Questionario Infortuni Individuale

Personal Line
Questionario Lloyd’s Infortuni e Malattia
Accident and Illness Lloyd’s Proposal Form
PARTE PRIMA - DA COMPILARSI SEMPRE
La preghiamo prima di compilare il questionario di leggere la dichiarazione riportata nell’ultima pagina e poi di rispondere alle
seguenti domande in modo completo e di fornire dettagli se richiesti. Il presente questionario per essere valido deve essere
restituito datato e firmato.
Before any question is answered read carefully the declaration on the last page of this Proposal and after answer all questions fully and give
additional information when requested. For this Proposal to be valid it must be returned dated and signed.
1. Nome ed indirizzo completi del Contraente ( se è una persona diversa dall’Assicurato)
Full name and full address of the Policyholder (if other than the person to be insured): ………………………………………………………….
2. Partita IVA o Codice Fiscale/Fiscal Code or VAT numbe:: ………………………………………………………………………………………..
3. Relazione con la Persona da assicurare:
Relationship to the Person to be insured: ………………………………………………………………………………………………………….....
4. Specificare il periodo di copertura richiesto/Please state insurance period requested: da/from ……………….. a/to……………………
LE SEGUENTI DOMANDE RIGUARDANO L’ASSICURANDO IN GENERALE
THE FOLLOWING QUESTIONS RELATE IN GENERAL TO THE PERSON TO BE INSURED
5. Nome ed indirizzo complete:
Full name and full address: ………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Data di nascita/Date of birth:……………………………………. Codice Fiscale/Tax code .......................................................................
7. Sesso/Sex:
□ Maschile /Male □ Femminile / Female
8. Peso in Kg / Weight in Kg: ..................................
Altezza in cm / Height in cm: .....................................
9. Occupazione (specificare se piu di una):/Occupation (if more than one, state all): . .................................................................................
10. Fumatore?/Smoker?
□ Si/Yes – Cosa e quanto al giorno/Please state what and how many per day…………………………………….
□ No/No - Se ha smesso indicare da quando/If you have given up please state when ………………………….
Consuma alcolici?/Do you drink alcohol?
□ Si/Yes Cosa e quanto al giorno/Please state what and how much per day
□No/No
……………………………………
11. Indicare il numero approssimativo di viaggi per il prossimo anno come passeggero su voli di linea:
Please state approximate number of flights as a passenger on scheduled flight for the next year, and …………………………………..
Indicare la percorrenza media annua in km su veicoli a motore;
Please state average mileage per annum on motor vehicles:
………………………………….
Questionario Infortuni / Malattia – Parte 1
Page 1 of 3
Personal Line
Le seguenti domande servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed il costo della Vostra copertura
possono variare a seconda della inclusione o meno in polizza delle attività qui di seguito elencate. Alcune di queste
attività possono comunque e sempre rimanere escluse dalla copertura. Per maggiori informazioni Vi preghiamo di
leggere attentamente il testo di polizza o di chiedere al Vs. intermediario. The following questions will allow us to fully
evaluate the extent of your coverage. Please note that terms and cost may vary following the inclusion or not of the activities
indicated below. Please also note that some activities are always excluded from coverage. For more information please refer to
the policy wording or ask directly your broker.
12. Viaggi aerei in qualità diversa da quella di passeggero?/ Flights other than as a passenger?
13. Viaggi aerei non con voli di linea?/ Flights other than using scheduled flights?
14. Viaggi all’estero per lavoro o piacere?/ Travel abroad for business or leisure?
15. Sport invernali?/ Winter Sports?
□ Si/Yes □ No/No
16. Immersioni subacquee con respiratore?/ Scuba Diving?
17. Alpinismo con uso di funi e guide?/ Mountainering with use of ropes and guides?
18. Speleologia?/Potholing?
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ No/No
□ No/No
□ No/No
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ No/No
□ No/No
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ No/No
□ No/No
□ No/No
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ No/No
□ No/No
□ Si/Yes
□ Si/Yes
□ No/No
□ No/No
□ Si/Yes □ No/No
19. Volo a vela o paracadutismo?/Hang-gliding or parachuting?
20. Caccia a cavallo, attività equestre?/ Hunting on horseback, horse riding?
21. Partecipazione a qualsiasi tipo di gara, corsa o competizione?
Participation to any kind of runnig, race or competition?
22. Guidate moto?/ Do you drive motor cycles or a scooter?
23. Qualsiasi altro sport, occupazione, passatempo che possa costituire aggravamento di rischio?
Any other sports, occupation or pastime which is likely to increase the risk of an accident?
24. Soffrite di difetto alla vista o all’udito?/ Do you suffer from defective hearing or vision?
25. Sofferto di qualsiasi patologia negli ultimi 5 anni che abbia richiesto visite o trattamenti medici
o avete al momento altri sintomi che potrebbero necessitare visite in futuro?
Any condition in the past 5 years needing medical advice or treatment, or any symptoms or tendency
that might necessitate this in the future?
SE AVETE RISPOSTO AFFERMATIVAMENTE A QUALCUNA DELLE SUDDETTE DOMANDE VI PREGHIAMO DI FORNIRE DETTAGLI
PARTICOLAREGGIATI;
IF YOU HAVE TICKED YES TO ANY ANSWER FROM 12 TO 25 PLEASE GIVE FULL DETAILS;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. Quali infortuni Vi hanno impedito di attendere alle Vostre normali occupazioni per periodi superiori ai 7 giorni negli
ultimi 5 anni? What accidents have prevented you from attending to your business or occupation for periods of more than 7
days during the past 5 years?
......................................................................................................................................................................................................................
27. Siete attualmente assicurato per infortuni? In caso positivo specificate con chi e per quali massimali.
Are you insured against accident? If yes, please state with whom and for what sum insured.
.......................................................................................................................................................................................................................
28. Vi è mai stata rifiutata, annullata, non rinnovata oppure accettata a condizioni speciali una assicurazione infortuni? In
caso positivo fornire dettagli / Have u ever been declined coverage, given coverage at special terms or had your accident
policy not renewed or had it cancelled? If yes, please give details.
.......................................................................................................................................................................................................................
Questionario Infortuni / Malattia – Parte 1
Page 2 of 3
Personal Line
Dichiarazione
Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto è stato tenuto nascosto.
Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura.
(Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l'accettazione o la diversa valutazione della
proposta da parte dell'Assicuratore). Sono altresì consapevole che l'Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base
delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura né
l'Assicuratore ad accettarla. To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in
my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material
fact may entitle Underwriters to void the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the
information provided in connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to
complete, or Underwriters to accept, this Insurance.
Firma, con data, della Persona da assicurare
Signature and Date of the Assured
………………………….
data ………………………………...
Firma, con data, del Contraente (se richiesta) ………………………….
Signature and Date of the Policy Holder (if required)
data …………………………………
SPAZIO RISERVATO ALLE INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI:
ADDITIONAL INFORMATION:
Questionario Infortuni / Malattia – Parte 1
Page 3 of 3