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Luogo e data__________________
Assicurando _________________________
Rapporto di visita medica
CONVENZIONE N°
SCHEDA CONTRATTUALE N°
Assicurato
Data di nascita
Indirizzo
Comune
Prov.
Prov.
il
Telefono
Email
Eseguito dal Dott._______________________________________________________________________
residente a___________________via_______________________tel._____________________________
Parte I: dichiarazioni dell’Assicurando raccolte dal medico
1. Stato di famiglia
Viventi
Stato di salute
-Padre
-Madre
-Fratelli e Sorelle
………
………
………
……………….
………………..
………………..
Deceduti
……
…....
……
età del decesso
………………
……………….
……………….
2. Nella sua parentela sono state riscontrate malattie tra quelle indicate?
PADRE
MADRE
Causa decesso
…………………..
…………………..
…………………..
NO
FRATELLI
SI
SORELLE
diabete
nervose e mentali
cardiocircolatorie
tumori maligni
malattie renali o genetiche
Precisazioni
..........................................................................................................................................................................
3. Ha praticato negli ultimi 5 anni esami e/o accertamenti diagnostici o è in previsione di farli ? NO
SI
Motivo, quando ed esito
elettrocardiogramma
radiografie
elettroencefalogramma
esami del sangue
analisi delle urine
altri
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
4. È mai stato ricoverato o ha in previsione un ricovero in case di cura, ospedali, ecc., per malattie e/o
interventi diversi da appendicectomia, adeno-tonsillectomia, ernia inguinale?
NO
SI
Per quali cause?...............................................................................................................................................
Dove ?...............................................................................................................................................................
Per quanto tempo ?.........................................................Quando?..................................................................
5. E’ stato sottoposto a chemioterapia e/o radioterapia,?
NO
SI
In quale anno, tipologia e durata, precisazioni
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Luogo e data__________________
Assicurando _________________________
6. Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali?
NO
SI
Quali e quando
della vista
dell’udito
degli arti
altri
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
7. Ha subito traumi o lesioni accidentali?
NO
SI
Quali e quando
del cranio
degli organi di senso
degli arti
di altre localizzazioni
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
8. Fa uso abituale o ha fatto uso di:
a) alcolici
b) tabacco
NO
NO
SI
SI
Quanto e da quando
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
9. Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti (droghe)?
NO
SI
Quali ................................................................................................................................................................
Quando l’ultima volta?.......................................................Per quanto tempo?.................................................
15. Fa uso o ha fatto uso abituale di farmaci?
NO
SI
Motivo, periodo (dal/al), dosi e tipologia
..........................................................................................................................................................................
10. Beneficia, ha fatto richiesta o a intenzione di fare richiesta di pensione di invalidità o riconoscimento stato
invalidante?
NO
SI
per infortuni sul lavoro
per malattie professionali
altre
Anno e Precisazioni
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
11. È stato riformato alla visita per il servizio militare?
NO
SI
Motivo
..........................................................................................................................................................................
12. Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell’apparato respiratorio?
Anno e precisazioni
asma
bronchite
enfisema
NO
SI
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Luogo e data__________________
pleurite
tubercolosi
tumori
altre malattie o disturbi
Assicurando _________________________
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
- dell’apparato cardiocircolatorio?
NO
SI
Anno e precisazioni
infarto
angina
ipertensione
valvulopatie
arteropatie
varici degli arti inferiori
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
- dell’apparato digerente?
NO
SI
Anno e precisazioni
gastroduodenite
ulcera gastroduodenale
colite ulcerosa
epatite virale
cirrosi epatica
calcolosi biliare
tumori
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
- dell’apparato uro-genitale?
NO
SI
Anno e precisazioni
nefrite
calcolosi
tumori
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
- dell’apparato osteo-articolare?
NO
SI
Anno e precisazioni
artriti
artrosi
tumori
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
- del sistema nervoso o della psiche?
NO
SI
Luogo e data__________________
Assicurando
- dell’apparato endocrino-metabolico?
NO
SI
Anno e precisazioni
diabete
dislipidemie
alterazioni della tiroide
alterazioni surrenali
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
- del sangue?
NO
SI
Anno e precisazioni
anemia
leucemia
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
sieropositività per HIV ?
NO
SI
Anno e precisazioni
……………………………………………………………………………………
connettiviti sistemiche e vasculiti gravi su base immunologica, malattie genetiche ?
NO
SI
Anno e precisazioni
……………………………………………………………………………………
13. Per Assicurandi di sesso femminile:
a) ha alterazioni del ciclo e/o disturbi genitali?
b) ha malattie della mammella?
c) è incinta?
NO
NO
NO
SI
SI
SI
Quali
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Mese di gravidanza
..........................................................................................................................................................................
14. Chi è il Suo medico curante abituale e/o di famiglia?
generalità ........................................................................................................................................................
indirizzo .............................................................................................................................................................
16. Il suo peso è diminuito nell’ultimo anno?
NO
SI
Di quanto? ..........................................................................................................................................................
Luogo e data__________________
Assicurando
Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario
sono veritiere ed esatte e che non ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso.
Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte
della Compagnia. Prosciolgo dal segreto professionale tutti i medici, nonché gli ospedali e gli istituti in genere
che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che mi riguardino ed autorizzo la Società stesso
all’acquisizione di copia di eventuali cartelle cliniche di degenza e di copia di accertamenti medici effettuati.
L'Assicurato dichiara di aver preso visione del suo contenuto e dichiara altresì che le indicazioni ivi riportate sono
veritiere e incontestabili.
LETTO ED APPROVATO SPECIFICATAMENTE QUANTO SOPRA.
Luogo e data
Firma dell’Assicurando
Firma e timbro del Medico
.................................
..........................................
………………………………
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
L’Assicurando dichiara di aver ricevuto e letto l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevole che
in mancanza di consenso potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua
successiva prosecuzione. Dichiara di acconsentire altresì al trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed
esecuzione delle obbligazioni della polizza di cui alla lettera A, dichiara di __________ al trattamento dei dati
personali di cui alla lettera B e di ____ all’acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla
lettera C.
Data _____________
Firma dell’Assicurando______________________
Parte II: esame obiettivo
1.Aspetto fisico – costituzione ………………………………………………………………………………………..
altezza: cm .......... peso: Kg ......... osservazioni ..................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. rapporto altezza/peso è normale?
SI
NO
se no, perché? ......................................................................................................................................................
3.Pressione arteriosa
max.......................................... min .................................... frequenza cardiaca...........................................
Se, nel corso di una prima misurazione, la pressione sistolica supera i 150mmHg o la diastolica i 90mmHg,
si prega di effettuare una seconda misurazione.
Risultato ..............................................................................................................................................................
4.Cute e mucose visibili
Se
no,
perché
?
…………………………...............................................
...
E’ normale ?
SI
NO
5. (per le donne) ghiandole mammarie
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Luogo e data__________________
6. Masse muscolari
Assicurando
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
7. Sistema linfonodale superficiale
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Stato della tiroide
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Apparato osteo-articolare
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Conclusione diagnostica ......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
10. Apparato respiratorio
prime vie aeree
voce
ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione del torace
È normale?
È normale?
È normale?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
11. Apparato cardiovascolare
ispezione, palpazione, percussione
ascoltazione
arterie (in particolare polsi periferici)
vene (varici, emorroidi, ecc.)
È
È
È
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normale?
normale?
normale?
normale?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Se no, perché? ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Luogo e data__________________
Assicurando
12. Bocca e apparato digerente
bocca
milza
fegato
È normale?
È normale?
È normale?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Se no, perché? ................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
13. Apparato uro-genitale
È normale?
SI
NO
Se no, perché? ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Conclusione diagnostica ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
14. Sistema nervoso e organi di senso
condizioni psichiche
motilità
sensibilità e riflessi
udito
vista
olfatto
È
È
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normale?
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normale?
normale?
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SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Se no, perché? ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Conclusione diagnostica ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Parte III: Conclusioni
Dichiaro di aver preso visione degli esami medici richiesti come riportati nell’allegato 4.
Diagnosi ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Giudizio prognostico
Buono
Mediocre
Sfavorevole
EVENTUALI OSSERVAZIONI ED INFORMAZIONI COMPLEMENTARI
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il sottoscritto attesta di aver raccolto l’anamnesi ed eseguito l’esame obiettivo con diligenza e precisione, si impegna a mantenere con chiunque il
segreto sui risultati della visita e sul giudizio dato, rimette questo rapporto in busta chiusa sopra firmata all’Agente perché la trasmetta alla Direzione
Generale della Compagnia.
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO _________________________________________________
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Contraente/Intermediario
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Richiedente
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Prov.
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Nazionalità
Indirizzo
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Comune
Prov.
_______________________________________________________________________________________________________________
Assicurato
Codice fiscale
Nato a
Prov.
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Nazionalità
_______________________________________________________________________________________________________________
Beneficiari in caso di decesso:
_______________________________________________________________________________________________________________
Beneficiario in caso di
l’Assicurato
__________________________________________________________________________________________________________________
Decorrenza: ore 24.00 del
Scadenza: ore 24.00 del
Durata: anni
5
_________________________________________________________________________________________________________________
Frazionamento del premio:
__________________________________________________________________________________________________________________
Capitale Assicurato Euro
Indennizzo mensile Euro
__________________________________________________________________________________________________________________
Tipologia di copertura:
__________________________________________________________________________________________________________________
Dichiarazioni relative allo stato di salute (ai sensi dell'art. 2 delle Condizioni di Assicurazione) che formano parte integrante della Polizza e
che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società:
__________________________________________________________________________________________________________________
Il Richiedente versa il premio di perfezionamento lordo di Euro
per eventuali detrazioni fiscali in dichiarazione dei redditi, nei termini e modalità previsti dalla legge.
di cui Euro
Il premio è così composto:
Decesso
Euro
Invalidità Totale e Permanente
Euro
di cui imposte Euro
Inabilità Totale Temporanea - Perdita d’Impiego - Ricovero Ospedaliero
Euro
di cui imposte Euro
Costi inclusi nel Premio trattenuto dalla Società:
a titolo di spese di acquisizione e gestione del Contratto Euro
di cui importo retrocesso all’Intermediario Euro
Il Richiedente prende atto che ai fini della determinazione della misura del premio indicato nella presente Scheda Contrattuale, tenuto
conto della durata poliennale della polizza, è stata riconosciuta una riduzione pari al 3% del premio medesimo; ai sensi dell'art. 1899
cod. civ., l'esercizio del diritto di recesso non è consentito per i primi 5 anni di durata del contratto in conformità a quanto indicato
nell'art. 7 delle Condizioni di Assicurazione.
Il pagamento del premio di perfezionamento può essere effettuato esclusivamente tramite Sepa Credit Transfer dal conto corrente del
Richiedente aperto presso la Banca Contraente.
Il Richiedente autorizza espressamente la Banca Contraente ad addebitare sul suo conto corrente il premio di perfezionamento indicato nel
presente modulo prendendo atto che la trattenuta della somma corrispondente varrà come pagamento del premio a favore della Società.
INFORMATIVA CONTRATTUALE E PRECONTRATTUALE
Il Richiedente dichiara di aderire alla Convenzione e, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in
ogni sua parte il Fascicolo Informativo
redatto secondo le prescrizioni IVASS - contenente la Nota Informativa,
le Condizioni di Assicurazione, il Glossario. Dichiara altresì di aver ricevuto il documento riepilogativo dei principali obblighi di
comportamento degli intermediari e della dichiarazione contenente le informazioni generali sull’intermediario, redatti in conformità alla
regolamentazione e legislazione di riferimento e la Scheda Tecnica. Inoltre, dichiara di essere stato informato circa la valutazione di
adeguatezza del prodotto.
Data emissione contratto
Pagina 1/3
Il Richiedente
______________________________________
Mod.
CONVENZIONE N°
CLAUSOLE DA APPROVARE ESPRESSAMENTE
Ai sensi degli art. 1341 e 1342 del C.C. il Richiedente dichiara di approvare specificamente le seguenti Condizioni di Assicurazione: art. 2
(Condizioni di assicurabilità), art.3 (Modalità di adesione), art.4 (Decorrenza e termine delle garanzie ), art.7 (Sconto di premio), art.9
(Recesso della Compagnia), art.16 (Foro competente), art.17 (Rinvio alle norme di legge), art.19 (Arbitrato), art. 21 (Prestazione in caso
di Decesso), art. 26 (Prestazione in caso di Invalidità totale permanente), art.29 (Prestazione in caso di Inabilità temporanea totale),
art.35 (Prestazione in caso di Ricovero ospedaliero), art.41 (Prestazione in caso di Perdita d’ impiego), artt. 24, 27, 31, 37, 43
(Carenze), artt. 32, 38, 44 (Franchigie), artt. 33, 39, 45 (Denunce successive), art.46 (Esclusioni), art.47 (Denuncia del sinistro).
Il Richiedente
________________________________________________
DICHIARAZIONE DI ADESIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 1919 del C.C. l’Assicurando dichiara di acconsentire esplicitamente alla conclusione, per suo conto, dell’assicurazione sulla sua
vita e di aderire, in qualità di Assicurato, alla Polizza Convenzione su indicata.
L’Assicurando dichiara di aver ricevuto e letto l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevole che in mancanza di consenso
potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua successiva prosecuzione. Dichiara di acconsentire altresì al
trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della polizza di cui alla lettera A, dichiara di
acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all’acquisizione dei dati personali tramite la procedura
informatica di cui alla lettera C.
L’Assicurato
_______________________________________________
Il Richiedente (se diverso dall’Assicurato) dichiara di aver ricevuto e letto l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevoli che in
mancanza di consenso potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua successiva prosecuzione. Il
Richiedente dichiara di acconsentire altresì al trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della polizza
di cui alla lettera A, dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all’acquisizione dei dati
personali tramite la procedura informatica di cui ala lettera C.
Il Richiedente (se diverso dall’Assicurato)
CNP Assurances SA – Rappresentanza Generale per l’Italia
Il Direttore
Pagina 2/3
Mod.
CONVENZIONE N°
DICHIARAZIONI
EVENTUALI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA
PRESTAZIONE ASSICURATIVA (Artt. 1892 - 1893 Cod. Civ.); PERTANTO, PRIMA DI FIRMARE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI,
VERIFICARE CON ATTENZIONE CHE QUANTO DICHIARATO SIA CORRETTO.
DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE
Ai fini della validità della presente copertura, l’Assicurando dichiara:
di essere in buono stato di salute, ossia, di non essere o (essere stato) affetto dalle seguenti malattie gravi che necessitano
di trattamento medico regolare e continuato:
neoplasie maligne, malattie dell’apparato cardiovascolare, malattie del sangue, malattie dell’apparato gastrointestinale,
malattie dell’apparato respiratorio, malattie dell’apparato muscoloscheletrico, malattie neurologiche, malattie dell’apparato
genitourinario, malattie del sistema endocrino, sieropositività per HIV, connettiviti sistemiche e vasculiti gravi su base
immunologia, malattie genetiche.
di non avere postumi invalidanti che riducano l’integrità fisica o psichica (infermità o invalidità).
SI EVIDENZIA CHE, ANCHE NEI CASI NON ESPRESSAMENTE PREVISTI DALLA SOCIETA’, L’ASSICURANDO POTRÀ RICHIEDERE DI
ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA PER CERTIFICARE L’EFFETTIVO STATO DI SALUTE. IL COSTO DI TALE VISITA POTRA’
VARIARE IN CONSIDERAZIONE DELLA STRUTTURA SANITARIA PRESCELTA DALL’ASSICURATO E SARÀ INTERAMENTE A SUO
CARICO.
Prosciolgo dal segreto professionale tutti i medici, nonché gli ospedali e gli istituti in genere che siano in possesso di notizie di
carattere sanitario che mi riguardino ed autorizzo la Società all’acquisizione di copia di eventuali cartelle cliniche di degenza e di
copia di accertamenti medici effettuati.
L’Assicurato
_______________________________________________
Pagina 3/3
Mod.

PROTEZIONE REDDITO CNP

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