
DIC H IAR AZIONE LIBER AT OR IA PER IL T R AT T AMENT O DAT I PER SO NALI
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) dichiaro di prestare consenso
incondizionato e senza riserve al trattamento delle informazioni e dei dati, inclusi quelli cosiddetti “sensibili” da me
forniti, relativi alla mia persona e a quella del minore da me rappresentato, nel caso in cui per motivi legali fosse
necessario attingere ad una banca dati. Il trattamento delle informazioni che mi riguardano dovrà essere improntato
ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti come del minore
rappresentato.
Luogo e data_______________________________________________
Il/la dichiarante,___________________________________(Firma leggibile e per esteso)
DICH IAR AZIONE LIBER AT OR IA IMMAG INI
Sono a conoscenza che le attività proposte dal gruppo Giovani Alpinisti del Club Alpino Italiano sezione di Treviso,
sarà oggetto di servizi fotografici e giornalistici, filmati radio-televisivi, video-registrazioni e pertanto autorizzo
l’effettuazione dei suddetti servizi, che potrebbero riguardare anche la persona e immagine di mio/a figlio/a, e senza
riserve all’utilizzo della mia immagine e di quella del minore da me rappresentato, in qualunque forma si renda
necessaria per la promozione del gruppo Giovani Alpinisti del Club Alpino Italiano sezione di Treviso, sia da suoi
partner o terzi autorizzati dall’Associazione nell’ambito della sua promozione. La presente autorizzazione viene
concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.
Luogo e data_______________________________________________
Il/la dichiarante,___________________________________(Firma leggibile e per esteso)
Ai s e n s i d e g li a r t. 1 3 4 1 e 1 3 4 2 d e l Co d ice Civile il s o tto s cr itto d ich ia r a d i a ve r le tto at t ent
ament e e di approvare specificament e le clausole di cui agli art icoli numero 1, 2, 3, 4, 5 e 6
Luogo e data
Il/la dichiarante,
(Firma leggibile e per esteso)