DOMANDA D`ISCRIZIONE CORSI SERALI PER ADULTI Anno

ISTITUTO D’ISTRU ZIONE SUPERIORE “CIUFFELLI - EINAUDI” TODI
Agraria-Agroindustria - Costruzioni, Ambiente e Territorio - Amministrazione, Finanza e Marketing - Produzioni artigianali ed industriali
Viale Montecristo, 3 - 0 6 0 5 9 T O D I (PG). Tel. 075/8959511 - Fax. 075/8959539 [email protected]
DOMANDA D’ISCRIZIONE CORSI SERALI PER ADULTI
Anno Scolastico 2011-2012
Al Dirigente Scolastico
Cognome e nome
CHIEDE
l’iscrizione dell_ stess_ alla classe Corso serale per adulti :
INDIRIZZO: AMMINISTRAZIONE FINANZE E MARKETING (Ragionieri)
INDIRIZZO: COSTRUZIONI, AMBIENTE E TERRITORIO (Geometri)
INDIRIZZO: AGRARIA (Periti Agrari)
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità
cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che
l’alunn_
Cognome e nome
- è nat_
Codice fiscale
a
- è cittadino
il
italiano
altro (indicare quale)
- è residente a __________________ (Prov. ___) in Via/Piazza _____________________________
telefono. _____________________
- è in possesso del seguente titolo di studio, o ammissione alla classe ___________________________________
- lingua straniera studiata ______________________________________
- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
-
si
no
E’ consapevole che il corso richiesto potrà essere attivato solo dopo espressa autorizzazione da parte dell’USR –
Umbria. E dopo pagamento delle tasse scolastiche in vigore.
Dichiara di non avere presentato analoga domanda presso altri Istituti.
Allega, inoltre, Fotocopia Codice Fiscale o Tessera sanitaria
Allega diploma originale di III Media e Pagella ultimo anno scolastico
Data ____________________
_______________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98) da
sottoscrivere al momento della presentazione della domanda
all’impiegato della scuola
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196/2003).
Data ___________________________________
Firma _______________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione,
esclusivamente nell’ambito e per i seguenti fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196 e L. 675/96). Inoltre presta il proprio consenso alla Scuola per il trattamento e la divulgazione,
anche mediante tecnologie informatiche, dei dati personali e delle immagini individuali, di gruppi classe, e di più classi,
per le seguenti finalità:
- Raccolta e gestione dei dati personali per il normale funzionamento della scuola;
- Documentazione, registrazione, e archiviazione dell’attività didattica anche con filmati e foto;
- Partecipazione a manifestazioni, concorsi, visite didattiche e gite d’istruzione con relativa documentazione
video/fotografica;
- Partecipazione a manifestazioni, gare e concorsi, inerenti l’attività della scuola, indetti dal Ministero dell’Istruzione, da
altri Ministeri, da Enti, da Istituzioni Scolastiche e non, con relativa documentazione anche video/fotografica;
- Comunicazione ad Enti Locali, musei, enti organizzatori, ditte di autotrasporto per il rilascio di biglietti, prenotazioni,
documenti di viaggio;
- Comunicazione ad alberghi, pensioni, ostelli presso cui saranno ospitati gli allievi in occasione di viaggi d’istruzione,
alle agenzie di viaggio scelte per l’organizzazione di viaggi.
La scuola utilizzerà tali dati solo ai fini istituzionali connessi alla progettualità del Piano dell’Offerta Formativa.
Ciò rimarrà valido per tutto il periodo di frequenza di mio/a figlio/a nel vostro Istituto, tranne comunicazione diversa
del sottoscritto/a.
Firma …………………………………………………………………………
Il/La sottoscritto/a, inoltre, dichiara di aver preso visione, di condividere, di impegnarsi a rispettare e a far rispettare al
proprio figlio il Regolamento d’Istituto, soprattutto nelle parti finalizzate a definire i diritti e i doveri nel rapporto tra
scuola autonoma, studenti e famiglie, così come nell’allegato Patto Educativo di Corresponsabilità.
Firma …………………………………………………………………………
Norme di Sicurezza:
Tutti gli alunni che frequentano il nostro Istituto sono istruiti sulle procedure da seguire in caso di emergenza. I familiari
che dovessero trovarsi all’interno dell’Istituto in situazione di emergenza si atterranno alle norme di comportamento e di
evacuazione, come descritto nelle direttive esposte e nel sito web della Scuola: www.itastodi.it