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La strategia diagnostica: stratificazione di rischio e i percorsi Ivo Casagranda The acute care process in the Emergency Department O. U. WARD Emergency Care Seriously ill and injured patients Triage Admission (main complaint) Unscheduled Urgent Care Differential diagnosis Desire for immediate care (convenience, family duties, lack of faith in the family doctor) Risk Stratification Early therapy Safety net Care Vulnerable population (Immigrants, old people, psychosocial problems) Discharge Rischio: la probabilità che un determinato evento si manifesti in un dato momento o in un determinato intervallo di tempo in termini prognostici (probabilità di morte o avvento avverso grave) Rischio valutazione in termini diagnostici (probabilità di avere la malattia) Sfide per il medico d’urgenza Differenziare la sincope dalla pseudosincope Diagnosi differenziale Definizione eziologica della sincope Stratificazione del rischio Ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work up diagnostico aggressivo Dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo Studi di sistemi di stratificazione del rischio Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Morte Studio prospettico di coorte. End point composito follow up 1 anno Aritmia come causa di sincope Età > 45 aa. Variabili identificate Storia clinica di SCC Storia clinica di aritmie ventricolari ECG anormale Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Basso (no fattori di rischio) .Eventi nel 4-7% Stratificazione del rischio Alto ( due o tre fattori di rischio). Eventi nel 58-80% Conclusioni: In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l’elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso. The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Morte per qualsiasi causa Studio prospettico per coorti. End point follow up 1 anno Età > 65 aa. Storia di malattia cardiovascolare Variabili identificate (ogni variabile 1 punto) Sincope senza prodromi ECG anormale The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Follow up ambulatoriale Basso ( score 0 -1: eventi 0,8 % ) Stratificazione del rischio Intermedio- alto ( score 2-4: eventi 20-57%) Ricovero Conclusioni: Anche questo lavoro dimostra come con la sola anamnesi e l’elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso. Lo svantaggio maggiore riguarda l’elevato numero di pazienti da ricoverare. The EGSYS Score. Heart 2008 Causa cardiaca di sincope Studio prospettico di coorte. End point composito follow up 22-24 mesi Mortalità totale Palpitazioni che precedono la sincope Storia clinica di malattia cardiaca o ECG anormale Variabili identificate Sincope durante lo sforzo Sincope da supino Fattori precipitanti o predisponenti Prodromi autonomici The EGSYS Score. Heart 2008 Mortalità 2-3% Basso ( < 3 ) Stratificazione del rischio Mortalità 17 - 21 % Alto ( score ≥ 3) Predittività per sincope cardiaca. VPN 99 % Conclusioni: L’EGSYS score può aiutare il medico d’urgenza nel processo decisionale, in quanto lo score può essere utilizzato sia come strumento per valutare la probabilità di sincope cardiaca sia per la stratificazione del rischio di morte. Rischio a breve termine Rischio a breve termine Due sono i lavori pubblicati che valutano il rischio a breve termine e che danno delle indicazione sui pazienti con sincope: The San Francisco Syncope Rule e lo studio STePS The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Studio prospettico per coorti. End point Esito sfavorevole a 30 gg. Dispnea Variabili identificate Storia di scompenso cardiaco Ht < 30 % ECG anormale Pressione sistolica < 90 mmHg Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Basso : nessun fattore di rischio Stratificazione del rischio Alto: uno o più fattori di rischio Sensibilità 98 % e specificità 56 % nel predire un esito sfavorevole Conclusioni: Gli studi di validazione esterna non hanno confermato il risultato degli studi originali. Tuttavia va dato atto agli Autori di aver dimostrato come i pazienti con sincope associata a variabili di malattia cardiaca organica e comorbidità siano ad alto rischio di eventi sfavorevoli a breve termine, da cui l’ indicazione al ricovero. The STePS Study JACC 2008 Morte Studio prospettico. End point Esito sfavorevole a 10 gg. Interventi complessi Trauma concomitante Variabili identificate Sesso maschile Assenza di sintomi prima della sincope ECG anormale The STePS Study JACC 2008 Basso : nessun fattore di rischio Stratificazione del rischio Alto: uno o più fattori di rischio Valore predittivo positivo per esito sfavorevole: 11-14% Conclusioni: L’utilità clinica è modesta per il fatto che la ridotta frequenza di eventi determina un valore predittivo positivo piuttosto basso I percorsi Proposta di un nuovo modello per la gestione della sincope Negli anni ‘ 90 cambia il modello di Pronto Soccorso • Medico d’urgenza come figura specialistica Istituzione di: • Triage • Area per le urgenze maggiori e minori • Osservazioni Breve • Unità di terapia semintensiva Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) Circulation 2004 Syncope Observational Unit in the ED Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG) • Telemetria cardiaca fino a 6 ore • Ogni ora:controllo dei segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo • Ecocardiogramma se indicato • Massaggio del seno carotideo • Tilt test • Consulenza elettrofisiologica se indicata Ricovero Follow-up ambulatoriale Sincope di natura indeterminata e Observational Syncope Unit Observational Syncope Unit 51 pazienti Braccio di controllo 52 pazienti Diagnosi eziologica 34 5 Sincope indeterminata 17 47 Ricoverati 22 51 Dimessi 29 1 Conclusioni. La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel gruppo “syncope unit” rispetto al gruppo di controllo. Questo studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente. Valutazione iniziale in P.S. Anamnesi, esame obiettivo, P.A. in clino e ortostatismo, ECG Stratificazione del rischio: OESIL o EGSYS score Diagnosi incerta Diagnosi certa Syncope Unit Ricovero Dimissione Basso rischio Ambulatorio S. U. Sincope indeterminata Alto rischio O. B.I. Sincope certa Conclusioni La stratificazione del rischio rappresenta un momento fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio può essere gestita ambulatorialmente Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI La Syncope Unit funzionale, comprendente la struttura ambulatoriale e l’OBI, può costituire una buona soluzione organizzativa
