Modulo adesione Vacanze e volontariato 2016 Sassari

Trasporto ed emergenza sanitaria – Protezione civile – Servizi sociali
“VACANZE e VOLONTARIATO a SASSARI”:
Modulo di prenotazione e adesione al progetto.
Attenzione:
La prenotazione sarà confermata solo dopo l’invio da parte della Misericordia di Sassari di
apposita comunicazione alla Confraternita di appartenenza del Volontario, invio che sarà
effettuato all’inizio di ogni stagione o al massimo un mese prima della data prevista per il
servizio. E’ compito del Volontario richiedente informare al più presto i propri vertici della
richiesta inoltrata.
Dati della Misericordia di appartenenza
Misericordia di___________________________________________
Tel. ______________________________ Fax
______________________________
E-mail __________________________________
Dati del Volontario
Cognome e Nome
____________________________________________________
Data di Nascita ______________________
Cellulare ______________________ E-mail ________________________
Data di arrivo presunta __________________
Data di partenza presunta__________________
Hai l’abilitazione ai servizi URGENTI 118? ____________
Presso la tua Misericordia svolgi servizi URGENTI 118? ______________
Sei abilitato all’utilizzo del D.A.E.?____________
Da quanti anni presti servizio di Volontariato_____________
In che ruolo___________
Ulteriori specializzazioni:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Io sottoscritto __________________________________ mi impegno a rispettare il
regolamento Generale e lo statuto della Confraternita di Sassari e le disposizioni che mi saranno
impartite dai responsabili della Misericordia di Sassari a svolgere i servizi a me assegnati.
Firma del Confratello
______________________
Firma e timbro del Governatore della Misericordia di appartenenza
______________________
Si allega alla presente domanda:
copia del documento d’identità;
copia del certificato medico di idoneità al servizio;
copia attestati corsi di BLS-D, PTC o trauma o certificati paritari.
SASSARI – VIA SIMON 18 – TEL. 079.292910 – FAX 079.292211 – EMAIL [email protected]
COD. FISCALE: 92062060907 – ISCRIZIONE R.R.V. n.760 – INTERNET: www.misericordia.sassari.it