MODULO LUMINARIE ISTANZA.rtf

SPAZIO RISERVATO UFFICIO PROTOCOLLO
Marca da
bollo
€ 16,00
AL SINDACO DEL COMUNE DI CANTU’
Tramite l’Ufficio Protocollo
SEDE
OGGETTO:DOMANDA PER ESPOSIZIONI DI ADDOBBI NATALIZI E/O LUMINARIE.
DATI PERSONA FISICA
Il sottoscritto (1)____________________________________________________________________________________
Codice fiscale(2)
In qualità di legale rappresentante di
impresa individuale
Nato a ___________________________________________________il___/____/_________
Domiciliato nel comune di____________________________________________________________________________
In via____________________________________________________________________________________________
N° tel_________________________prefisso___________e-mail_____________________________________________
impresa societaria
ente o associazione
Altro ___________________________
DATI SOCIETA’/STUDIO
In nome e per conto della ditta (3)_____________________________________________________
Avente sede in via _________________________________________________________n°______
c.a.p.____________città________________________________________________
Codice fiscale/p.I.V.A.
Nato a ___________________________________________________il___/____/_________
Domiciliato nel comune di______________________________________________________
In via______________________________________________________________________
N° tel_________________________prefisso___________e-mail_______________________
Legenda
(1)indicare esclusivamente il nome della persona fisica (che è il legale rappresentante)
(2)indicare il codice fiscale della persona fisica
(3)indicare esclusivamente l’esatta denominazione o ragione sociale
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CHIEDE
L’autorizzazione ad esporre per il periodo dal_______________al_____________
N° _____________installazioni temporanee entroelencate per addobbi natalizi
luminarie
Si obbliga ad assegnare i lavori ad impresa regolarmente iscritta alla Camera di Commercio ed
abilitata ad eseguire i lavori di cui al D.M. 22 gennaio 2008 n.37.
Dichiara inoltre che
- il materiale utilizzato e l’impianto realizzato saranno conformi alla norma italiana CEI EN
60598-2-20 e successiva variante CEI EN 60598-2-20/A1 ed che l’impianto verrà realizzato
in conformità a quanto prescritto dalla legge 1 marzo 1968, n. 186;
- il materiale utilizzato sarà idoneo all’installazione in esterno e marchiato CE IMQ, che il
quadro elettrico sarà del tipo chiuso con chiave e che l’accesso allo stesso potrà avvenire
solo da parte di personale titolato e competente, come peraltro ogni eventuale intervento
manutentivo che si rendesse necessario nel corso del funzionamento dell’impianto.
Si obbliga inoltre, pena la revoca immediata della presente autorizzazione e la non attivazione
dell’impianto stesso, a consegnare ad ultimazione dei lavori apposita dichiarazione della ditta
installatrice di conformità dell’impianto alla normativa vigente ed esplicita assunzione di
responsabilità dello stesso.
Dichiara inoltre di essere pienamente a conoscenza che l’onere a carico dell’Azienda Padova
Servizi è limitato alla sola fornitura di energia elettrica e, conseguentemente, che ogni
responsabilità inerente la corretta esecuzione dell’impianto a partire dai morsetti di consegna
del contatore ENEL, come pure in merito all’idoneità dei punti di ancoraggio, alle modalità e
stabilità degli stessi ed alla sicurezza globale dell’impianto, rimarranno a totale carico proprio e
dell’installatore fino alla rimozione dello stesso.
Si impegna inoltre a:
- consegnare una copia delle chiavi del quadro elettrico al personale tecnico dell’APS,
contestualmente alla presentazione della dichiarazione di conformità dell’impiantista;
- verificare il buono stato di conservazione e di funzionamento degli impianti e delle loro
strutture di sostegno fino alla completa rimozione dello stesso, e ad effettuare tutti gli
interventi necessari al loro mantenimento mediante personale tecnico titolato e competente;
- adempiere nei tempi richiesti a tutte le prescrizioni che saranno impartite dalle competenti
autorità sia in sede di rilascio della presente autorizzazione sia successivamente per
intervenute e motivate esigenze e comunque fino alla rimozione dell’impianto stesso ed alla
perfetta rimessa in pristino dei luoghi, senza che questo possa comportare alcun onere
aggiuntivo per l’amministrazione;
- procedere all’immediata rimozione dell’impianto, in caso di decadenza o di revoca
dell’autorizzazione conseguenti sia all’insussistenza delle condizioni di conformità alla
normativa vigente e di sicurezza prescritte in sede di rilascio, sia per intervenute e motivate
esigenze successive;
- alla rimozione ed alla rimessa in pristino dei luoghi entro e non oltre 20 giorni naturali
consecutivi dal termine della suddetta autorizzazione, rispondendo di ogni eventuale danno.
DATI DITTA INSTALLATRICE IMPIANTO
DITTA: ___________________________________________________________________
Avente sede in via _________________________________________________________n°______
c.a.p.____________città____________________________________________ N° tel____________________________
Giusta licenza /autorizzazione rilasciata da (4)______________________________________
Codice fiscale/p.I.V.A.
2
DESCRIZIONE DELLE INSTALLAZIONI DI ADDOBBI NATALIZI E/O LUMINARIE.
Tipologia dell’impianto(5)_______________________________________________________________________
Localizzazione dell’impianto ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
SI
Decoro luminoso
NO
SI
Decoro bifacciale
NO
SI
Suolo pubblico
NO
SI
Suolo privato aperto al pubblico
NO
SI
Suolo privato
NO
Tipologia dell’impianto di alimentazione:
S.E.L.V.
d’obbligo per impianti accessibili a persone e posti ad altezza inferiore a ml.3., e a distanza
inferiore a ml.1.5 da balconi, terrazze, davanzali ecc., dotato di timer.
220V. con differenziale (salvavita)
Per impianti localizzati oltre ml.3 di altezza e non accessibili a persone.
Il differenziale dovrà essere testato con idonee apparecchiature e dotato di
timer.
Localizzazione del contatore ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Potenza richiesta ____________________________________________________________________
Modalità di installazione e strutture di sostegno _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
Colori______________________________________________________________________________
Soggetto elemento decorativo (6)_________________________________________________________
3
Dimensioni struttura(7) _________________________________________________________________
altezza da terra nel punto più basso_______________ distanza da edifici e/o balconi ________________
altro _______________________________________________________________________________
(5)indicare semplicemente : albero, luminarie,tappetto, etc
(6) indicare semplicementeil soggetto raffigurato: stella, albero; slitta etc
(7)indicare le misure di massimo ingombro della struttura dell’impianto
CANTU, il ___/____/_______
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DEL COMMITTENTE
__________________________________________
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DELL’INSTALLATORE
__________________________________________
ALL EGATI
Estremi stato societario o associativo.
Copia iscrizione CCIA della ditta installatrice .
Copia della licenza di pubblica sicurezza rilasciata dalla questura alle ditte installatrici come previsto dall’art.
n°57 del T.U sulle leggi di P.S
Fotocopia del Codice fiscale o della partita I.V.A.
Nulla osta da parte dei proprietari ( enti o società) dei fabbricati e/o manufatti interessati alle installazioni
Breve relazione tecnica
Disegno schematico della decorazione oggetto della richiesta
Planimetria in scala adeguata con individuati i punti di installazione
Consegna al Comune di Cantù al termine dei lavori di installazione della dichiarazione di conformità ai
sensi della legge n° 186 del 1.03.1968 secondo gli artt. n° 1e 2 e successive modifiche ed integrazioni.
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SPAZIO RISERVATO UFFICIO
favorevole
contrario
sospensivo
Parere Ufficio Tecnico Comune di Cantù
Parere Comando Polizia Locale
Oggetto: Autodichiarazione del committente relativa all’ottenimento del nulla osta da
parte dei proprietari (enti, società o privati) dei fabbricati e/o dei manufatti
interessati alle installazioni.
Con la presente il sottoscritto ………………………………….…………….. in qualità di legale
rappresentante della ditta ……………………..……………………………………………………...
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi della normativa vigente in tema di autocertificazioni, di
aver ottenuto il nulla osta di tutti i proprietari di fabbricati e/o manufatti su cui verranno
effettuate le installazioni delle luminarie natalizie.
Il sottoscritto solleva pertanto l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità derivante
dall’eventuale danneggiamento di fabbricati e/o manufatti causato dall’installazione di luminarie
effettuato con dolo, colpa, negligenza o imperizia.
Il firmatario dichiara altresì di essere informato che la sottoscrizione del presente modulo senza
aver ottenuto il prescritto nulla osta di tutti i proprietari dei fabbricati e/o manufatti interessati alle
installazioni comporta la responsabilità per dichiarazione mendace ai sensi dell’art. 483 del
codice penale.
In fede
Firma del committente
………………...……………………….
Estremi del documento di identità:
…………………………………………
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SI INFORMA CHE AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
E’ EFFETTUATO DAL COMUNE DI CANTU’, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI
DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L’ESPLETAMENTO
DELL’ISTRUTTORIA. I DATI POTRANNO ESSERE OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI
LIMITI PREVISTI DALL’ART. 19, COMMI 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI
DIRITTI PREVISTI DALL’ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003.
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