titolo dello studio - Il sole 24 Ore

TITOLO DELLO STUDIO:
TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON MALATTIA DI PARKINSON: PROTOCOLLI
RIABILITATIVI A CONFRONTO
1.0 Tipologia del progetto: STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO CONTROLLATO CON FOLLOW UP DI
6 MESI
2.1 ISTITUZIONE PROPONENTE IL PROGETTO:
Cattedra Medicina Fisica e Riabilitativa e Unità Operativa Complessa di Riabilitazione Ortopedica,
Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi – Azienda Ospedaliera di Padova.
2.2 ISTITUZIONE COLLABORANTI AL PROGETTO:
Fondazione Ospedale San Camillo - I.R.C.C.S. , Via Alberoni, 70 - 30126 VENEZIA-LIDO
2.3 Coordinatore scientifico:
Prof. Stefano Masiero
Professore straordinario in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Padova;
Direttore Unità Operativa Complessa di Riabilitazione Ortopedica, Azienda Ospedaliera di Padova
e-mail: [email protected] tel. 049 8211270
Fax 0498211271
2.4 Strutture partecipanti e organizzazione dello studio:
-
Cattedra e Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa, Dipartimento di
Neuroscienze , Università-Azienda Ospedaliera di Padova
-
Fondazione Ospedale San Camillo - I.R.C.C.S.
-
Strutture Termali delle Terme Euganee Abano-Montegrotto (con standard strutturali e
organizzativi adeguati per le attività di Riabilitazione certificati dalla Regione)
-
Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
-
Associazione Italiana Disordini del Movimento e Malattia di Parkinson
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PREMESSA
La malattia di Parkinson è un malattia degenerativa che interessa le cellule neuronali contenuti
nella sostanza nera che producono e secernono dopamina. Il paziente affetto presenta una varietà
di sintomi motori, posturali e cognitivi. Tipicamente è presente difficoltà nella deambulazione con
marcia caratterizzata da lunghezza del passo ridotta (passi piccoli), appoggio sulle punte,
pendolarismo degli AASS ridotto o assente e da episodi di freezing (Freezing of gait FOG),
soprattutto nei cambi di direzione e nel passaggio attraverso spazi stretti. In particolare il freezing
determina spesso perdita dell’equilibrio durante la marcia con conseguenti cadute che aumentano
il rischio di fratture ossee o traumi cranici. Nella Malattia di Parkinson (PD) avanzata si verificano
frequentemente delle anomalie posturali, solitamente associate ad un coinvolgimento assiale più
generale, caratterizzato da disturbi dell'equilibrio e del cammino (Tiple D. et al. 2009) con
importate impatto negativo sulla qualità della vita.
Le deformità possono essere classificate secondo il piano coinvolto in maniera predominante:
1) deformità sul piano sagittale (anterocollo, retro collo, camptocormia)
2) deformità sul piano coronale (Pisa Syndrome, scoliosi).
L’anterocollo si riferisce ad una sproporzionata flessione in avanti della testa e del collo che è più
pronunciata rispetto alla flessione di tronco e arti. Si ritiene relativamente raro nella PD (Quinn N
1989; Rivest J 1990; Jorens PG, 1989) e normalmente è stato suggerito come un indizio utile per la
diagnosi di atrofia multisistemica (MSA).
Il retrocollo è la testa in estensione associata a rigidità assiale che è presente più frequentemente
nei pazienti con Paralisi sopranucleare progressiva, PSP), e nei parkinsonismi indotti da
neurolettici (Papapetropoulos S, 2008).
La camptocormia è la postura tipica del paziente affetto da M. di Parkinson ed è caratterizzata da
un tronco flesso sul bacino (sindrome del dorso curvo) (Lenoir T 2010) con conseguente
spostamento in avanti del centro di massa (COM). La camptocormia progredisce col tempo, con la
fatica durante il giorno e durante la deambulazione, mentre migliora in posizione seduta, supina, o
volontariamente quando il paziente si appoggia contro un muro (Abe K et al. 2010).
La deviazione del rachide in laterale o “Pisa syndrome” è una flessione laterale del tronco sul
bacino (Di Matteo A. 2010), che in genere è mobile (si risolve, ad esempio, stando distesi)
Le alterazioni posturali sopra descritte possono a loro volta contribuire allo sviluppo di sintomi
come disturbi dell'equilibrio con aumento del rischio di cadute e importanti conseguenze sul
cammino, ma anche disturbi come dolore e disagio che incidono negativamente sulla qualità di
vita del paziente.
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Titolo
TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON
MALATTIA DI PARKINSON: PROTOCOLLI RIABILITATIVI A
CONFRONTO
Obiettivo
Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare tre
protocolli terapeutici nei pazienti affetti da malattia di
Parkinson
Endpoint primario
1) Miglioramento della funzionalità articolare e dello
schema deambulatorio
2) Riduzione della spesa energetica nel corso della
deambulazione fisiologica
3) Valutazione dell’aumento della tolleranza allo sforzo
massimale
4) Valutazione dell’impatto sulla qualità di vita
Endpoint secondario
1) Analisi di costi dei programmi terapeutici
Disegno
Studio clinico randomizzato controllato con 6 mesi follow
up
Valutazioni
Le valutazioni saranno effettuate:
-
al basale
-
alla fine del trattamento riabilitativo
-
a 3 mesi dalla fine del trattamento riabilitativo
-
a 6 mesi dalla fine del trattamento riabilitativo
Centro promotore
Cattedra e Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e
Riabilitativa, Dipartimento di Neuroscienze, Università –
Azienda Ospedaliera di Padova
Dimensione del campione
90 soggetti.
Statistica
Per il calcolo della numerosità campionaria si adotterà
come clinicamente significativa una differenza pari a 2
punti nella scala VAS. Fissando α=0.05, β=0.20, σ=3, la
numerosità campionaria risulta essere di 37 soggetti per
gruppo. Per le variabili a distribuzione normale (testate
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utilizzando il metodo di Kolmogorov-Smirnov), verrà
utilizzato il T di Student per campioni indipendenti, mentre
per le variabili qualitative ordinali verrà utilizzato il Mann
Whitney U test e per le variabili qualitative sconnesse il
Chi quadro di Pearson. L’analisi di follow up verrà
condotta utilizzando l’Analisi della Varianza per misure
ripetute e l’analisi di Friedman rispettivamente per le
variabili di tipo normale o qualitative ordinali. Eventuali
correlazioni lineari verranno verificate utilizzando il
modello di regressione lineare di Pearson, nel caso in cui
sia la variabile dipendente che l’indipendente siano a
distribuzione normale e la regressione per ranghi di
Spearman, nel caso in cui almeno una dei variabili sia
qualitativa ordinale. Il livello prefissato di significatività
sarà p>0.05
Criteri d’inclusione
1. Diagnosi di malattia di Parkinson , secondo i criteri del
Brain Bank di Londra
2. Hoehn e Yahr stadio II-III
3. Deformità posturali (Camptocormia e/o Pisa syndrome)
4. Assenza di deterioramento cognitivo (MMSE> 24/30)
5. Efficace controllo farmacologico (senza variazioni negli
ultimi 3 mesi
6. Consenso informato a partecipare allo studio
Criteri d’esclusione
1. Presenza di Deep Brain Stimulation
2. Presenza di Incontinenza urinaria (per termalismo)
3. Presenza di grave patologia cardiaca e/o malattie
polmonari (per termalismo)
4. Presenza di regime terapeutico in fase di definizione
7. Funzionalità articolare e motoria per seguire un
programma di trattamento proposto
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Disegno dello studio
Si prevede il reclutamento di 90 soggetti nell’arco di 2
mesi. Nel corso del reclutamento verrà creata una lista di
randomizzazione a blocchi permutati al fine di formare 3
gruppi quantitativamente bilanciati:
GRUPPO A (gruppo ambulatoriale termale: n= 30):
eseguirà trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo
estensivo) presso la struttura termale comprendente:
- chinesiterapia e rieducazione funzionale propriocettiva
eseguito in palestra ( in gruppo di 6 -8 soggetti) secondo il
trattamento riabilitativo standard (durata 60 minuti/die),
per 3 volte alla settimana per 20 sedute (Esercizi di
coordinazione motoria; training della deambulazione con
tentativi di modificazione della perdita del controllo
automatico del movimento (freezing), mediante strategie
che privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli
sensoriali esterni (cues visivi e uditivi); esercizi
propriocettivi e di mantenimento dell’equilibrio statico e
dinamico in monopodalica; rinforzo della muscolatura del
tronco; esercizi posturali, presa di coscienza,
rilassamento/allungamento muscolare, svincolo dei
cingoli; rieducazione ai passaggi posturali e ai trasferimenti
con strategie di prevenzione delle cadute)
GRUPPO B (gruppo ambulatoriale termale con
idrochinesiterapia in piscina termale): seguirà il eseguirà
trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo estensivo)
presso una struttura termale comprendente:
- idrochinesiterapia in piscina termale (durata 45-60
minuti) per 3 volte alla settimana per 20 sedute ( in
gruppo di 6-8 soggetti): esercizi analitici e globali
prorpiocettivi, rieducazione alla deambulazione, ecc.
GRUPPO C (gruppo programma riabilitativo tradizionale):
eseguirà trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo
estensivo) presso una struttura accreditata (identificata
nella UOC di Riabilitazione Ortopedica dell’Azienda
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Ospedaliera di Padova
comprendente:
- chinesiterapia e rieducazione funzionale propriocettiva
(in palestra in gruppo di 6-8 soggetti) secondo il
trattamento riabilitativo standard (60 minuti/die), per 3
volte alla settimana per 20 sedute (esercizi di
coordinazione motoria; training della deambulazione con
tentativi di modificazione della perdita del controllo
automatico del movimento (freezing), mediante strategie
che privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli
sensoriali esterni (cues visivi e uditivi); esercizi
propriocettivi e di mantenimento dell’equilibrio statico e
dinamico in monopodalica; rinforzo della muscolatura del
tronco; esercizi posturali, presa di coscienza,
rilassamento/allungamento muscolare, svincolo dei
cingoli; rieducazione ai passaggi posturali e ai trasferimenti
con strategie di prevenzione delle cadute)
Sede di svolgimento dei
trattamenti riabilitativi
Valutazioni cliniche e strumentali
1. Strutture Termali idonee al trattamento riabilitativo
2. Struttura Accreditata Regionale per il trattamento
riabilitativo
1. Analisi Strumentale del Cammino con gait analysis:
Cinematica, Dinamica (Cinetica), Elettromiografia,
Distribuzione della Pressione Plantare in Statica e in
Dinamica
2. Berg Balance Scale per valutare possibili miglioramenti
nella stabilità posturale.
3. Timed Up and Go Test Time Walking Test 10 meters per
valutare la funzionalità deambulatoria.
4. Fall Efficacy Scale (FES-I) per il monitoraggio di una
possibile riduzione delle cadute. The Short FES-I: a
shortened version of the falls efficacy scaleinternational to assess fear of falling.
5. FOG-Q per il monitoraggio degli episodi di freezing
6. Scala del dolore (VAS o NRS).
7. Qualità della vita (PDQ-39 o PDQ-8).
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8. SF-36 (misura della qualità di vita correlata alla salute)
9. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)
10. Analisi dei costi di trattamento secondo I tre
protocolli
Trattamento di confronto:
I pazienti del gruppo B verranno sottoposti a sedute con le
medesime caratteristiche di durata, numero, frequenza, e
tempistica
Durata:
20 mesi
Risultati attesi
1. Miglioramento del pattern motorio e funzionale in tutti
i gruppi
2. Impatto sociale e psicologici favorevole nei pazienti in
trattamento in ambiente termale in termini di
miglioramento della qualità di vita e psicologici
3. Costi sovrapponibili tra i 3 gruppi
Ricadute attese
Più ampia possibilità di trattamenti efficaci per pazienti
affetti da patologia cronica evolutiva
Nuove prospettive di sviluppo dell’ambiente termale
nel settore della riabilitazione estensiva del paziente
neurologico
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BUDGET
Premessa
Parte dei costi possono essere ridotti /annullati se i Centri riabilitativi termali partecipanti alo
studio si renderanno disponibili al trattamento riabilitativo con proprie risorse.
Allo stesso tempo la Regione Veneto potrebbe non imputare i costi del trattamento
ambulatoriale e della valutazione con gait analysis a carico del progetto
Costi di trattamento per terapia
riabilitativa
Costi del trattamento riabilitativo nel Centro Termale
(include: costi di utilizzo della palestra o della piscina
termale + costi del personale fisioterapico) (Euro 1215.000)
Costi Personale medico: visita medica di ammissione al
trattamento riabilitativo come da tariffario Regionale
(Euro 500,00)
Costi del trattamento riabilitativo
nel Centro
Accreditato (UOC di Riabilitazione Ortopedica)
(include: costi di utilizzo della palestra + costi del
personale fisioterapico) come da tariffario Regionale
(Euro 8-9.000)
Costi dello staff per organizzazione
(randomizzazione, ecc) e raccolta
dati dalla valutazione del progetto
(include la valutazione dei soggetti
partecipanti allo studio secondo il
protocollo)
Nucleo di valutazione (contratti di ricerca) (si ipotizza
un ricercatore a tempo pieno con costo lordo annuo di
Euro 48.376,96
Costi di valutazione strumentale
(gait analysis che viene eseguita
presso l’UOC di Riabilitazione
Ortopedica)
si ipotizza una valutazione pre trattamento, posttrattamento e a 3 mesi per un campione di 10 soggetti
per gruppo (totale 30 soggetti): il costo totale circa 130
Euro a paziente per valutazione come da tariffario
Regionale dell’Az. Ospedaliera (Euro 18.000,00 incluso
il costo ingegnere addetto al laboratorio)
(si ipotizza un ricercatore che segue entrambi i
progetti della Regione Veneto per tutta durata del
progetto)
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Costi amministrativi del progetto
5% del totale del progetto per Azienda Ospedaliera (da
concordare con Az. Ospedaliera)
Materiale di consumo
elettrodi, ...
Euro 400
Acquisto strumenti di trattamento
e valutazione
3 Cyclette (esercizio aerobico)
Tapis roulant
Totale 12.000 Euro
Viaggi/spostamenti
Euro 3000, 00
Costi di pubblicazione
Euro 3000,00
Costi data base ed elaborazione
statistica
Euro 1500,00
Spese generali
Euro 5000,00/7000,00
Costi di coordinazione del progetto
Euro 7000,00
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MODALITA' E TEMPI DI ESECUZIONE
Mesi 1-3. Fase preparatoria e definizione dei setting
Stesura definitiva del protocollo e richiesta parere al Comitato etico; selezione e preparazione delle scale di
valutazione e degli altri moduli da utilizzare; acquisizione e taratura di tutte le attrezzature necessarie.
Definizione dei setting partecipanti allo studio
Training formativo degli operatori.
Mesi 3-6. Reclutamento pazienti
Selezione dei pazienti e valutazioni iniziali
Mesi 6-9. Trattamento pazienti
Trattamento dei pazienti secondo i criteri definiti dal protocollo del progetto
Mesi 9-15 follow up dei soggetti e completamento delle valutazioni clinico-strumentali
Mesi 15-16 Analisi dei dati
Analisi dati clinici, confronto costi e valutazioni statistiche
Mesi 17-18. Disseminazione dei dati
Diffusione dei risultati ottenuti sia in ambito scientifico che nel territorio, tramite presentazione del
progetto e dei sui risultati nel corso di eventi nazionali ed internazionali e con la pubblicazione di articoli.
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Diagramma di Gantt del progetto
Mesi
1
2
3
4
5
6
7
Attività
Stesura
protocollo
richiesta Comitati etici
e
Preparazione modulistica e
riunioni di avvio
Definizione dei setting
Training formativo operatori
coinvolti nel trattamento e
valutazione
Reclutamento dei pazienti
Trattamento riabilitativo e
follo up
Analisi dei dati
Disseminazione dei risultati
11
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
DESCRIZIONE DELLE PROCEDURE DI ARRUOLAMENTO
I pazienti ritenuti eleggibili verranno assegnati ai due gruppi secondo l’ordine d’entrata nello
studio con randomizzazione semplice fino a costituire i tre gruppi di uguale numerosità.
I pazienti saranno reclutati presso l’ambulatorio di Disturbi del Movimento e Parkinson
dell’Azienda Ospedaliera di Padova in collaborazione con l’Associazione Italiana Disordini del
Movimento e Malattia di Parkinson del Veneto
Sarà predisposta:
- Richiesta al Comitato Etico presso l’Azienda Ospedaliera di Padova
- Sarà predisposto Modulo di consenso informato per il paziente
- Sarà predisposta la lettera informativa per il medico curante
Il paziente verrà informato circa il razionale dello studio, la metodologia di conduzione, i possibili
vantaggi e svantaggi inerenti la partecipazione alla ricerca e la possibilità di ritirarsi in qualsiasi
momento senza conseguenze.
Se il paziente accetterà di partecipare alla ricerca, firmerà il modulo di consenso informato e verrà
invitato a presentarsi ad una data prefissata per la valutazione iniziale cui seguirà il trattamento.
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