Al Comune di Palau Settore Ambiente e Demanio DOMANDA PER
Transcript
Al Comune di Palau Settore Ambiente e Demanio DOMANDA PER
Al Comune di Palau Settore Ambiente e Demanio DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI LEGNA DA ARDERE Il/La sottoscritto/a________________________________nato/a_________________________ il___________ e Residente a Palau in Via_____________________________n.________ Tel___________________________ CF ______________________________________________ Vista la Deliberazione di Giunta Comunale n. 167 del 23.12.2015 avente ad oggetto “Legna gratuita da ardere per uso domestico. Atti di indirizzo” CHIEDE l’assegnazione della concessione di legna da ardere, da prelevarsi presso il deposito comunale sito in località Baragge, per un quantitativo pari a 7 quintali sino ad esaurimento della disponibilità. Palau, lì_______________ Il Richiedente _____________________ ALLEGATI: • Copia della certificazione ISEE in corso di validità; • Dichiarazione sostitutiva relativa alla presenza/assenza di redditi esenti IRPEF; - copia del documento di identità in corso di validità. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000) Io sottoscritto _________________________________nato a____________________________ Il __________________ residente a ___________________________ in ___________________ DICHIARO che sono residente a___________________________; che la mia famiglia è composta di n. ___________ persone così distinti: 1. ________________________________nato a__________________ il _________________ 2. ________________________________nato a__________________il _________________ 3. ________________________________nato a__________________ il _________________ 4. ________________________________nato a__________________ il _________________ 5. ________________________________nato a__________________ il _________________ 6. ________________________________nato a__________________ il _________________ dichiaro, altresì, che il reddito ISEE del mio nucleo familiare in corso di validità è di €.________________________. Io, firmatario della presente autocertificazione, dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiaro inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni o certificazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000). Alla presente dichiarazione sostitutiva di certificazione si allega fotocopia del documento di riconoscimento. La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste ed una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono Palau, li______________ IL DICHIARANTE _________________________________________