vendita di prodotti alimentari e non alimentari

Marca
Bollo
€ 10,33
modello domanda rilascio CIS e varie autorizzazioni.doc
DA PRESENTARE SOLO IN CASO DI
VENDITA DI PRODOTTI ALIMENTARI
Al Sig. SINDACO del Comune di
Il sottoscritto
nato a
il
residente nel Comune di
via/piazza
nella sua qualità di
n.
cap
n.
cap
(1)
della Ditta
con sede via/piazza
Codice Fiscale
o
Partita IVA
(1) Titolare, Legale rappresentante
COMUNICA
di esercitare l’attività di vendita nei locali siti in:
dei seguenti prodotti:
(¯barrare le caselle corrispondenti alle categorie merceologiche di prodotti oggetto di vendita):
ALIMENTARI
prodotti alimentari freschi e comunque conservati, compresi il pane, il latte ed i derivati e le bevande, anche alcoliche
(esclusi soltanto i prodotti ortofrutticoli freschi, le carni fresche delle specie ittiche e le carni fresche e congelate delle
altre specie animali, frattaglie) (ex tabella merceologica 1a DM 375/88)
carni e frattaglie di tutte le specie animali fresche, conservate e comunque preparate e confezionate– salumi – altri
prodotti alimentari a base di carni – uova (ex tabella merceologica 2a DM 375/88)
prodotti ittici o carni delle specie ittiche, ivi compresi molluschi, crostacei, echinodermi e anfibi freschi, conservati e
comunque preparati e confezionati (ex tabella merceologica 5a DM 375/88)
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(continua a pagina seguente)
4
prodotti ortofrutticoli freschi, conservati e comunque preparati e confezionati - altri prodotti alimentari comunque
conservati preconfezionati - olii e grassi alimentari di origine vegetale - uova – bevande, anche alcoliche (ex tabella
merceologica 6a DM 375/88)
5
dolciumi freschi, conservati e comunque preparati e confezionati (compresi i generi di pasticceria e gelateria) (ex tabella
merceologica 7a DM 375/88)
6
alimenti surgelati
7
altri prodotti alimentari (indicare i generi merceologici):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
NON ALIMENTARI
8
articoli di abbigliamento, ecc. (ex tabella merceologica 9a DM 375/88)
9
prodotti tessili, ecc.(ex tabella merceologica 10a DM 375/88)
10
oggetti preziosi (ex tabella merceologica 11a DM 375/88)
11
mobili – articoli casalinghi – elettrodomestici –materiale elettrico , ecc. (ex tabella merceologica 12a DM 375/88)
12
libri e altre pubblicazioni, ecc. (ex tabella merceologica 13a DM 375/88)
13
altri prodotti non alimentari (indicare le categorie merceologiche):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(continua a pagina seguente)
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CHIEDE
il rilascio di
¯
–
–
–
–
–
–
(barrare le caselle corrispondenti)
Certificato di idoneità igienico-sanitaria, previsto dall'art. …….. del Regolamento Comunale d'Igiene (solo in caso di
vendita di prodotti alimentari deperibili o sfusi).
Autorizzazione sanitaria alla vendita di latte pastorizzato, prevista dall’art. 22 del RD 09/05/1929, n. 994.
Autorizzazione sanitaria alla vendita di carne fresca, congelata o comunque preparata, prevista dall’art. 29 del RD
20/12/1928, n. 3298.
Autorizzazione sanitaria alla vendita di prodotti ittici o dell’industria salumiera e conserviera, prevista
dall’art. …….. del Regolamento Comunale dei Servizi Veterinari.
Attestato idoneità alla vendita di alimenti surgelati, previsto dall’art. 3 della legge 27/01/1968, n. 32.
Altro …………………………………………………………………………………………….
COMUNICA CHE:
(barrare le caselle corrispondenti) °
SI’
1. La ditta è iscritta alla C.C.I.A.A.
2. L'esercizio è già predisposto
3. L'esercizio è in corso di allestimento
°
NO
(codice ISTAT assegnato n. …………)
(opere pronte dopo il ………………)
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
1.
2.
3.
4.
5.
(barrare le caselle corrispondenti) °
SI’
Pianta planimetrica e sezione quotate dei locali in duplice copia 1:100 o superiore, con l'indicazione della
destinazione d'uso dei locali e firmate dal titolare o dal legale rappresentante
Descrizione dei locali, degli impianti, delle attrezzature e dei sistemi adottati per assicurare la salubrità e la
conservazione delle sostanze alimentari
Attestazione di idoneità delle attrezzature e degli impianti rilasciata dal fabbricante a entrare in contatto con
alimenti;
Copia atto costitutivo (se trattasi di società)
Attestazione del versamento della tariffa dovuta per prestazioni rese dai Servizi delle Aziende U.L.S.S., da calcolare
secondo le istruzioni allegate, effettuato sul c/c/p n.12239372 intestato all’Azienda ULSS n. 20 di Verona - Servizio
Tesoreria.
Si richiede di trasmettere ogni comunicazione al seguente:
Indirizzo
Telefono/Fax
,
(luogo)
(data)
(timbro Ditta e firma titolare o legale rappresentante)
Pag.3/3
°
NO
AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Sede legale: Via Valverde, 42 - Verona - tel. 045/8075511 - fax 045/8075640
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Via S. D’Acquisto, 7 - C.A.P. 37122 Verona – tel. 045/8075911, fax 045/8075003
Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione
UFFICIO IGIENE DEGLI ALIMENTI
ALLEGATO: istruzioni per il pagamento
La somma da versare è da calcolare secondo le indicazioni fornite dalla DGR 31/12/2001, n. 3888
ed è costituita dalla somma degli importi di cui ai punti A, B e C:
A) Sopralluogo (tempo in loco con verbale):
1
2
Per ogni ora o frazione di ora
Massimo complessivo giornaliero per singolo sopralluogo
€ 52,00
€ 155,00
N.B. All’atto della richiesta dovrà essere versato il minimo; l’eventuale integrazione verrà richiesta
prima della consegna dell’atto.
B) Spese di trasferta:
Per le prestazioni di durata fino a 8 ore
Entro il raggio di 50 Km dalla sede di servizio
Entro il raggio di 100 Km dalla sede di servizio
€.
€.
13,00
26,00
C) Parere igienico sanitario al fine di:
Rilascio di autorizzazione sanitaria, nullaosta, attestazioni o certificazioni
di idoneità igienico-sanitaria per spacci di vendita di prodotti di origine
non animale; impianti o laboratori per la produzione, preparazione e/o
confezionamento e/o deposito di alimenti di origine non animale, additivi
alimentari, compreso essiccazione funghi eduli; impianti o laboratori per
la produzione e/o preparazione e/o deposito e/o somministrazione di
prodotti surgelati; attività di preparazione e somministrazione nei pubblici
esercizi (bar, trattoria, ristoranti, ecc.):
- per ogni struttura con superficie complessiva fino a 400 mq;
€ 77,00
- per ogni struttura con superficie complessiva oltre 400 mq fino a € 258,00
1.600 mq;
- per ogni struttura con superficie complessiva oltre 1.600 mq.
€ 516,00
Totale versamento
€ _______
N.B. Sul bollettino di c.c.p. n. 12239372 intestato all’Azienda U.L.S.S. 20 di Verona – Servizio
Tesoreria dovranno essere indicate chiaramente le generalità ed il recapito della persona o della
ditta cui intestare la relativa fattura. Nella causale di versamento dovrà inoltre comparire la dizione
"Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione - Codice prestazione 576 – Prestazione esclusa
dall’I.V.A.".
RELAZIONE SOMMARIA PER ESERCIZIO DI:
VENDITA DI PRODOTTI ALIMENTARI E NON ALIMENTARI
Il sottoscritto dichiara che la azienda di vendita di prodotti alimentari e non alimentari
indicati nella domanda possiede i seguenti requisiti:
Riservato ULSS
Verifica ULSS
(barrare la casella corrispondente)
SI
NOTIZIE GENERALI
approvvigionamento idrico da acquedotto pubblico
approvvigionamento idrico da acquedotto privata
allega documentazione di potabilità dell'acqua
smaltimento dei rifiuti solidi a mezzo di: (indicare …………………………)
smaltimento degli scarichi liquidi a mezzo di: (indicare ………………………)
impianto di emissione dei fumi autorizzato
addetti : n. …… di cui maschi: n. …… femmine: n. ……
muniti di tessera sanitaria personale
LOCALE DI VENDITA
planimetria allegata
superficie mq ………altezza m ………
pareti lavabili in ………………………fino a m ………
pavimentazione lavabile e impermeabile
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
supplemento aerazione forzata
portata mc/h ………
allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione
del materiale costruttivo
LOCALE DEPOSITO
planimetria allegata
superficie mq ………altezza m ………
pareti lavabili in ………………………fino a m ………
pavimentazione lavabile e impermeabile
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
supplemento aerazione forzata
portata mc/h ………
allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione
del materiale costruttivo
dispositivi idonei ad evitare l'ingresso di insetti o roditori
reti a maglia fitta
altro (indicare …………………………………………………)
allegata descrizione sommaria delle celle frigorifere ed altre attrezzature di
NO
SI
CONFERMA
NO
refrigerazione
ALTRI LOCALI
descrizione sommaria e utilizzo:
planimetria allegata
superficie mq ………altezza m ………
pareti lavabili in ………………………fino a m ………
pavimentazione lavabile e impermeabile
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
supplemento aerazione forzata
portata mc/h ………
allegato elenco sommario degli arredi e delle attrezzature con indicazione
del materiale costruttivo
dispositivi idonei ad evitare l'ingresso di insetti o roditori
reti a maglia fitta
altro (indicare …………………………………………………)
SERVIZI IGIENICI PER IL PERSONALE
planimetria allegata
WC n. ………
superficie mq ……… (lunghezza x larghezza)
altezza m ………
pareti impermeabilizzate in ………………………fino a m ………
pavimentazione in ……………………………
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
supplemento aerazione forzata
portata mc/h ………
comando dei WC manuale tipo
………………………
comando dei WC non manuale tipo ………………………
carta igienica in contenitore protettivo
lavabi n. ………
rubinetti a comando non manuale
distributore automatico di sapone
asciugamani non riutilizzabile
ANTIBAGNO
planimetria allegata
superficie mq ………
altezza m ………
pareti impermeabilizzate in ………………………fino a m ………
pavimentazione in ……………………………
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
³
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
aerazione forzata
portata mc/h ………
porta dotata di chiusura con ritorno automatico
LOCALE SPOGLIATOIO
planimetria allegata
superficie mq ………
altezza m ………
pareti impermeabilizzate in ………………………fino a m ………
pavimentazione in ……………………………
illuminazione naturale
superficie illuminante mq ………
aerazione naturale
superficie finestrata apribile mq ………
aerazione forzata
portata mc/h ………
armadietti individuali a doppio scomparto
Elenco sommario degli arredi e delle attrezzature
Allegato (*)
Tipo macchina o utensile o attrezzatura
Fabbricante
certificato
1. Banchi refrigerati per salumi
2. Banchi refrigerati per formaggii
3. Banchi refrigerati per latte e latticini
4. Banchi refrigerati per pasta fresca
5. Banchi refrigerati per gastronomia
6. Banchi refrigerati per surgelati
7. Banchi refrigerati per pasticceria fresca
8. Scaffali e bilancia per pane sfuso
9. Reparto attrezzato per ortofrutta
10. Bilancia
11. Affettatrice
12.
13.
14.
15.
(*)certificato di conformità rilasciato dal fabbricante (solo se
destinati a venire in contatto con alimenti o se destinati alla
conservazione di surgelati)
Riservato ULSS
………………
(firma richiedente)
………………
(data)
PARERE
FAVOREVOLE
SI
NO
(Firma)
……………………………………………………
IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
domanda cis e altro
…………………………
(data)