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Capitolo 5
ISICO Award 2005
Gli esercizi fisici nel trattamento
per la scoliosi idiopatica
dell’adolescenza. Una revisione
sistematica
S Negrini, G Antonini, R Carabalona, S Minozzi
Introduzione
Per la scoliosi idiopatica sono stati proposti numerosi
trattamenti, compresi l'intervento chirurgico, il corsetto, la
stimolazione elettrica, gli esercizi fisici e la semplice osservazione.
L'efficacia dell'intervento chirurgico e del corsetto, nei casi in cui
questi interventi siano specificamente indicati, è stata dimostrata in
alcuni studi, anche se questi ultimi non erano né studi randomizzati
controllati né studi prospettivi con un follow-up a lungo termine: al
contrario, la tecnica della stimolazione superficiale si è dimostrata
inefficace ed è stata abbandonata.
Mentre gli esercizi fisici, come forma di terapia, hanno goduto di
una certa popolarità in passato e sono tuttora in uso in alcuni paesi
come l'Italia, la Francia e la Germania, in tempi recenti la comunità
scientifica internazionale ha dedicato loro una scarsa
considerazione.
Una ragione di questo fatto potrebbe essere la lunga assenza, con
la sola eccezione di uno studio scientifico secondo le cui
conclusioni gli esercizi fisici non sono in grado di alterare la storia
naturale della scoliosi idiopatica dell'adolescenza, di articoli
provenienti da riviste con revisioni fra pari; comunque, gli studi
apparsi negli ultimi anni hanno sostenuto che esercizi fisici
specifici, con obiettivi ben stabiliti, sono efficaci nel trattamento
della scoliosi idiopatica dell'adolescenza, e alcuni hanno identificato
una base teorica sulla cui forza si potrebbero proporre gli esercizi
fisici. Un'altra possibile ragione per non utilizzare gli esercizi fisici
potrebbe essere data dal fatto che essi sono rivolti a forme leggere
di scoliosi idiopatica dell'adolescenza, normalmente con meno di 30
gradi Cobb, un'ampiezza che nei soggetti completamente cresciuti è
stata considerata significativa, anche se questo punto è ancora in
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fase di dibattito. Ma gli esercizi fisici, una volta che la loro efficacia
sia stata dimostrata, potrebbero essere importanti durante la
crescita, per ritardare o prevenire la necessità di ricorrere a un
corsetto e/o di mantenere la scoliosi al di sotto dei 30 gradi, per
quanto possibile.
Alla luce di tutto questo, è possibile che le differenze nel
comportamento terapeutico adottato nei diversi paesi dipendano
dalla letteratura disponibile in ognuno di essi (per esempio gli
articoli pubblicati in lingue diverse dall'inglese o provenienti da
fonti non indicizzate). Inoltre, gli articoli pertinenti e di buona
qualità possono non necessariamente essere la prerogativa delle
riviste revisionate fra pari. Al fine di verificare questa ipotesi,
abbiamo sviluppato un metodo per revisionare in modo sistematico
tutta la letteratura riguardante il trattamento chinesiologico della
scoliosi idiopatica dell'adolescenza. Abbiamo utilizzato tutti i
database pertinenti e abbiamo effettuato una ricerca manuale in tutte
le riviste minori non in lingua inglese a cui siamo riusciti ad avere
accesso e che siamo riusciti a identificare. Il nostro obiettivo era,
dopo aver revisionato tutta la letteratura e dopo aver verificato la
sua qualità, quello di determinare le conoscenze scientifiche attuali
sull'efficacia degli esercizi fisici come trattamento per la scoliosi
idiopatica dell'adolescenza e di raggiungere, su questa base, una
conclusione clinica basata sull'evidenza.
Metodi
Abbiamo eseguito ricerche nei database Medline, Embase,
Cinhal e Cochrane Library, utilizzando sia testo libero che parole
chiave nei relativi thesauri (Mesh ed Emtree). Abbiamo effettuato
ricerche nei database partendo dalla data del loro avvio fino al mese
di dicembre 2002, senza applicare alcuna restrizione legata alla
lingua. Per la ricerca con testo libero, abbiamo utilizzato i seguenti
termini: "scoliosi idiopatica ED esercizio", "scoliosi idiopatica ED
esercizi", "scoliosi idiopatica E attività sportive", "scoliosi
idiopatica E attività sportiva", "scoliosi idiopatica E riabilitazione",
"scoliosi idiopatica E fisioterapia". Per la ricerca in Medline
abbiamo utilizzato i seguenti termini Mesh: "scoliosi" E "terapia
chinesiologica" O "riabilitazione". Abbiamo effettuato ricerche
anche nelle bibliografie degli articoli reperiti. Infine, abbiamo
eseguito una ricerca manuale sui giornali elencati nella Tabella 1.
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Capitolo 5
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I criteri di inclusione erano i seguenti: pazienti - diagnosi di
scoliosi idiopatica dell'adolescenza, pazienti trattati esclusivamente
con gli esercizi fisici; intervento sperimentale - intervento di
controllo, misura del risultato; risultato - gradi Cobb; progetto di
studio - qualsiasi progetto di studio.
Abbiamo valutato la validità interna degli studi reperiti (qualità
metodologica), prendendo in considerazione i seguenti fattori:
studio controllato, assegnazione casuale vs altri criteri per
l'intervento sperimentale e di controllo, studio prospettico vs
retrospettivo, dimensione del campione, modalità di reclutamento
descritta, caratteristiche del paziente descritte, intervento descritto,
valutazione in cieco dei risultati, identificazione dei possibili fattori
confondenti, controllo statistico per il fattore confondente.
Risultati
Abbiamo reperito 152 articoli nei database e nelle relative
bibliografie, e 424 mediante ricerche manuali. Partendo dai titoli e
dagli abstract, abbiamo identificato 19 articoli che avevano una alta
probabilità, 32 che avevano una bassa probabilità e 525 che non
avevano alcuna probabilità di soddisfare i criteri di inclusione: gli
articoli appartenenti alla terza categoria sono stati esclusi. Molti
degli articoli reperiti erano scritti in lingue diverse dall'inglese
(italiano, francese, tedesco, russo, polacco, giapponese, ungherese,
rumeno e olandese). Abbiamo reperito tutti gli articoli ad "alta
probabilità"; non siamo stati in grado di reperire i testi completi di
23 articoli a "bassa probabilità" pubblicati in russo, polacco e
tedesco. Dopo la lettura dei testi completi degli articoli reperiti, solo
11 soddisfacevano i criteri di inclusione: tutti appartenevano al
gruppo ad "alta probabilità", mentre nessuno degli articoli a "bassa
probabilità" è stato incluso nella revisione.
Tabella 1. Riviste su cui è stata effettuata una ricerca manuale.
Rivista
Annales de Kinésithérapie
Kinésithérapie Scientifique
Résonances Européennes du Rachis
Cahiers de Kinésitherapie
Ginnastica Medica, Medicina Fisica e Riabilitazione
Chinesiologia Scientifica
Atti GIS; Giornate di Patologia Vertebrale
European Medical Physiology
European Spine Journal
123
Anni oggetto di
ricerca
1978-2002
1978-2002
1994-2002
1978-1997
1953-2002
1978-2002
1978-2002
1978-2002
1989-2002
Lingua
Francese
Francese
Francese
Francese
Italiano
Italiano
Italiano
Inglese
Inglese
Capitolo 5
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Risultati metodologici
I risultati della valutazione metodologica sono mostrati nella
Tabella 2. La qualità degli studi è stata giudicata molto scarsa: 5
studi non erano controllati e prevedevano una sola valutazione della
misura del risultato, prima e dopo l'intervento. Questo tipo di
struttura produce risultati che sono impossibili da interpretare, dato
che è impossibile concludere ragionevolmente che il miglioramento
osservato fosse determinato causalmente dall'intervento: il
cambiamento positivo potrebbe essersi verificato naturalmente o
potrebbe essere il risultato di altri aspetti della terapia condotta
contemporaneamente.
Tre dei sei studi controllati erano prospettici, ma 2 di essi
avevano utilizzato un gruppo di controllo storico: in tali casi
possono esserci numerosi fattori, a parte l'intervento sperimentale,
nei quali i gruppi sperimentale e di controllo differiscono l'uno
dall'altro. Dei 4 studi che avevano un gruppo di controllo
simultaneo, solo uno ha specificato il criterio di assegnazione, che
era la preferenza espressa dal paziente. Il metodo di reclutamento è
stato descritto solo in 2 studi. Nessuno ha cercato di ottenere una
valutazione in cieco del risultato, anche se una simile valutazione
dovrebbe sempre essere prevista come mezzo per limitare la
possibilità di un errore di rilevazione quando è impossibile garantire
il fatto che i pazienti e coloro che somministrano gli interventi siano
posti in cieco. Tre studi hanno cercato di identificare i possibili
fattori confondenti e le fonti di errore, ma solo uno ha tentato di
controllarli mediante un'analisi statistica.
Risultati clinici
Le Tabelle 2, 3, 4 e le Figure 1 e 2 riassumono la metodologia e i
risultati di tutti gli studi inclusi.
Studi con un gruppo di controllo
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Tabella 2. Qualità metodologica degli studi reperiti.
Studio
Studio controllato
Assegnazione casuale
Studio prospettico
Criteri di assegnazione
(diversi dalla
casualità) descritti
12
Hc
No
Si
Na
13
Hc
No
Si
Na
15
Si
No
Si
No
14
No
No
Si
Na
20
Si
No
No
No
21
No
No
Si
Na
23
Si
No
No
No
24
No
No
No
Na
25
No
No
No
Na
26
No
No
Si
Na
Si
22
Si
No
No
Si:
decisione
del
paziente
No
Modalità di
reperimento descritta
Dimensione del
campione: gruppo
sperimentale
Dimensione del
campione: soggetti di
controllo
Caratteristiche del
paziente descritte
Intervento descritto
Valutazione in cieco
dei risultati
Identificazione dei
fattori confondenti
Controllo statistico per
i fattori confondenti
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
42
44
89
12
42
2
34
100
16
0
43
10
7
18
1
57
12
0
10
7
50
50
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Na
No
No
Si
Na
No
No
No
No
Si
Na
Si
Na
No
Na
No
Si
Si
Na
No
Na
No
Si
Na
Na
Na
No
No
No
Na
No
Na
No
Si
Na
Na
Na
16
5
Na: non applicabile; Hc: controllo storico.
Tabella 3. Materiali e metodi degli studi reperiti: popolazioni e follow-up.
Il rimando 15 (Weiss e altri) è stato diviso, secondo lo studio originale, in
2 diversi gruppi di età.
Studi
o
Popolazione
Numero
Follow-up
Età
12
Total
e
99
Eserc
izio
42
Controlli
13
164
44
120
15a
94
30
15
b
16
102
Media
57
Cobb
Range
Media
12-15
10°
13.6
10-15
26°
64
10
4-11
21°
59
43
13
12-14
29.5°
12
12
No
13.1
11-16
33.5°
20
591
422
169
10.10
7-16
15.6°
21
34
34
No
11.6
14.9°
22
23
150
210
100
160
50
50
11
10.8
8.714.1
5-15
10-15
24
43
43
No
12
25
107
107
No
21.6
26
181
181
No
12.7
Range
Media
Range
422°
2032°
552°
568°
2060°
12 mesi
9–15 mesi
2,2 anni
almeno 4
mesi
DS 1,11
anni
DS
3,1
anni
1024°
14°
16°
43°
27°
125
2,10 anni
4 mesi
4,7 anni
19.5°
10.948.8
2,11 anni
10114
°
2 anni
0,7-4,3
3 anni
4,5 anni
1–7 anni
19,5 mesi
almeno 3
mesi
4–6
settimane
6
settimane
33 mesi
Capitolo 5
ISICO Award 2005
Studi con un gruppo di controllo
Lo studio più datato era quello di Stone e altri, che riguardava
pazienti con curve pari a 4–22 gradi Cobb. Dopo aver eseguito gli
esercizi a casa (mobilizzazione, rafforzamento e postura) per 12
mesi (range 9–15) con una compliance del 50%, i tassi di
progressione e di riduzione della curva, pari rispettivamente al 5% e
al 21% (variazione: ± 4 gradi Cobb), sono stati registrati nel gruppo
sottoposto a trattamento. Non è emersa alcuna differenza
statisticamente significativa fra i pazienti e un gruppo di controllo
retrospettivo, né in relazione alla corretta esecuzione né alla
frequenza degli esercizi fisici: dopo il trattamento, il 48% dei
pazienti eseguiva la maggior parte degli esercizi fisici in modo
corretto.
Mollon e Rodot, e Klisic e Nikolic hanno proposto studi su
pazienti di 11 anni di età, con curve di Cobb inferiori a 20 gradi
(media rispettivamente di 17 e 15 gradi). Molto più recentemente,
Ducongé ha aumentato la popolazione dello studio originale di
Mollon. Mollon e Rodot hanno considerato retrospettivamente 160
pazienti di 10 anni di età al momento dell'inizio della terapia:
avevano seguito il programma terapeutico mediante esercizi fisici
(controllo della postura, rafforzamento, allenamento dell'equilibrio)
in modo continuativo, 2 volte alla settimana, prima in ospedale e
poi a casa, fino al completamento della crescita. Sono stati messi a
confronto con 50 soggetti che non hanno rispettato il programma
(quindi soggetti da considerarsi non trattati): la sola differenza
all'inizio dello studio era la curva, che era di 4 gradi Cobb maggiore
nel gruppo trattato. Al follow-up a 4 anni, l'angolo medio e il gibbo
costale erano rispettivamente di 18,5 gradi e 13,3 mm nel gruppo
trattato, contro i 23,2 gradi e i 14,4 mm nel gruppo di controllo. Il
miglioramento e il peggioramento (variazione: ± 3 gradi Cobb)
erano statisticamente significativi: rispettivamente il 62,5% e il 44%
dei soggetti nel gruppo trattato e il 20% e il 75% nel gruppo di
controllo. Non è stata rilevata alcuna differenza significativa fra i
pazienti migliorati e peggiorati, in termini di età, follow-up, tipo di
curva o sesso. Questi risultati sono stati confermati da Ducongé in
591 pazienti: il 42% dei 422 casi trattati è peggiorato, contro il 77%
nel gruppo di controllo. Klisic e Nikolic hanno messo a confronto
100 pazienti trattati e 50 pazienti non trattati: non sono stati forniti
dettagli sul regime di esercizio fisico adottato. Un miglioramento è
126
Capitolo 5
ISICO Award 2005
stato registrato nel 58% e nel 26%, e un peggioramento
Figura 1. Variazione dei gradi Cobb dopo il trattamento negli studi
reperiti. Lo studio di Weiss e altri (2003, rimando n. 15) è stato diviso,
secondo lo studio originale, in 2 diversi gruppi di età (a) e (b): il gruppo di
esercizio includeva anche un sottogruppo (c) che presentava le curve
peggiori.
rispettivamente nel 37% e nel 64%: l'efficacia del trattamento è
risultata maggiore per le curve dorsolombari.
In uno studio prospettico molto recente, Weiss e altri hanno
messo a confronto due gruppi di pazienti provenienti dalla stessa
regione della Germania: un gruppo era stato trattato con un
programma riabilitativo intensivo e ripetuto, della durata di 4–6
settimane presso una struttura ospedaliera, mentre l'altro è stato
semplicemente osservato per un periodo di 52,4 mesi. Sono stati
identificati due sottogruppi pari per sesso (solo donne) ed età (<12 e
12–14 anni); il gruppo di 12-14 anni di età, che ha fatto esercizi
fisici, conteneva una sottoserie che presentava curve più gravi (30
gradi o più). Le differenze statisticamente significative nella
progressione della scoliosi idiopatica dell'adolescenza (con un
peggioramento pari o superiore a 5 gradi) sono state rilevate in tutte
le analisi: i pazienti trattati con gli esercizi fisici hanno sempre
avuto risultati migliori rispetto ai soggetti di controllo.
Den Boer e altri hanno messo a confronto gli esercizi fisici
(rotazione laterale applicata costantemente nella vita e nella postura
di ogni giorno) con il corsetto nei pazienti con curve di 20–32 gradi
Cobb. Una progressione è stata registrata quando era presente una
variazione di almeno 4 gradi in 4 mesi, o di 10 gradi durante l'intero
127
Capitolo 5
ISICO Award 2005
periodo di trattamento, o se la curva raggiungeva i 35 gradi. Non è
Tabella 4. Materiali e metodi degli studi reperiti: esercizi eseguiti e
compliance.
Studio
12
13
15
14
20
21
22
23
24
25
26
Esercizi
Tipo
Metodo di
Milwaukee
Terapia con
rotazioni
laterali
Metodo di
Schroth
MedX
Rotary Torso
Machine
Metodo di
Lione
Molti metodi
Metodo di
Lione
Metodo di
Schroth
Metodo di
Schroth
Metodo di
Schroth
Obiettivi
Mobilizzazione,
rafforzamento postura
Rotazione laterale, postura
Caratteristiche
Istruzioni dai fisioterapisti, esercizi
eseguiti a casa
Istruzioni dai fisioterapisti, rotazione
laterale nella vita quotidiana
Raddrizzamento attivo,
autocorrezione
Rafforzamento
Programma di esercizio ospedaliero
intensivo
Ogni giorno
Controllo della postura,
rafforzamento, equilibrio
Correzione posturale
attiva
2 volte alla settimana con il
fisioterapista + altre a casa
Due volte alla settimana con il
fisioterapista + altre a casa
Controllo della postura,
rafforzamento, equilibrio
Raddrizzamento attivo,
autocorrezione
Raddrizzamento attivo,
autocorrezione
Raddrizzamento attivo,
autocorrezione
2 volte alla settimana con il
fisioterapista + altre volte a casa
3 volte alla settimana con il
fisioterapista
Programma di esercizio intensivo
ospedaliero
Programma di esercizio intensivo
ospedaliero
Compliance
Circa il 50%
95%
71%
vedere il
testo
75%
stata rilevata alcuna differenza fra i gruppi in termini di intenzione
di cura (66% contro 68% rispettivamente nel gruppo che ha
eseguito gli esercizi fisici e nel gruppo che ha indossato il corsetto)
e di efficacia (rispettivamente l'85% e il 90%).
Studi senza gruppo di controllo
Weiss e altri hanno preso in considerazione l'effetto di un
programma riabilitativo intensivo a livello ospedaliero in un
campione composto da 297 soggetti. Nei 181 pazienti non è stata
rilevata alcuna progressione relativa (5 gradi o più all'anno) in 33
mesi; mentre nell'intero gruppo si è avuta una progressione relativa
del 5%; considerando tutti gli abbandoni come fallimenti della
terapia, il tasso di progressione è salito al 19,5%. Dato che ci si
attendeva un tasso di progressione del 30% (sulla base della storia
naturale, riferita nella letteratura, dei pazienti con curve simili),
l'esercizio fisico in questo studio è stato giudicato efficace.
Rigo e altri hanno proposto lo stesso tipo di esercizio fisico
descritto da Weiss, ma tale esercizio è stato organizzato come
programma esterno, a cadenza bisettimanale e con sedute della
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Capitolo 5
ISICO Award 2005
Figura 2. Gradi Cobb prima e dopo il trattamento negli studi reperiti.
I dati non sono stati raggruppati perché gli studi reperiti erano
eterogenei per i metodi e la qualità. I risultati di ogni studio sono
riferiti qui come i risultati di un trattamento in una serie di casi
clinici. Il gruppo di controllo nello studio di Den Boer non viene
preso in considerazione perché era composto da pazienti che
indossavano il corsetto e da persone non sottoposte ad alcun
trattamento.
durata di 2 ore. Quarantatre pazienti, di 12 anni di età e con angoli
di Cobb pari a 19,5 - 10,5 gradi, hanno fatto esercizi per 19,5 - 8,5
mesi (minimo 3 mesi) e sono stati valutati retrospettivamente:
l'11,6% ha avuto una progressione, mentre il 44,2% ha avuto un
miglioramento. Il gruppo che ha visto una progressione presentava
tempi di trattamento significativamente più lunghi rispetto agli altri,
ma un angolo iniziale, un'età e un segno di Risser simili. Inoltre, i
dati sono stati messi a confronto con la storia naturale e gli esercizi
fisici sono stati giudicati efficaci.
Ferraro e altri hanno reclutato 34 soggetti scoliotici, con un'età
media pari a 11,6 anni e un angolo di Cobb iniziale medio di 14,9
gradi, che sono stati seguiti per una media di 2 anni (range 0,7 – 4,3
anni). Hanno eseguito un'analisi della regressione lineare multipla
per le alterazioni nell'angolo di Cobb come funzione della
compliance, il fisioterapista e le variabili potenzialmente
confondenti. La partecipazione massima nella terapia con esercizi
fisici (> 30 minuti al giorno), comparata con la partecipazione
minima (< 10 minuti al giorno), ha rallentato o arrestato la
129
Capitolo 5
ISICO Award 2005
progressione della deformità (differenza fra i gruppi pari a 9 gradi
Cobb).
Mooney e altri hanno studiato 12 pazienti (11 – 16 anni;
curvature 20 – 60 gradi Cobb) utilizzando una MedX Rotary Torso
Machine per allenare la forza di rotazione del torso. Dopo un
programma di allenamento della durata di 4 mesi, è stato registrato
un miglioramento (almeno 5 gradi Cobb) nel 41,6% dei pazienti,
mentre solo uno (8,3%) è peggiorato.
Un ulteriore studio condotto da Weiss e altri differisce dagli altri
studi per svariati fattori: l'età dei pazienti (media di 21,6 anni, range
10,9 – 48,8), la dimensione dell'angolo di Cobb (media: 43 gradi) e
la durata (breve) del regime ospedaliero di esercizio fisico adottato
(4 – 6 settimane). Questi autori hanno rilevato un miglioramento di
almeno 5 gradi nel 43,93% dei pazienti, nessuna variazione nel
53,27% e un peggioramento nel 2,8%. L'angolo medio della curva
principale si è ridotto dai 43,06 gradi iniziali fino a 38,96 gradi.
Non c'era alcun gruppo di controllo. Basandosi sui dati disponibili,
non è possibile calcolare la percentuale di progressione nei pazienti
al di sotto dei 16 anni di età.
Discussione
Risultati metodologici
Lo studio controllato randomizzato è il tipo di ricerca dotato
della forza maggiore, sulla cui base si possono trarre conclusioni
valide circa l'efficacia di un intervento terapeutico, perché, se ben
condotto, mantiene il rischio di errore statistico al minimo.
Nondimeno, ci sono molti ambienti clinici per i quali gli studi
controllati randomizzati sono difficoltosi, non praticabili o non
etici. In queste situazioni, uno studio controllato non randomizzato,
uno studio d'osservazione o uno studio non controllato possono
costituire una valida alternativa, sempre che i fattori confondenti e
le fonti di errore statistico vengano attentamente analizzati. La
riabilitazione è uno dei campi della medicina in cui un ricercatore
che cerca di condurre uno studio controllato randomizzato ha
maggiori probabilità di incontrare difficoltà: spesso è difficile
raccogliere un campione di pazienti omogeneo che sia
sufficientemente ampio per dare una certa forza statistica allo
studio; spesso è difficile trovare un intervento placebo adeguato; a
130
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ISICO Award 2005
volte, per ragioni etiche e pratiche, è impossibile includere un
"gruppo di controllo senza alcun intervento"; inoltre, spesso può
essere impossibile distinguere fra l'effetto specifico dell'intervento
(esercizio fisico, fisioterapia o altro) e l'effetto terapeutico
(psicologico) del legame paziente-terapista; allo stesso modo,
l'effetto specifico dell'intervento potrebbe essere modificato
dall'esperienza del terapista e dalla fiducia in quella data tecnica;
infine, è quasi impossibile stabilire una condizione di doppio cieco.
Nondimeno, la valutazione dell'efficacia dell'intervento riabilitativo
attraverso studi di buona qualità non è impossibile; infatti esistono
molti studi pubblicati che cercano di superare le difficoltà associate
al campo della riabilitazione: la Cochrane Library, per esempio,
contiene molte revisioni sistematiche sui vari interventi riabilitativi,
che includono gli studi randomizzati controllati di qualità
accettabile, i quali cercano di superare le sopracitate difficoltà.
Nessuno degli studi reperiti sull'efficacia degli esercizi fisici nei
casi di scoliosi idiopatica dell'adolescenza era randomizzato e gli
studi non controllati e randomizzati reperiti non sono riusciti a
soddisfare nemmeno i criteri metodologici di base per gli studi
d'osservazione. Di conseguenza è impossibile, sulla base dei dati
contenuti in questi studi, trarre conclusioni valide circa l'efficacia
degli esercizi fisici nei casi di scoliosi idiopatica dell'adolescenza.
Risultati clinici
Occorre tenere a mente che questi studi di bassa qualità
rappresentano la fonte degli unici dati che la nostra ampia ricerca
della letteratura è stata in grado di produrre. In questo caso, non
abbiamo potuto fare altro che usarli come base dalla quale trarre un
qualche tipo di conclusione clinica: gli esercizi fisici dovrebbero (o
potrebbero) essere utilizzati per il trattamento della scoliosi
idiopatica dell'adolescenza?
Degli articoli passati in rassegna, solo uno ha dato risultati
negativi. Questo studio era controllato (ma retrospettivamente,
mentre il gruppo trattato era prospettico) e pubblicato su un giornale
indicizzato in lingua inglese: ciò ha contribuito a dare un notevole
risalto a questo articolo, che è stato l'unico a essere citato nella
letteratura indicizzata, ove l'efficacia degli esercizi fisici viene di
solito negata. I pazienti inclusi in questo studio hanno mostrato una
compliance minore rispetto a quelli presi in considerazione in altri
131
Capitolo 5
ISICO Award 2005
studi (Tabella 3), presumibilmente perché gli esercizi fisici sono
stati eseguiti solo a casa. Inoltre, gli esercizi fisici sono stati
proposti solo per 12 mesi e i bambini non sono stati presi i
considerazione fino a quando non avessero raggiunto la fine della
crescita: questi risultati dovrebbero di conseguenza essere
considerati dati a breve termine e non risultati finali, come nella
maggior parte degli altri studi inclusi in questa revisione. Infine,
questo programma di esercizi fisici era il più "meccanico" fra tutti:
infatti, solo dopo lo studio di Stagnara si è avuto un passaggio da
una prospettiva "meccanica" a una prospettiva "neurologica" per
quanto concerne gli esercizi fisici per la scoliosi idiopatica
dell'adolescenza: oggi esiste un consenso generale su questo
approccio.
Tutti gli altri articoli che hanno incluso un gruppo di controllo
erano più recenti e hanno proposto un programma di esercizi fisici
neuromotori più complesso rispetto a Stone; i risultati di questi
studi erano, se paragonati alla storia naturale della patologia (Figure
1 e 2), altrettanto favorevoli rispetto a quelli presentati dagli studi in
cui non era previsto alcun gruppo di controllo.
Dal punto di vista clinico, gli articoli più importanti sono quelli
proposti da den Boer, che ha ottenuto gli stessi risultati nei pazienti
trattati con gli esercizi fisici e con il corsetto, i due che prendono in
considerazione il metodo di Lione (questi studi hanno presentato
dati raccolti in tutta Europa e hanno considerato solo i bambini che
avevano raggiunto la fine della crescita) e quello recentemente
pubblicato da Weiss; i risultati di quest'ultimo studio controllato
prospettico, che sono confrontabili con quelli ottenuti in età adulta,
potrebbero essere considerati quantitativamente sorprendenti, ma si
dovrebbe tenere a mente che fanno riferimento a un programma
intensivo di tipo ospedaliero.
Per quanto riguarda le percentuali di pazienti che sono
peggiorati, che sono rimasti invariati o che hanno mostrato un
miglioramento (Figura 1), i risultati sono a favore degli esercizi
fisici; il grado di curvatura nei gruppi che hanno eseguito gli
esercizi fisici sembra si riduca o rimanga stabile indipendentemente
dalla curvatura iniziale (nei vari studi si è avuta un'oscillazione fra
17 e 43 gradi Cobb), mentre i risultati dati dai vari gruppi di
controllo, i cui gradi iniziali erano inferiori rispetto a quelli
registrati nei gruppi di esercizio fisico, sono stati peggiori (Figura
132
Capitolo 5
ISICO Award 2005
2). In ogni caso, questi risultati dovrebbero essere considerati
preliminari, dato che non sono sostenuti dalla qualità degli studi.
La base teorica dell'esercizio fisico è stata recentemente
descritta: il collasso posturale potrebbe essere ridotto mediante un
allenamento della resistenza dei muscoli estensori nella posizione
corretta, mentre il controllo posturale e i sistemi preposti al
mantenimento dell'equilibrio, che è stato suggerito siano coinvolti
nell'eziologia e/o nella patogenesi della scoliosi idiopatica
dell'adolescenza, potrebbero essere migliorati dagli esercizi fisici.
Ma queste teorie devono essere provate dal punto di vista pratico e
dimostrate in studi di qualità superiore. Potremmo concludere che i
risultati promettenti dati da questi studi forniscono una base per
l'ipotesi dell'efficacia degli esercizi fisici nella scoliosi idiopatica
dell'adolescenza, un'ipotesi che deve comunque essere verificata
mediante studi controllati randomizzati ben progettati e
attentamente condotti, che includano campioni sufficientemente
ampi da garantire una forza adeguata allo studio.
Effetti degli esercizi fisici nella scoliosi idiopatica
dell'adolescenza
La base razionale per l'applicazione degli esercizi fisici nella
scoliosi idiopatica dell'adolescenza comprende altri risultati
secondari oltre all'obiettivo primario considerato in questo articolo,
cioè la prevenzione della progressione: questi effetti comprendono
l'aumento del controllo neuromotorio e della stabilità del rachide, la
riduzione del collasso posturale dal punto di vista biomeccanico e
l'aumento della funzione respiratoria. L'efficacia degli esercizi fisici
per il miglioramento della funzione respiratoria, della forza e
dell'equilibrio posturale nei pazienti affetti da scoliosi idiopatica è
già stata dimostrata. Quindi, oltre ai risultati degli studi presi in
considerazione in questa revisione, gli esercizi fisici potrebbero
essere proposti nel trattamento della scoliosi idiopatica
dell'adolescenza sulla base del fatto che ci si possono aspettare
benefici diversi dalla prevenzione della progressione.
133
Capitolo 5
ISICO Award 2005
Tabella 5. Risultati degli studi reperiti.
Studio
Gruppi
Gradi
Cobb
Inizio
Variazione
Fine
12
Esercizio
Controlli
10°
8,5°
Gradi
Cobb
4°
13
Esercizio
26°
28°
5° (4 mesi)
Corsetto
27°
25°
Esercizio
Controlli
Esercizio
1
Esercizio
2
Controlli
Esercizi
Esercizi
Controlli
Esercizio
21°
5-30°
29,5°
10°
(followup)
5°
Esercizio
Controlli
Esercizio
Controlli
Esercizi
Esercizi
Esercizi
15°
13°
17°
23°
19,5°
43,06°
27°
15a
15b
14
20
21
22
23
24
25
26
5-30°
33,5°
17°
12°
14,9%
5°
27,2°
21°
25,5°
- 9° (buona
compliance
)
18,5°
23,2°
17,2°
38,96°
29°
5°
3°
3°
5°
5°
5°
Migliorato
Invariato
Peggiorato
21%
74%
nessuna
differenza
Nessuna
differenza
5%
53,3%
28,8%
69,5%
46,7%
71,2%
30,5%
80,8%
19,2%
44,2%
41,6%
58%
23%
58%
26%
62,5%
20%
11,6%
43,9%
18%
50%
5%
10%
3,5%
5%
44,2%
53,3%
57%
55,8%
8,3%
42%
77%
37%
64%
34%
75%
44,2%
2,8%
25%
Il rimando n. 15 (Weiss e altri) è stato diviso, secondo lo studio originale, in 2 diversi gruppi di
età (a) e (b); il gruppo (b) comprendeva 2 sottogruppi (1) e (2): questo presentava le curve
Conclusioni
Mediante una ampia revisione della letteratura, siamo stati in
grado di dimostrare che l'efficacia degli esercizi fisici nel
trattamento della scoliosi idiopatica dell'adolescenza per la
riduzione della progressione della curva resta da dimostrare oltre
ogni dubbio. Dall'altro lato, sarebbe sbagliato affermare che gli
esercizi fisici proposti per ottenere questo risultato principale sono
inutili: a oggi non esiste alcuna prova certa. Sono necessarie
ulteriori ricerche in questo campo e alla luce di tutti questi dati
preliminari, gli studi randomizzati prospettici sono da
raccomandare. In ogni caso, gli esercizi fisici hanno mostrato di
poter influenzare positivamente parametri come la funzione
respiratoria, la forza e l'equilibrio posturale nei pazienti affetti da
scoliosi idiopatica dell'adolescenza. Senza dubbio, anche se gli
esercizi fisici non mostrano alcun effetto di stabilizzazione sulle
curve scoliotiche, la loro utilità per ridurre le compromissioni e le
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Capitolo 5
ISICO Award 2005
disabilità specifiche dei pazienti affetti da scoliosi idiopatica
dell'adolescenza non può essere negata.
Aspettando dati più solidi sul risultato principale nella
prevenzione della progressione, dato il tempo necessario in questo
campo allo scopo di completare studi come quelli randomizzati e
date le difficoltà coinvolte, l'opzione che prevede il trattamento
degli adolescenti mediante gli esercizi fisici può essere discussa con
i pazienti e con le loro famiglie, e le decisioni possono essere prese
secondo le loro preferenze: andrebbero discussi in modo
approfondito i dati sull'efficacia proposti qui, i possibili risultati (il
ritardo o il rifiuto di ricorrere a un corsetto e/o il tenere, per quanto
possibile, la scoliosi al di sotto del limite costituito dai 30 gradi, che
si pensa sia pericoloso nell'età adulta, e tutti gli altri effetti positivi
degli esercizi fisici), così come i costi del trattamento con esercizi
fisici.
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