L`ecoendoscopia nella diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas

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Editoriali
Recenti Prog Med 2013; 104: 590-596
L’ecoendoscopia nella diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas
Filippo Antonini, Giampiero Macarri
Riassunto. Le lesioni cistiche del pancreas sono sempre più
frequentemente riscontrate nella pratica clinica. Sono generalmente asintomatiche e scoperte in modo occasionale.
La distinzione tra lesioni benigne e neoplastiche è cruciale
per il successivo trattamento ma la diagnosi è spesso difficile. L’ecoendoscopia (EUS), con l’aggiunta dell’agoaspirato
ecoendo-guidato (EUS-FNA), è emersa come una tecnica
ideale nella valutazione di queste lesioni.
Endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cystic lesions.
Summary. Pancreatic cystic lesions are increasingly being
detected in clinical practice. They are commonly asymptomatic and incidentally discovered. Distinction between
neoplastic and benign lesions is crucial for determining
treatment but definite diagnosis is often difficult. Endoscopic ultrasound (EUS), with additional EUS-guided fine
needle aspiration (EUS-FNA), has emerged as an ideal technique in the evaluation of these lesions.
Parole chiave. Agoaspirato, ecoendoscopia, IPMN, lesioni
cistiche del pancreas.
Key words. Endoscopic ultrasound, fine-needle aspiration,
IPMN, pancreatic cystic lesions.
Introduzione
specifici. In passato venivano spesso considerate lesioni benigne, ma negli ultimi anni numerosi studi
hanno portato a definirne meglio le caratteristiche
e a evidenziare in alcune di esse un potenziale maligno. Le LCP infatti rappresentano una grande varietà di entità e possono essere distinte in non neoplastiche e neoplastiche, queste ultime a loro volta
in benigne o maligne (tabella 1)4. Nella pratica clinica, le LCP di più frequente riscontro sono le pseudocisti, anche se la prevalenza delle cisti neoplastiche è in aumento. Infatti le neoplasie cistiche, un
tempo ritenute rare, possono costituire dal 10 al
50% delle LCP a seconda degli studi1-5. Le neoplasie
cistiche comprendono la neoplasia cistica mucinosa
(NCM), la neoplasia mucinosa papillare intradut-
Descritte in letteratura già nell’8001, le lesioni
cistiche del pancreas (LCP) sono state considerate
fino a pochi anni fa rare e poco rilevanti. Oggi rappresentano invece una entità emergente, di sempre
maggior riscontro nella pratica clinica, oggetto di
numerosi studi, classificazioni e linee-guida. L’epidemiologia esatta non è tuttora nota, ma studi radiologici mediante tomografia computerizzata (TC)
e risonanza magnetica (RM) hanno mostrato una
prevalenza di LCP tra il 2,4% e il 13,5%, che aumenta fino al 19,6% in lavori in cui non siano stati
esclusi pazienti con patologia pancreatica nota2.
Uno studio autoptico condotto su 300 pazienti ha rilevato una sorprendente
prevalenza di LCP in circa il
25% dei casi, tenendo preTabella 1. Principali tipi di LCP.
sente però che si trattava soCisti non neoplastiche – Pseudocisti
prattutto di soggetti anziani3. L’aumentato interesse
– Cisti congenite
per queste lesioni è sicura– Mucinose
mente dovuto alla diffusione Neoplasie cistiche
e al miglioramento tecnologico delle metodiche di imaging che spesso ne rilevano
– Sierose
la presenza quali reperti occasionali in corso di esami di
– Degenerazione
routine, essendo le LCP gecistica di tumori
neralmente prive di sintosolidi
matologia o fattori di rischio
– Neoplasia cistica mucinosa (NCM)
– Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
(IPMN)
– Cistoadenoma sieroso (CAS)
– Cistoadenocarcinoma sieroso
– Variante cistica di adenocarcinoma duttale
– Variante cistica di neoplasie endocrine
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Università Politecnica delle Marche, Ospedale “A. Murri”, Fermo.
Pervenuto il 7 settembre 2012.
F. Antonini, G. Macarri: L’ecoendoscopia nella diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas
tale (IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm) e il cistoadenoma sieroso (CAS). Mentre le
prime due lesioni hanno dimostrato un potenziale
maligno, variabile dalla displasia fino al carcinoma
invasivo, il CAS è considerato una entità benigna,
così come le pseudocisti.
Una corretta diagnosi risulta quindi fondamentale per evitare, da un lato, di sottostimare
una lesione maligna, dall’altro di sottoporre pazienti a inutili interventi di chirurgia pancreatica. Anche se ci sono dei criteri clinico-demografici
utili nel differenziare i vari tipi di cisti (tabella 2),
la diagnosi differenziale risulta molto complessa
soprattutto per la sovrapposizione di alcune caratteristiche di imaging, in assenza comunque di
un quadro clinico-laboratoristico specifico. Per
questo sono stati individuati alcuni criteri morfologici per lo studio delle LCP (tabella 3)6. Le tecniche radiologiche maggiormente utilizzate nelle
LCP sono la TC e la RM. Queste metodiche sono in
grado di offrire molte utili informazioni morfologiche con un’accettabile accuratezza nel differenziare lesioni benigne e maligne, ma si sono dimostrate di limitato ausilio nel determinare una diagnosi specifica (inferiore al 50%)7. L’ecoendoscopia
(EUS) è emersa come una tecnica molto utile nella diagnosi delle patologie bilio-pancreatiche e si è
dimostrata superiore alla TC e alla RM nell’individuazione di tumori pancreatici inferiori ai 20
mm di diametro8. L’EUS è considerata una tecnica ideale per lo studio delle LCP per vari motivi.
Innanzitutto la vicinanza del trasduttore ecografico con le lesioni permette di visualizzare meglio
alcuni dettagli morfologici, inoltre consente uno
studio contemporaneo del circostante parenchima
pancreatico permettendo, per esempio, di visualizzare i rapporti tra le cisti e i dotti pancreatici, o
come pure di riscontrare segni suggestivi di pancreatite cronica. Infine, la possibilità di eseguire
agoaspirati (FNA: fine-needle aspiration) sotto
guida EUS ha contribuito ad aumentare l’accuratezza diagnostica della metodica e a renderla utilissima nella gestione delle LCP.
La NCM, l’IPMN e il CAS, insieme alle pseudocisti, rappresentano circa il 90% delle LCP ed è
pertanto di queste quattro entità che ci occuperemo in questa rassegna in cui verranno discusse le
potenzialità diagnostiche dell’EUS, sia morfologica
che con FNA.
Neoplasia cistica mucinosa
Le NCM sono caratterizzate da un epitelio colonnare di tipo ovarico, producente mucina, che non si riscontra in nessun’altra lesione cistica del pancreas e
che è pertanto patognomico di questa entità9,10. Hanno potenzialità maligna, variando da quadri benigni,
definiti come cistoadenomi (o con “displasia di basso
grado”) fino a forme francamente maligne di carcinoma invasivo (riscontrato dal 6 al 36% delle
NCM)9,10. Rappresentano circa il 2% di tutti i tumori pancreatici e circa un terzo delle neoplasie cistiche4. Interessano quasi esclusivamente il sesso femminile (F:M=20:1) e generalmente si riscontrano nell’età adulta (età media alla diagnosi 48 anni). Le forme maligne si riscontrano in
pazienti 15-20 anni più anziani, suggerendo una degeTabella 2. Caratteristiche clinico-demografiche delle LCP.
nerazione tempo-dipendente.
Nella maggior parte dei casi
NCM
IPMN-BD
CAS
Pseudocisti
(95%) sono interessati il corSesso (% femmine)
>95
~50
70
<25
po-coda pancreas e le rare localizzazioni cefaliche sono
Età media (anni)
50
60-70
60
40-50
spesso maligne2,4,10. La sintoAsintomatici (%)
50
25
50
~0
matologia è aspecifica e non
correla
con la gravità di maLocalizzazione (% corpo-coda)
95
40
50
65
lattia dal momento che si
Potenziale maligno (%)
6-36
25
3
0
possono riscontrare forme
maligne in pazienti asintomatici. I sintomi più frequenti sono senso di pesantezza e
ripienezza postprandiale,
Tabella 3. Principali criteri morfologici delle LCP.
nausea, anoressia e la preSetti interni
Assenza di setti (Uniloculare)
senza di una massa palpabile4. In caso di cistoadenocarPresenza di setti (Multiloculare) – macrocistiche: poche cisti (<6) di
cinoma
mucinoso della testa
grandi dimensioni (>2 cm)
si può manifestare ittero per
– microcistiche: molte cisti (>6) di
il coinvolgimento del coledopiccole dimensioni (<2 cm)
co distale2,4,10.
Spessore parete – Spessa (>2 mm)
Agli esami di imaging
appaiono generalmente co– Sottile (<2 mm)
me lesioni solitarie, di granContorni
– Rotondi o ovali
di dimensioni, variabili tra 5
e 35 cm, con diametro medio
– Lobulati
di 7-10 cm4,10. Le NCM non
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sono in comunicazione con il dotto pancreatico principale anche se ci sono evidenze recenti di una possibile microscopica comunicazione con lo stesso1. All’EUS appaiono come grandi cisti multiloculari macrocistiche, con contorni rotondeggianti e parete
spessa che può presentare calcificazioni fino al 30%
dei casi (aspetto “a guscio d’uovo”) (figura 1). Possono presentare anche un aspetto uniloculare entrando in diagnosi differenziale con le pseudocisti7.
Sono suggestivi di degenerazione maligna la presenza di componenti solide, ispessimenti o calcificazioni di parete, ostruzione del dotto pancreatico o
del coledoco (con ittero) e dimensioni >4 cm7,9,10.
Dal momento che le attuali evidenze sembrano suggerire che tutte le NCM andranno incontro nel tempo a degenerazione maligna, tutti i pazienti candidabili all’intervento chirurgico dovrebbero essere sottoposti a resezione9. In caso di
neoplasia non invasiva la resezione completa
comporta un tasso di guarigione del 100% dal
momento che le NCM, a differenza degli IPMN,
non recidivano dopo chirurgia e pertanto non necessitano di follow-up9.
Figura 1. Immagine EUS di neoplasia cistica mucinosa: cisti uniloculare con pareti spesse e contorni tondi.
IPMN
Gli IPMN originano dalla proliferazione di cellule mucosecernenti dei dotti pancreatici che, producendo una eccessiva quantità di muco, inducono
ectasia dei dotti creando delle lesioni cistiche. Può
essere interessato esclusivamente il dotto pancreatico principale (IPMN-MD: IPMN-main duct), solo
i dotti secondari (IPMN-BD: IPMN-branch duct),
oppure entrambi (IPMN-MT: IPMN-mixed type).
Gli IPMN rappresentano circa il 25% delle neoplasie cistiche e l’1% di tutti i tumori pancreatici4. C’è
una leggera prevalenza nel sesso maschile e l’età
media è in genere maggiore rispetto alle altre LCP
(60-70 anni). Interessano prevalentemente la regione cefalica ma si possono riscontrare in qualunque porzione del pancreas1,4. Nel 20-30% dei casi
sono multifocali e nel 5-10% possono interessare
l’intera ghiandola1. I sintomi sono raramente specifici e maggiormente presenti nelle IPMN-MD: dolore addominale, perdita di peso, pancreatite acuta,
ittero e diabete sono i disturbi più frequentemente
riscontrati2,4,5. Gli IPMN-MD, non presentando cisti ma solo dilatazione del dotto pancreatico principale, vanno in diagnosi differenziale soprattutto
con la pancreatite cronica, mentre gli IPMN-BD, e
anche i MT, devono essere distinti dalle altre
LCP2,4. L’aspetto caratteristico degli IPMN-BD è
quello di lesioni cistiche multiloculari, disposte “a
grappolo”7,11. A seconda del numero dei dotti coinvolti, si possono evidenziare una o più cisti, che assumono forme e dimensioni variabili. Sono state descritte cisti “ovali”, “tubulari”, “a clava” o “a dito”,
che possono ritrovarsi anche nella stessa lesione,
generando il cosiddetto aspetto “pleomorfico”11. La
comunicazione con il dotto pancreatico principale è
presente per definizione e va quindi ricercata anche se non sempre risulta visibile (figura 2 e 3).
Figura 2. Immagine EUS di IPMN-BD: multiple cisti (frecce nere) alcune delle quali in comunicazione con il dotto pancreatico principale (freccia bianca) che appare leggermente dilatato.
Figura 3. Immagine EUS di IPMN-MD: dilatazione del dotto pancreatico principale in regione cefalopancreatica (>6 mm) con presenza di nodulo murale (freccia).
F. Antonini, G. Macarri: L’ecoendoscopia nella diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas
Il rischio di malignità degli IPMN-MD è del
61,6%, mentre è del 25,5% per gli IPMN-BD9. Per
cercare di uniformare l’approccio a queste lesioni,
che presentano dunque un differente grado di malignità, l’Associazione Internazionale di Pancreatologia ha recentemente aggiornato le linee-guida
per la gestione delle lesioni mucinose, indicando
dei criteri di “allarme” e “ad alto rischio”9. Pazienti
con dilatazione del dotto pancreatico principale
≥10 mm e/o con lesioni solide associate (“ad alto
rischio”) andrebbero operati. Criteri di “allarme”
sono invece considerati: dimensioni ≥3 cm, noduli
murali, ispessimenti parietali, presenza di linfoadenopatia, oppure un dotto pancreatico principale
con un diametro tra i 5 e i 9 mm con o senza una
brusca variazione nel proprio calibro e conseguente atrofia del parenchima a valle. In questi
pazienti è consigliata l’EUS ± FNA per stratificarne ulteriormente il rischio9. L’EUS consente
inoltre di studiare endoscopicamente la papilla di
Vater che può apparire dilatata con presenza di
muco, assumendo l’aspetto cosiddetto “a bocca di
pesce”, patognomonico di IPMN, presente soprattutto in caso di interessamento del dotto pancreatico principale (figura 4).
Figura 4. Visione endoscopica di papilla di Vater dilatata con presenza di muco (aspetto “a bocca di pesce”).
Cistoadenoma sieroso
I CAS sono neoplasie epiteliali che presentano
un epitelio semplice cuboidale con cellule ricche di
glicogeno producenti un liquido acquoso di aspetto sieroso12. Rappresentano circa il 30% delle neoplasie cistiche del pancreas. Sono prevalenti nel
sesso femminile (65%) e si riscontrano in soggetti
di mezza età (media 60 anni)4. Possono interessare tutte le regioni del pancreas e nel 50% dei casi
sono localizzati in regione cefalica. Le dimensioni
sono variabili da pochi cm fino a 20, con una media di circa 6 cm2,4,5. Come per le NCM non esiste
un quadro clinico specifico e spesso il riscontro è
occasionale a esami radiologici. Sono cisti che possono però crescere di dimensioni e diventare quindi sintomatiche nel tempo, determinando anche ittero in caso di compressione del coledoco per “effetto massa”4.
All’imaging appaiono come lesioni in genere
isolate, caratteristicamente di aspetto multiloculare microcistico. Il tipico quadro EUS è quello di
una lesione con aspetto “ad alveare” o “a spugna”
caratterizzato da numerose (in genere >6) piccole
cisti (2-3 mm di diametro) separate da sottili setti fibrosi (figura 5)11. In meno del 20% dei casi i
setti possono confluire centralmente determinando una cicatrice “stellata” con o senza calcificazione, patognomonica per questo tipo di lesione. La
parte fibrosa appare iperecogena e vascolarizzata
mentre le cisti risultano ipo-anecogene7,11. Sono
descritte varianti morfologiche più rare come la
variante simil-solida, per la presenza di molta fibrosi, e le forme oligocistiche, caratterizzate da pochi spazi cistici4,7,11. La variante uniloculare, senza cioè la presenza di setti visibili, è presente in
Figura 5. Immagine EUS di cistoadenoma sieroso: aspetto “ad alveare” con microcisti e multipli setti fibrosi.
circa il 10% dei casi e pone problemi di diagnosi
differenziale con le NCM e le pseudocisti7. Il CAS
presenta tipicamente una parete sottile (<2 mm),
poco visibile e con contorni lobulati che, insieme
alla frequente localizzazione cefalopancreatica,
aiuta nella distinzione morfologica tra le forme
uniloculari di CAS e NCM11,13. Sono generalmente singole anche se è descritta un’associazione con
la sindrome di Von Hipple-Lindau, dove si evidenziano numerose cisti più piccole virtualmente
identiche al CAS4.
A oggi meno di 30 casi di cistoadenocarcinoma
sieroso sono descritti in letteratura, in genere con
presenza di infiltrazione di organi adiacenti e metastasi, e pertanto il CAS viene considerato una lesione benigna, meritevole generalmente solo di fol-
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low-up di imaging. La resezione chirurgica è riservata ai pazienti sintomatici o nel sospetto di evoluzione maligna4.
Pseudocisti pancreatica
Le pseudocisti pancreatiche sono raccolte fluide situate all’interno o in adiacenza del parenchima pancreatico, provviste di un rivestimento fibroso ma senza parete epiteliale2,4. Sono generalmente conseguenti a pancreatite acuta o cronica o
secondarie a trauma addominale, accidentale o
chirurgico. Da sempre considerate come le lesioni
cistiche di maggior riscontro nella pratica clinica
(75%), sono sempre più spesso rivalutate nel sospetto di una misconosciuta neoplasia cistica2,4. Si
possono riscontrare a ogni età e in entrambi i sessi, anche se in gran parte sono conseguenza di
pancreatite e quindi interessano soprattutto maschi di età adultà con storia di abuso alcolico. A
differenza delle neoplasie cistiche fin’ora descritte,
le pseudocisti pancreatiche sono raramente asintomatiche2,4.
Si presentano spesso come cisti di grandi dimensioni, variabili tra i 3 e i 20 cm. Interessano
ogni porzione del pancreas e solitamente sono extra-pancreatiche2,4. Appaiono come lesioni in genere singole, uniloculari, senza setti o lesioni solide associate (figura 6)8. La parete, costituita da
tessuto infiammatorio, può essere sottile, ma in genere risulta uniforme e ben visibile. I contorni sono rotondi o ovalari e l’ecostruttura interna può
mostrare materiale ipoecogeno, corpuscolato, mobile con i movimenti, imputabile a detriti necrotici8. Generalmente è presente una comunicazione
con i dotti pancreatici che però raramente risulta
apprezzabile11. Soprattutto in assenza di un quadro clinico specifico, è importante lo studio del parenchima pancreatico circostante alla ricerca di segni suggestivi di pancreatite cronica, come calcoli
Figura 6. Immagine EUS di pseudocisti pancreatica: lesione cistica uniloculare a pareti ben definite e circostante parenchima di
aspetto disomogeneo (freccia).
intraduttali o calcificazioni. Sono infatti caratteristiche fondamentali nella diagnosi differenziale
con le neoplasie cistiche: una storia di pancreatite
o trauma addominale, abitudini alcoliche, segni di
pancreatite cronica e variazioni dimensionali nel
giro di pochi giorni. In mancanza di tali criteri, è
difficile la diagnosi differenziale con le altre LCP4.
Nel 60% dei casi si assiste a una risoluzione
spontanea. Nei rimanenti casi, in pazienti sintomatici, va preso in considerazione il drenaggio della pseudocisti che potrà essere chirurgico, endoscopico o percutaneo a seconda delle varie situazioni1.
Ruolo dell’EUS-FNA
nelle lesioni cistiche del pancreas
L’EUS, oltre a fornire dettagliate informazioni
morfologiche, ha il vantaggio di poter eseguire
FNA, permettendo di aumentare l’accuratezza diagnostica della metodica mediante l’analisi del fluido intracistico, della parete cistica o di eventuali
lesioni solide associate (figura 7)2. Nel corso degli
anni si sono condotti numerosi studi volti a identificare nel fluido intracistico elementi in grado di
distinguere i vari tipi di LCP. Sono risultati utili
l’analisi chimico-fisica, il dosaggio delle amilasi e
dei marcatori tumorali (tabella 4)11,14.
Già l’aspetto macroscopico del liquido aspirato
può a volte essere suggestivo evidenziando un materiale viscoso e mucoide nelle neoplasie mucinose
e un liquido chiaro e limpido nei CAS; nelle pseudocisti, dove è presente materiale necrotico-emorragico, il liquido generalmente ha un aspetto torbido, di colore brunastro. L’analisi della viscosità
del liquido intracistico ha mostrato valori elevati
(cioè superiori a quelli del siero) nell’89% delle neoplasie mucinose e bassi in tutte le pseudocisti e nei
CAS. I bassi valori riscontrati in alcune neoplasie
mucinose sono dovuti a una scarsa produzione di
mucina14.
Figura 7. Immagine EUS di FNA di lesione cistica delle testa del
pancreas. Si nota la punta dell’ago (iperecogena) all’interno della cisti per l’analisi del fluido intracistico.
F. Antonini, G. Macarri: L’ecoendoscopia nella diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas
Tabella 4. Caratteristiche EUS e del liquido intracistico.
NCM
IPMN-BD
CAS
Pseudocisti
Ad arancia
A grappolo
A spugna o ad alveare
Variabile
Multiloculare
macrocistico/
uniloculare
Multiloculare
macrocistico/
uniloculare
Multiloculare
microcistico
(uniloculare 10%)
Uniloculare
Parete
Spessa
Spessa
Sottile
Sottile/spessa
Contorni
Tonda
Lobulati
Lobulati
Tonda o ovalare
Dimensioni
>5 cm
<3 cm
>3 cm
>3 cm
Multifocalità
No
Sì
No
Rara
Comunicazione con il DPP
No
Sì
No
Comune
Normale/deviato
Normale/dilatato
Normale/deviato
Normale/tortuoso/dilatato
(con calcoli)
Di parete
(a “guscio d’uovo” 30%)
No
Centrale
(cicatrice “stellata” 20%)
No
Regolare
A volte irregolare
Regolare
Irregolare
Aspetto liquido
Viscoso, mucoide
Viscoso, mucoide
Acquoso, limpido
Brunastro
Amilasi (intracistico)
Variabile/<250U/L
>>250 U/L
<250 U/L
>>250 U/L
>192 ng/mL
>192 ng/mL
<5 ng/mL
<192 ng/mL
Mucina
Mucina
Glicogeno
Istiociti/Macrofagi
Aspetto
Morfologia
Aspetto del DPP*
Calcificazioni
Parenchima pancreatico
CEA (intracistico)
Citologia
DPP: dotto pancreatico principale
Le amilasi, come prevedibile, risultano molto
elevate nelle pseudocisti e negli IPMN, mentre sono basse nei CAS. I valori riportati in letteratura
sono molto variabili ma, assumendo un cut-off indicativo di 250 U/L, possiamo dire che si riscontrano quantità superiori (in genere dell’ordine delle migliaia) nel 90% delle pseudocisti e nel 75% degli IPMN, mentre i CAS hanno quasi sempre valori inferiori11,14. Le NCM hanno mostrato valori di
amilasi molto variabili, sia sopra che sotto i 250
U/L, probabilmente per la presenza di microscopiche comunicazioni con il dotto pancreatico; sono comunque generalmente inferiori rispetto a quelli riscontrati negli IPMN e nelle pseudocisti.
Tra i marcatori tumorali il CEA è quello che si
è dimostrato essere il più accurato nel differenziare tra neoplasia mucinosa e non mucinosa. Valori
superiori al cut-off di 192 ng/mL, stabilito in un lavoro di Brugge et al. nel 2004, hanno mostrato una
specificità e una sensibilità rispettivamente
dell’84% e del 75% per lesioni mucinose15. Un CEA
<5ng/mL è invece suggestivo per CAS con una sensibilità del 50-100% e una specificità del 77-95%2.
Le pseudocisti hanno valori <192 ng/mL nell’8695% dei casi, e nel 25% risulta <5 ng/mL11.
Lo studio citologico del fluido intracistico è largamente utilizzato, riportando una sensibilità di
circa il 50% nel differenziare tra neoplasia mucinosa e non mucinosa. Nelle pseudocisti si riscontrano
usualmente istiociti, macrofagi e neutrofili. Nelle
neoplasie cistiche il riscontro di cellule specifiche,
come le cellule cuboidali ricche di glicogeno del
CAS, o le cellule mucinose cilindriche, sono patognomoniche ma purtroppo molto raramente evidenziabili11. Il riscontro di cellule maligne ha invece mostrato una elevata specificità anche se gravata da una scarsa sensibilità16. I risultati in letteratura sono molto variabili, legati in gran parte alla
scarsa cellularità che si ottiene dal campione prelevato e anche alle competenze specifiche del citologo. Infatti la parete epiteliale della cisti può non
avere una distribuzione uniforme contribuendo così alla difficoltà nel reperire cellule17. Per cercare
di ovviare a questi problemi è stato prodotto un ago
che consente l’esecuzione di un “brushing” all’interno della cisti. La tecnica, sebbene abbia dato dei
primi risultati incoraggianti, anche se gravata da
alcune complicanze, è attualmente poco utilizzata18. Recentemente è stata riportata una tecnica
per l’esecuzione di una biopsia mirata della parete
cistica eseguendo dei passaggi con ago sulla parete
della cisti “collassata” dopo averla completamente
svuotata del proprio contenuto liquido19.
In fase ancora di studio è l’analisi molecolare
del fluido intracistico (mutazioni del gene K-RAS,
analisi di perdite alleliche multiple) che sembra
aprire prospettive future promettenti soprattutto
nell’individuare cisti maligne16,17.
Tramite l’EUS è possibile eseguire FNA anche
di lesioni solide eventualmente associate alle LCP,
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per escluderne la potenzialità maligna. Questo è
importante soprattutto nelle lesioni mucinose in
cui non è sempre facile differenziare noduli murali da aggregati di mucina17.
L’EUS-FNA delle LCP è una metodica relativamente sicura gravata da complicanze in circa il 23% dei casi11. La più frequente è la pancreatite, solitamente di grado lieve. Il sanguinamento intracistico è in genere autolimitantesi e può manifestarsi con dolore. L’infezione è rara, grazie anche all’utilizzo profilattico di chinolonici per via endovenosa, attualmente raccomandato nell’esecuzione di
FNA di lesioni cistiche20. Per ridurre ulteriormente le complicanze dell’EUS-FNA, si dovrebbe cercare di svuotare interamente la cisti punta, ridurre il numero di passaggi con l’ago (preferibilmente
un singolo passaggio), ed evitare il passaggio in
lunghe porzioni di parenchima pancreatico sano17.
Conclusioni
Le LCP costituiscono una entità emergente in
medicina. Il loro riscontro è spesso occasionale e avviene solitamente in individui asintomatici e in assenza di fattori di rischio specifici. Rappresentano
un gruppo eterogeneo, comprendendo sia forme benigne che francamente maligne. La diagnosi differenziale non è sempre agevole mancando un quadro
clinico-laboratoristico specifico. L’EUS sembra avere un ruolo cruciale nella diagnosi, potendosi tra
l’altro avvalere dell’esame del liquido intracistico ottenuto mediante EUS-FNA. Nonostante ciò, nemmeno l’EUS si è dimostrata da sola sufficientemente accurata nella diagnosi specifica delle LCP. La
migliore gestione rimane pertanto di natura multidisciplinare, considerando, oltre all’aspetto morfologico della lesione e all’eventuale analisi del liquido intracistico, tutte le caratteristiche epidemiologico-demografiche a nostra conoscenza. Ulteriori
sviluppi dell’EUS potrebbero aumentare l’accuratezza della metodica nella diagnosi di tali lesioni.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Filippo Antonini
Ospedale Augusto Murri
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Via Murri
63900 Fermo
E-mail: [email protected]