Modulo di iscrizione a INVFactor 2016 - IRPPS

Si prega di compilare integralmente il modulo di iscrizione a INVFactor 2016 e inoltrarlo
all’indirizzo di posta elettronica [email protected] o al numero di fax 06.49383724 (all’att.ne del Dr.
Antonio Tintori) entro e non oltre il 13 maggio 2016. Insieme al presente modulo è necessario
inviare una foto dell’invenzione proposta (se ancora non realizzata del disegno o progetto) e tutti
documenti che si ritengano utili ai fini della fase di preselezione da parte della giuria (power point,
PDF, foto, video, loghi, disegni).
DATI DELLO STUDENTE PROPONENTE (inserire almeno un referente)
Nome/Cognome
Data di nascita
Recapito telefonico (indicare almeno un numero di cellulare)
E-Mail
DATI DELL’INVENZIONE
Anno scolastico di realizzazione dell’invenzione
Titolo dell’invenzione
Descrizione sintetica dell’invenzione (MAX 2 righe)
Descrizione dettagliata dell’invenzione (MAX 10 righe)
Stato di realizzazione dell’invenzione (terminata, in fase di completamento, solo progetto)
DATI DELL’ISTITUTO SCOLASTICO E DELL’INSEGNANTE DI RIFERIMENTO
Tipologia dell’istituto (indicare se liceo scientifico, istituto tecnico, istituto professionale ecc.)
Denominazione
Indirizzo (città, via, numero civico, CAP)
Recapiti telefonici (indicare almeno un numero di cellulare)
E-Mail
DATI DELL’INSEGNANTE DI RIFERIMENTO
Nome/Cognome
Materia di insegnamento
Recapito telefonico (indicare almeno un numero di cellulare)
E-Mail
Inoltrare il modulo compilato in tutte le sue parti all’indirizzo di posta elettronica [email protected]
o al numero di fax 06.49383724 (all.ne del Dr. Antonio Tintori) entro il 13 maggio 2016.
Grazie per la tua candidatura!!!