L`impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia diagnosi di

Studi sperimentali
L’impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia
diagnosi di schizofrenia e abuso di cannabis:
dati clinici con olanzapina
Atypical antipsychotics in patients with schizophrenia and comorbid
cannabis abuse: clinical data with olanzapine
VALERIO ORLANDI, CAMILLA ROBONE, GIUSEPPE BERSANI
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università La Sapienza, Roma
RIASSUNTO. Introduzione. La prevalenza di pazienti schizofrenici con concomitante disturbo di abuso o dipendenza da sostanze è elevata. Allo stato attuale sembrerebbe che i migliori risultati terapeutici siano ottenuti con l’utilizzo di antipsicotici atipici in particolare clozapina. Scopo. Scopo del presente lavoro è quello di valutare, in uno studio con disegno aperto
con follow-up a 6 mesi, l’efficacia terapeutica e la tollerabilità di olanzapina (dosaggio massimo 20 mg/die) in un gruppo di
11 pazienti con diagnosi di schizofrenia e concomitante diagnosi di abuso di cannabis secondo DSM-IV. Metodi. Per valutare l’efficacia clinica dell’olanzapina sono state somministrate PANSS, BPRS e SANS, mentre per valutare la tollerabilità del
trattamento sono state somministrate AIMS, BARS e SAS. Al termine dei 6 mesi di follow-up il trattamento con olanzapina
si è dimostrato ben tollerato ed efficace come evidenziato dalla riduzione significativa (p≤.05) del punteggio globale delle scale PANSS, della BPRS e della SANS. Risultati. I nostri risultati suggeriscono che il trattamento con olanzapina potrebbe essere un’efficace alternativa al trattamento di pazienti con “doppia diagnosi”, in particolare per la sua azione sulla sintomatologia affettiva della schizofrenia.
PAROLE CHIAVE: schizofrenia, abuso di cannabis, doppia diagnosi, olanzapina.
SUMMARY. Introduction. The prevalence of substance abuse or dependence is elevated among schizophrenic patients. Atypical antipsychotics particularly clozapine are now considered as a first-line treatment for management of these patients. Aim.
Aim of this study is to evaluate, in an open 6-months trial, the efficacy and safety of olanzapine (maximum dose of 20 mg daily) in 11 patients with a DSM-IV diagnosis of chronic schizophrenia and comorbid cannabis abuse disorders. Methods. The
clinical efficacy is assessed by means of PANSS, BPRS and SANS whereas the safety is assessed by means of AIMS, BARS e
SAS. At the end of 6 months of follow-up, olanzapine proved to be a well tollerated and effective treatment in double diagnosed patients, as demonstrated by a significant reduction (p≤.05) of global PANSS, BPRS and SANS score. Results. Our
results indicate that olanzapine right be as effective alternative in patients with dual diagnosis, probably for its action of the
affective dimension of schizophrenia.
KEY WORDS: schizophrenia, cannabis abuse disorder, dual diagnosis, olanzapine.
INTRODUZIONE
Nella pratica clinica il riscontro di pazienti schizofrenici con concomitante disturbo di abuso o dipendenza da sostanze è frequente. In popolazioni clini-
che la proporzione di pazienti schizofrenici con una
storia di assunzione di sostanze psicoattive è compresa tra il 10% e il 70%, con una enorme variabilità
a seconda dei metodi diagnostici utilizzati e delle popolazioni di pazienti considerate (1). Dati epidemio-
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Rivista di psichiatria, 2004, 39, 5
356
L’impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia diagnosi di schizofrenia e abuso di cannabis
logici rilevano che la prevalenza lifetime di abuso o
dipendenza da sostanze in pazienti schizofrenici risulta essere del 47% e che l’alcool è la sostanza maggiormente abusata, seguita da cannabis e cocaina (2).
L’assunzione di alcool e di altre sostanze psicoattive
nelle persone con diagnosi di schizofrenia è risultata
essere rispettivamente di 3 e 6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (2). Tale associazione,
oltre ad essere frequente, non sembra essere esente
da rischi, in quanto l’abuso di sostanze psicoattive è
stato più volte associato ad un peggioramento della
schizofrenia per quanto riguarda sia gli aspetti clinici sia di decorso.
Numerosi studi hanno infatti evidenziato che pazienti con “doppia diagnosi” rispetto ai pazienti con
singola diagnosi di schizofrenia risultano più giovani
all’età di esordio e alla prima ospedalizzazione (3,4),
presentano una più elevata incidenza di ricadute e di
ospedalizzazione (5-7), una minore compliance, una
maggiore resistenza al trattamento farmacologico
(8,9), un peggioramento della sintomatologia positiva
(10,11) e mostrano, inoltre, una più alta incidenza di
suicidi e di comportamenti aggressivi e violenti
(12,13).
Le differenti ipotesi proposte per spiegare la relazione tra abuso di sostanze e schizofrenia si possono
classificare in quattro modelli patogenetici: 1) modelli di vulnerabilità, secondo i quali l’abuso di sostanze
potrebbe precipitare l’insorgenza di schizofrenia in
soggetti predisposti (14) o addirittura esserne la causa (15); 2) modelli di automedicazione (self-medication) (16,17), secondo i quali i pazienti ricorrerebbero all’uso di sostanze per combattere i sintomi angoscianti della malattia (disforia, anedonia e depressione) e gli effetti collaterali del trattamento farmacologico (EPS e discinesia tardiva), eventualmente sulla
base di predisposizioni temperamentali (18); 3) modelli unitari (common factor hypothesis), che postulano la presenza di una vulnerabilità genetica che determinerebbe una sovrapposizione dei meccanismi
neurobiologici dei due disturbi (19-21); 4) modelli di
casualità (independent occurrence hypothesis), secondo i quali la schizofrenia e i disturbi da abuso di sostanze sarebbero due disturbi tra loro indipendenti
che semplicemente condividono alcune caratteristiche socio-epidemiologiche come la prevalenza e il
picco di età d’esordio (22).
Sebbene negli ultimi venti anni la letteratura scientifica si sia occupata estesamente dell’argomento
“doppia diagnosi”, alcuni aspetti restano tuttora poco
esplorati. In particolare, nonostante sia evidente la
difficoltà nel trattare in modo adeguato questa popolazione di pazienti, ancora non è emersa una terapia
farmacologica adeguatamente efficace su entrambi i
disturbi. Questo potrebbe essere dovuto sia a una
mancanza di studi controllati riguardo l’argomento,
data la difficoltà a trattare sia la schizofrenia sia il disturbo da assunzione di sostanze, sia a una non ancora esaustiva conoscenza del substrato neurobiologico
di queste patologie (23). I neurolettici tradizionali,
nonostante la comprovata efficacia sulla sintomatologia positiva della schizofrenia, risultano di scarso effetto nella cura dei pazienti con doppia diagnosi, probabilmente contribuendo anche all’utilizzo di sostanze allo scopo di ridurre alcuni effetti collaterali indesiderati del trattamento neurolettico (24). Allo stato
attuale sembrerebbe che i migliori risultati terapeutici siano ottenuti con l’utilizzo di antipsicotici atipici,
in quanto, oltre a migliorare la sintomatologia positiva, negativa e affettiva della schizofrenia, presentano
anche un’azione di stabilizzazione dell’umore, diminuiscono l’aggressività, l’impulsività, l’insorgenza di
disturbi extrapiramidali, di discinesia tardiva e di suicidio, migliorano inoltre la sfera cognitiva (25-27). La
maggior parte degli studi presenti in letteratura riguarda l’utilizzo della clozapina, che in più lavori è risultata associata ad una riduzione sia della sintomatologia della schizofrenia sia della contemporanea assunzione di sostanze e del relativo craving (28-31). In
particolare, è stato riscontrato che pazienti con “doppia diagnosi” rispondono alla clozapina in modo simile (32), se non migliore (33), rispetto ai pazienti
con sola diagnosi di schizofrenia. Tuttavia la clozapina presenta numerose note limitazioni che non la fanno ritenere il trattamento di prima scelta, se non in
casi di comprovata resistenza al trattamento con altri
neurolettici. Per tali motivi sarebbe importante valutare l’efficacia clinica degli altri antipsicotici atipici,
per i quali si hanno ancora scarse informazioni (3436). Tra i nuovi antipsicotici atipici, l’olanzapina presenta una comprovata efficacia sulla sintomatologia
positiva, negativa, affettiva e cognitiva della schizofrenia, associata a una bassa incidenza di effetti collaterali di tipo extrapiramidale e di discinesia tardiva
(37). Inoltre, precedenti studi hanno dimostrato l’utilità del trattamento con olanzapina sia nel controllare le proprietà di rinforzo della cocaina alla base del
craving per questa sostanza (38), sia nel migliorare la
sintomatologia in pazienti con disturbi psicotici indotti da cannabis (39).
Scopo del presente studio è quello di valutare, in
uno studio con disegno aperto, l’efficacia terapeutica
e la tollerabilità di olanzapina a 4 settimane, 12 settimane e 6 mesi in un gruppo di pazienti schizofrenici
cronici con concomitante diagnosi di abuso di cannabis.
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Orlandi V, et al.
MATERIALE E METODI
le psicopatologiche: Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS) (42); Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS) (43); Scale for the Assessment of Negative
Symptoms (SANS) (44). La terapia con olanzapina veniva considerata efficace se determinava una riduzione di
almeno il 25% dei valori basali di ciascuna scala psicopatologica.
Per valutare la tollerabilità del trattamento, sono state inoltre somministrate alla visita basale, alla I visita, alla II visita e alla III visita le seguenti scale di valutazione:
Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) (45)
per le discinesie; Barnes Akathisia Rating Scale (BARS)
(46) per l’acatisia; Simpson-Angus Scale (SAS) (47) per
gli effetti collaterali tipo parkinsoniano.
La valutazione sia dell’efficacia clinica sia della tollerabilità è stata effettuata sia sul campione totale di 11
soggetti, sia ponderato per la classe di età, utilizzando
due fasce di età: dai 21 ai 30 anni (n=4) e dai 31 ai 43 anni (n=7).
L’analisi dei dati sperimentali è stata condotta utilizzando il programma statistico SAS vers. 8.02. Prima di effettuare l’analisi dei dati, sono state controllate l’accuratezza della loro immissione e l’eventuale presenza di valori mancanti. Le caratteristiche basali dei pazienti (sesso, età, anni di malattia, diagnosi e terapia) sono state
analizzate come frequenze (Chi-square test o Fischer
exact test) o come medie e deviazione standard. I dati parametrici sono stati analizzati con ANOVA. Le modifiche dei dati dall’ammissione alla sperimentazione all’ultima visita sono state analizzate con analisi della varianza a misurazioni ripetute e confronti multipli. Le modifiche nei dati categorici sono state analizzate con il test
Chi-square o il Cochran-Mantel-Haenszel test. I valori di
significatività sono stati fissati per p≤0.05.
I dati utilizzati nel presente studio sono stati ottenuti
da un più vasto campione di 125 pazienti, di sesso maschile, consecutivamente ricoverati presso il reparto del
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica dell’Università La Sapienza di Roma. Tutti i pazienti del campione presentavano una diagnosi di schizofrenia cronica e di abuso di cannabis secondo i criteri del
DSM-IV (40), erano in grado di fornire il proprio consenso informato allo studio e non presentavano alcun segno di origine organica per il disturbo psicotico, né alcuna diagnosi di ritardo mentale o malattia neurologica conosciuta (41).
I criteri di inclusione per il seguente studio consistevano in: storia di assunzione di cannabis sospesa almeno 3
mesi prima della presente ospedalizzazione, nessuna storia
di abuso o dipendenza da altre sostanze, adesione al programma di trattamento ambulatoriale previsto per i 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto.
Tutti i pazienti dovevano essere in trattamento farmacologico con olanzapina.
Dei 125 pazienti del campione totale, 11 pazienti sono
risultati arruolabili per il presente studio. La terapia con
olanzapina è stata somministrata secondo uno schema
terapeutico consistente in una dose iniziale di 5 mg/die,
aumentata fino ad un dosaggio massimo di 20 mg/die nell’arco di 2 settimane. Di tutti i pazienti sono state valutate le principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche (Tabella 1).
Per valutare l’efficacia clinica dell’olanzapina sono
state somministrate al momento dell’ingresso in reparto
(visita basale), dopo 4 settimane (I visita), dopo 12 settimane (II visita) e dopo 6 mesi (III visita), le seguenti sca-
Tabella 1. Principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione in studio (n=11 pz)
Sesso
Età media±ds (aa)
Fumatori (%)
Assume caffè (%)
Alcool (%)
Terapie precedenti con neurolettici
Età primo episodio (aa)
Giorni dall’inizio del corrente episodio (gg)
Diagnosi
11 maschi (100%)
0 femmine (0%)
32.09±7.23
Sì: 81.8% (in media 23 sigarette al dì)
No: 9.1%
Non risponde: 9.1%
Sì: 45.45% (in media 2 caffè al dì)
No: 36.36%
Non risponde: 18.19%
Sì: 45.45% (in media 2.60 bicchieri di vino al dì)
No: 36.36%
Non risponde: 18.19%
Neurolettici tradizionali= 8 pz
Risperdone= 3 pz
Clozapina= 1 pz
Nessuna terapia precedente= 1 pz
23.27±7.33
59.80±122.62
Schizofrenia Disorganizzata= 2 pz
Schizofrenia Paranoide= 6 pz
Schizofrenia Indifferenziata= 2 pz
Disturbo Schizoaffettivo= 1 pz
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L’impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia diagnosi di schizofrenia e abuso di cannabis
RISULTATI
Al termine dei 6 mesi di follow-up (III visita) è stata evidenziata una riduzione significativa (p≤.05) del
punteggio totale della PANSS, della BPRS e della
SANS rispetto ai valori basali (visita 0) (Tabella 2). Al
termine dell’osservazione, il trattamento con olanzapina è risultato efficace alla PANSS in 9 (81.82%) degli
Tabella 2. Modificazione dei punteggi totali delle scale PANSS, BPRS e SANS in corso di trattamento con olanzapina, nel campione totale (n=11) e in rapporto a fasce di età
PANSS
(totale n=11)
Basale
I visita
II visita
III visita
Media±ds
p
Risposta (%)
106.55±12.83
-
88.73±12.51
p<0.01*
18.18%
83.82±19.62
p<0.01*
36.36%
71.29±12.02
p<0.01*
81.82%
59.36±6.80
48.91±8.04
p<0.01*
sì=3 pz (27.3%)
sì=8 pz (72.7%)
28.82±28.65
p<0.01*
37.86±7.60
p<0.01*
45.73±22.12
31.45±15.78
p<0.01*
sì= 10 pz (90.9%)
28.82±28.65
p<0.01*
sì=8 pz (72.7%)
22.86±18.45
p<0.01*
sì= 9 pz (81.8%)
Basale
I visita
II visita
III visita
101.75±5.737
85.50±11.68
p=0.132
sì= 1 pz (25%)
80.50±14.66
p=0.043*
sì= 1 pz (25%)
69.50±10.54
p=0.006*
sì= 4 pz (100%)
55.25±3.77
44.00±8.16
p=0.088
sì= 2 pz (50%)
41.75±5.9
p=0.028*
35.00±3.74
p=0.007*
53±30.39
43.50±13.10
p=0.434
sì= 3 pz (75%)
41.75±27.18
p=0.506
sì=2 pz (50%)
27.50±20.07
p=0.128
sì= 3 pz (75%)
Basale
I visita
II visita
III visita
109.29±15.29
90.57±13.49
p=0.003*
sì= 1 pz (14.29%)
85.71±22.85
p=0.011*
sì= 3 pz (85.7%)
73.67±15.89
p=0.003*
sì= 5 pz
61.71±7.22
51.71±7.01
p=0.002*
sì= 1 pz (14.3%)
48.57±12.53
p=0.010*
sì= 3 pz (57.2%)
41.67±10.69
p=0.006*
sì= 4 pz (57.1%)
41.57±17.27
24.57±13.30
p<0.001*
21.43±28.69
p=0.020*
23.86±29.32
p=0.026*
sì=7 pz (100%)
sì= 6 pz (85.7%)
sì= 6 pz (85.7%)
BPRS
Media±ds
p
Risposta (%)
sì=5 pz (45.5%)
SANS
Media±ds
p
Risposta (%)
PANSS
Età 21-30 aa (n=4)
Media±ds
p
Risposta (%)
BPRS
Media±ds
p
Risposta (%)
sì= 1 pz (25%)
sì= 4 pz (100%)
SANS
Media±ds
p
Risposta (%)
PANSS
Età 31-43 aa (n=7)
Media±ds
p
Risposta(%)
(71.4%)
BPRS
Media±ds
p
Risposta (%)
SANS
Media±ds
p
Risposta (%)
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Orlandi V, et al.
11 pazienti, specialmente nel gruppo di età 21-30 aa
(n=4) (Tabella 2). I singoli item della PANSS che presentano un miglioramento significativo sono riportati
nella Tabella 3.
Alla BPRS, 8 pazienti (72.73%) hanno presentato
un significativo miglioramento al termine del followup, con l’efficacia clinica che risultata migliore per il
gruppo di età compresa tra i 21 e i 30 anni (Tabella 2).
Una significativa riduzione di sintomatologia è stata
anche riscontrata alla SANS (Tabella 2). Le dimensioni della scala con miglioramento significativo risultano: appiattimento affettivo, alogia, apatia, attenzione
(Tabella 3). In termini di efficacia clinica, alla conclusione del periodo di osservazione 9 pazienti (81.82%)
su 11 hanno presentato una riduzione di almeno il
25% dei valori basali, soprattutto i pazienti appartenenti alla seconda fascia di età (Tabella 2).
Per quanto riguarda la tollerabilità, non si sono riscontrate elevazioni del punteggio totale e delle sottoscale della AIMS in seguito alla somministrazione di
olanzapina, con una non significativa riduzione dei
punteggi medi rispetto alla visita basale (Tabella 4).
Anche la BARS non ha evidenziato significativi aumenti del punteggio totale ai vari tempi di valutazione,
presentando una generale riduzione dei valori dalla visita 0 alla visita 3, che però è risultata significativa solo
per i pazienti di fascia di età compresa tra 31 e 43 anni
(Tabella 4). La presenza di sintomatologia di tipo
parkinsoniano è risultata, infine, significativamente migliorata, fino all’estinzione, in seguito all’introduzione
di olanzapina con marcata riduzione soprattutto nel
gruppo con fascia di età maggiormente elevata (Tabella 4).
DISCUSSIONE
Dai nostri risultati emerge che l’olanzapina potrebbe essere un trattamento efficace in pazienti con schizofrenia e contemporaneo abuso di cannabis. Sebbene
il campione sia costituito da un esiguo numero di soggetti, questo studio conferma l’utilità della somministrazione di antipsicotici atipici in pazienti con doppia
diagnosi e sottolinea la necessità di approfondire questo campo di ricerca, con maggiore attenzione sia clinica sia sperimentale verso questo controverso argomento. L’antipsicotico atipico con maggiore evidenza
di efficacia in pazienti con doppia diagnosi è la clozapina che, oltre ad essere di comprovata efficacia nel
trattamento della schizofrenia resistente al trattamento (48), risulta essere, ad oggi, il neurolettico maggiormente efficace in pazienti con doppia diagnosi sia da
un punto di vista clinico (32) sia da un punto di vista di
riduzione dell’abuso di sostanze (30). In particolare, la
clozapina, in un recente studio (35), è dimostrata essere superiore al risperidone nel promuovere e nel mantenere l’astinenza da alcool e cannabis in pazienti schizofrenici. I buoni risultati ottenuti con la clozapina sono in seguito stati replicati anche con l’olanzapina, sia
in popolazioni di pazienti resistenti al trattamento in
cui i pazienti con abuso di sostanze rispondevano in
misura uguale ai non abusatori (37), sia in uno studio
in aperto in cui il 70% dei pazienti (n=21) al termine
del periodo di osservazione (12 mesi) ha presentato
una remissione dell’abuso di sostanze e una significativa riduzione degli effetti collaterali e della psicopatologia (49). Più controverso risulta, invece, l’utilizzo del
risperidone che, nonostante i primi incoraggianti report e la recente scoperta di potenziali proprietà anticraving in pazienti con schizofrenia e dipendenza da
cocaina (50), non ha confermato la sua efficacia in pazienti con abuso di cannabis. Ancora scarse informazioni si hanno circa la quetiapina (36).
La maggiore efficacia di clozapina e olanzapina in
pazienti con doppia diagnosi potrebbe essere spiegata
dall’evidente azione sulle dimensioni psicopatologiche
negativa e affettiva della schizofrenia, che secondo i
sostenitori della teoria della self-medication potrebbero essere alla base della motivazione all’abuso di sostanze (16). In studi precedenti sia clozapina sia olanzapina hanno confermato la loro abilità nel ridurre in
maniera significativa tutte le varie dimensioni della
psicopatologia schizofrenica in pazienti con doppia
diagnosi (48,49). Nel presente lavoro, oltre a una significativa diminuzione della sintomatologia positiva della schizofrenia, i pazienti trattati con olanzapina hanno
presentato un decremento significativamente importante sia della sintomatologia negativa generale, sia
della sintomatologia affettiva, come evidenziato da
una diminuzione dei punteggi delle scale psicopatologiche generali e in particolare agli item inerenti l’eccitamento, l’appiattimento affettivo, il ritiro emozionale,
l’apatia, la preoccupazione somatica, l’ostilità, la tensione e la depressione. Questi risultati sono in larga
parte sovrapponibili al miglioramento evidenziato in
popolazioni di pazienti schizofrenici, ma potrebbero
assumere particolare rilevanza in popolazioni con doppia diagnosi nelle quali le principali motivazioni all’abuso di sostanze risiedono nella necessità di conformarsi alle richieste del contesto sociale di appartenenza, di ridurre sentimenti di disforia, ansia e depressione e di migliorare il ritiro sociale (51). Inoltre, in un recente modello eziopatogenetico (52) è stato proposto
che l’elevata impulsività potrebbe costituire un fattore
favorente l’abuso di sostanze in pazienti schizofrenici
(53) e in questo senso l’utilizzo di antipsicotici con pro-
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 5
360
L’impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia diagnosi di schizofrenia e abuso di cannabis
Tabella 3. Modificazione dei singoli item delle scale PANSS e SANS in corso di trattamento con olanzapina
PANSS
media±ds
basale
I visita
II visita
III visita
Delirio
5.09±1.700
4.55±1.864
(p=0.025*)
4.45±1.508
(p=0.224)
4.18±1.834
(p=0.117)
Allucinazioni
4.27±2.328
3.18±1.722
(p=0.038*)
3.36±1.912
(p=0.277)
3.09±1.973
(p=0.168)
Eccitamento
2.91±1.446
2.64±1.362
(p=0.574)
2.36±1.43
(p=0.192)
2.09±1.640
(p=0.042*)
Sospettosità
3.73±1.421
3.09±1.514
(p=0.089)
2.36±1.120
(p=0.001*)
2.27±1.272
(p<0.001*)
Ostilità
2.64±1.286
2.27±1.421
(p=0.167)
2.00±1.414
(p=0.011*)
2.00±1.612
(p=0.046*)
Appiattimento affettivo
3.73±1.679
3.27±1.618
(p=0.176)
2.73±1.618
(p=0.033*)
2.64±1.690
(p=0.059)
Ritiro emozionale
3.18±1.722
2.27±1.191
(p=0.010*)
2.82±1.888
(p=0.397)
2.55±1.753
(p=0.208)
Scarso rapporto
4.64±1.286
3.73±1.272
(p=0.033*)
3.36±1.502
(p=0.014*)
3.09±1.578
(p=0.007*)
Apatia
3.45±1.916
2.45±1.695
(p=0.019*)
2.81±1.722
(p=0.067)
2.64±1.629
(p=0.031*)
Difficoltà nel pensiero
astratto
3.73±1.618
2.73±1.421
(p=0.102)
2.45±1.635
(p=0.018*)
2.09±1.640
(p=0.009*)
Mancanza di spontaneità
2.82±1.991
1.82±0.982
(p=0.026*)
1.82±1.079
(p=0.019*)
1.73±1.272
(p=0.010*)
Pensieri stereotipati
2.64±1.362
1.82±1.079
(p=0.011*)
1.64±1.120
(p=0.004*)
1.82±1.250
(p=0.011*)
Preoccupazione somatica 3.73±2.284
2.91±1.814
(p=0.020*)
2.82±1.601
(p=0.117)
2.64±1.433
(p=0.082)
Tensione
3.27±1.009
2.82±1.168
(p=0.096)
2.36±1.027
(p=0.010*)
2.18±0.982
(p=0.006*)
Manierismi e postura
2.73±1.618
1.82±1.079
(p=0.043*)
1.55±1.036
(p=0.014*)
1.55±1.036
(p=0.019*)
Depressione
2.36±0.924
2.18±0.982
(p=0.441)
1.91±1.136
(p=0.271)
1.45±0.688
(p=0.016*)
Non cooperazione
3.73±2.328
2.82±1.779
(p=0.016*)
3.00±1.949
(p=0.054)
2.91±1.868
(p=0.055)
Disorientamento
2.27±1.489
1.64±0.924
(p=0.111)
1.36±0.505
(p=0.043*)
1.36±0.674
(p=0.053)
Mancanza di giudizio
6.45±0.68
5.91±0.701
(p=0.052)
5.27±1.104
(p=0.003*)
4.7±1.555
(p=0.005*)
Disturbo della volontà
4.64±1.286
4.00±1.265
(p=0.046*)
4.27±1.191
(p=0.459)
4.00±0.894
(p=0.132)
Preoccupazione
3.64±1.362
3.36±1.629
(p=0.341)
3.27±0.786
(p=0.341)
2.64±0.674
(p=0.049*)
(Segue)
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 5
361
Orlandi V, et al.
(Segue) Tabella 3. Modificazione dei singoli item delle scale PANSS e SANS in corso di trattamento con olanzapina
SANS
basale
I visita
II visita
III visita
Appiattimento affettivo
2.64±1.206
1.3|±0.809
(p=0.002*)
1.18±1.537
(p<0.001*)
1.09±1.300
(p<0.001*)
Alogia
1.91±1.446
0.91±1.044
(p<.001*)
0.91±1.446
(p=.019*)
0.73±1.272
(p=0.011*)
Apatia
2.09±1.136
1.73±1.348
(p=0.420)
1.45±1.036
(p=0.046*)
1.18±1.079
(p=0.024*)
Attenzione
1.36±1.286
0.91±1.514
(p=0.320)
0.73±1.421
(p=0.132)
0.55±1.214
(p=0.031*)
Tabella 4. Tollerabilità al trattamento con olanzapina valutata mediante AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale), BARS
(Barnes Akatasia Rating Scale) e SAS (Simpson-Angus Scale)
AIMS
Totale (n=11)
Media±ds
p
BARS
Media±ds
p
SAS
Media±ds
p
AIMS
Età 21-30 aa (n=4)
Media±ds
p
BARS
Media±ds
p
SAS
Media±ds
p
AIMS
Età 31-43 aa (n=7)
Media±ds
p
BARS
Media±ds
p
SAS
Media±ds
p
Basale
I visita
II visita
2.00±4.074
1.45±2.505
N. S
0.36±1.206
N. S
0.43±1.134
N. S
2.45±3.44
1.27±2.68
N. S
1.27±2.68
N. S
0.71±1.49
N. S
4.27±2.68
2.45±1.36
p<0.05*
1.18±1.40
p<0.05*
0.29±0.48
p<0.05*
Basale
I visita
II visita
III visita
0.25±0.500
0.50±1
p=0.5
0.00±0.00
p=0.5
0±0
p=0.5
0.25±0.5
0.25±0.5
0.5±1
p=0.391
0.25±0.5
3.00±2.449
1.75±1.258
p=0.278
1.25±2.500
p=0.391
0.25±0.50
p=0.115
Basale
I visita
II visita
III visita
3±4.933
2±3
p=2
0.57±1.512
p=3.645
0.43±1.134
p=3.952
3.71±3.817
1.86±3.28
p=0.066
0.86±2.26
p=0.30*
0.57±1.51
p=0.029*
5.00±2.708
2.86±1.345
p=0.037*
1.14±0.378
p=0.010*
0.71±0.48
p=0.008*
prietà di stabilizzazione dell’umore, come l’olanzapina,
potrebbe rappresentare un’utile strategia terapeutica
in pazienti schizofrenici a rischio di abuso di sostanze.
Negli ultimi anni è stato, infine, più volte rilevato come la migliore terapia per pazienti con doppia diagno-
III visita
si dovrebbe prevedere un trattamento integrato dei
due singoli disturbi, in una medesima struttura clinica
e con tempi di osservazione relativamente lunghi (54).
A tale proposito, l’ottimizzazione del trattamento antipsicotico con farmaci dotati di un profilo di tollerabi-
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 5
362
L’impiego di neurolettici atipici in pazienti con doppia diagnosi di schizofrenia e abuso di cannabis
lità migliore e una pari, se non maggiore, efficacia terapeutica, almeno in questa sottopopolazione di pazienti, potrebbe costituire un utile strumento terapeutico, sia per il disturbo psicotico in sé, sia per favorire
l’adesione dei pazienti schizofrenici a programmi specifici di trattamento della contemporanea assunzione
di sostanze.
I neurolettici tradizionali, a fronte di una comprovata efficacia sulla sintomatologia produttiva, presentano una serie di limitazioni in popolazioni di pazienti
con doppia diagnosi (9). In particolare, l’insorgenza di
EPS è un fattore da tenere in debita considerazione, in
quanto, oltre al comprovato rischio di peggioramento
conferito dall’abuso di sostanze soprattutto in termini
di maggiore incidenza di discinesia tardiva (55), alcuni
autori hanno rilevato che potrebbe determinare un
peggioramento delle condotte tossicofiliche, con assunzione impropria di sostanze dotate in qualche misura di azione anticolinergica (16). È stato argomentato che l’elevata affinità per i recettori D2 da parte dei
neurolettici a elevata potenza potrebbe determinare
una sovraregolazione e una supersensibilità di questi
recettori, che potrebbero favorire sia il rinforzo positivo da parte delle sostanze di abuso, sia l’insorgenza di
EPS (56). Per tali motivi sarebbe maggiormente indicato l’uso di antipsicotici atipici, che presentano una
differente affinità per i recettori D2 e un più ampio
profilo recettoriale, essendo attivi anche sui recettori
D1, implicati nei meccanismi di rinforzo, e sul sistema
serotoninergico (recettori 5-HT2 e 5-HT3), l’azione sul
quale faciliterebbe il rilascio di dopamina e ridurrebbe
gli effetti collaterali (57). Inoltre, una maggiore efficacia mostrata dai neurolettici atipici sulla sintomatologia negativa e cognitiva della schizofrenia, associata a
una più rapida dissociazione dai recettori dopaminergici, sembrerebbe associata a una ridotta insorgenza di
disforia, legata invece al trattamento con neurolettici
tradizionali e ritenuta alla base di possibili aspetti di
automedicazione (58).
Questo studio presenta delle evidenti limitazioni sul
piano clinico, quali l’esiguità del campione e l’assenza
di un gruppo di controllo, che non permettono la generalizzazione dei risultati. La mancanza, inoltre, di test
tossicologici per lo screening delle sostanze assunte
non consente di poter valutare l’efficacia dell’olanzapina nel prevenire la ricaduta nell’assunzione di sostanze durante il periodo di studio, rendendo quindi
necessario basarsi sulle dichiarazioni fornite dai pazienti, che comunque in precedenti studi si sono rilevate attendibili (59). Tuttavia, nonostante tali limitazioni, questo lavoro, riportando la tollerabilità e l’efficacia di olanzapina in pazienti con abuso di cannabis,
potrebbe suggerire l’impiego di questo agente nel trat-
tamento di pazienti con doppia diagnosi, rendendolo
quindi un’alternativa alla clozapina (60).
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